Till sidinnehåll
Kunskapsbank för cancervården Till cancercentrum.se

Primär behandling

Rekommendation

  • Indolent MCL – aktiv exspektans.
  • Stadium I–IIA – utredning med PET-DT, strålbehandling 30 Gy eller multimodal behandling.
  • Systemisk behandling: Överväg i första hand deltagande i klinisk prövning.
  • Patienter ≤ 70 år: Induktion enligt NLG-MCL2-protokollet eller R-CHOP/R-DHAX (++) konsoliderande högdosbehandling + underhållsbehandling med rituximab under 3 år (+++).
  • Patienter > 70 år: Om icke möjlighet till klinisk prövning: R-bendamustin (+++) + rituximabunderhåll(+)  alternativt VR-CAP + rituximabunderhåll i 2 år (+++).
11.1

Indolent MCL

Patienter utan symtom, i synnerhet med enbart leukemisk presentation, kan tillhöra gruppen med indolent MCL. De ska dock genomgå sedvanlig utredning enligt ovan. Dessa patienter kan hanteras som patienter med andra indolenta lymfom, och man kan avstå från behandling till dess att symtom uppstår. De ska följas med klinisk bedömning, Hb, LPK, diff., trombocyter och LD med regelbundna intervall.

11.2

Lokaliserad sjukdom (stadium I–IIA)

Rekommenderad remissionssyftande behandling: stadium IA och begränsat stadium IIA, med icke-bulkig sjukdom (< 5 cm): 

  • 30 Gy/15 fraktioner (++).

Alternativ, t.ex. för patienter där PET-DT inte gjorts, eller med lång väntetid för strålbehandling:

  • R-bendamustin x 2–3 efterföljt av strålbehandling enligt ovan (++).

Majoriteten av alla patienter med MCL har spridd sjukdom vid diagnos. En liten grupp (10–15 %) har lokaliserad sjukdom. MCL är en mycket strålkänslig typ av lymfom, varför strålbehandling kan användas som kurativ singelbehandling för lokaliserad sjukdom med god effekt. Eftersom detta är sällsynt är dock evidensen för behandlingen låg. Två mindre retrospektiva studier (26 patienter i vardera studien) har visat att tillägg av strålbehandling förbättrade överlevnaden 1617. I en svensk-dansk populationsbaserad studie av MCL identifierades 43 patienter med stadium I–II som fick kurativt syftande strålbehandling. Treårsöverlevnaden för denna grupp var 93 % 2.

PET-DT rekommenderas inför lokal behandling. Gastro- och koloskopi kan också övervägas 1825. 

11.3

Systemisk behandling – yngre patienter

Utanför studier rekommenderas att patienter med biologisk ålder ≤ 70 år som bedöms kunna tolerera autolog stamcellstransplantation, ska behandlas med rituximab och antracyklinbaserad behandling i kombination med cytarabin och konsoliderande högdosbehandling 2627 (++++). 

11.3.1

Högriskpatienter

MIPI högriskpatienter med TP53-mutation eller blastoid variant av mantelcellslymfom har dålig prognos även efter intensiv cytostatikabehandling och högdosbehandling 30. Hos yngre högriskpatienter kan allogen stamcellstransplantation övervägas i tidigt skede 31.

11.3.2

Underhållsbehandling

Underhållsbehandling med rituximab var 8:e vecka under 3 år, har visats vara associerat med förlängd överlevnad, varför detta rekommenderas som standardförfarande efter högdos cytostatikabehandling (+++) 29. Behandlingen påbörjas då patienten har acceptabel benmärgsfunktion efter autolog SCT.

11.3.3

Rekommenderade alternativa behandlingsregimer

  1. Nordiska MCL-2-protokollet. Sex cykler med omväxlande R-Maxi-CHOP/R-cytarabin ges var 3:e vecka med avslutande BEAM och autolog SCT 28 (++++).
  2. Sex cykler med omväxlande R-CHOP/R-DHAX (R-DHAO) ges var 3:e vecka med avslutande BEAM och autolog SCT 27 (++++). 

G-CSF bör övervägas för att undvika förlängda behandlingsintervall p.g.a. neutropeni.

Hos patienter med primärt benmärgsengagemang rekommenderas förnyad benmärgsundersökning för remissionsbedömning innan stamcellsskörd.

Profylax mot herpesvirus och Pneumocystis jiroveci rekommenderas för samtliga patienter och ges enligt lokala riktlinjer.

11.4

Systemisk behandling – äldre patienter

I första hand bör patienter behandlas inom ramen för klinisk prövning om sådan finns tillgänglig. 

En mindre andel MCL-patienter presenterar sig med indolent/icke-progressiv sjukdomsbild; i dessa fall bör exspektans övervägas. Vid lokaliserad sjukdom stadium I–II, se under separat rubrik 11.2 Lokaliserad sjukdom (stadium I–IIA).

Vid symtomgivande/utbredd sjukdom stadium II–IV rekommenderas systemisk behandling, där valet baseras på allmäntillstånd, samsjuklighet och ålder.

För detaljer kring cytostatikaregimer hänvisas till det Nationella regimbiblioteket.

11.4.1

Rekommenderade regimer

11.4.1.1

R-bendamustin x 6 + rituximabunderhåll var 8:e vecka i 2 år

I jämförelse med R-CHOP (utan underhållsbehandling) visade resultaten i STiL-studien förlängd progressionsfri överlevnad, men ingen signifikant skillnad i total överlevnad. R-bendamustin hade lägre toxicitetsprofil 32 (++++).  

I dagsläget finns inga redovisade överlevnadsvinster av underhållsbehandling med rituximab efter Rbendamustin, men underhållsbehandling med rituximab vid MCL har visat en förlängd total överlevnad kombinerat med andra cytostatikaregimer 2933. Erfarenhet av underhållsbehandling efter bendamustin finns från pågående kliniska prövningar, utan tecken till allvarlig toxicitet. Vårdprogramgruppen har därför bedömt att nyttan sannolikt överväger riskerna med underhållsbehandling även efter bendamustin som primärbehandling. 

Det finns indikationer på att underhållsbehandling kan öka risken för sekundär hypogammaglobulinemi 34, och man bör överväga fortsatt behandling med infektionsprofylax under underhållsbehandlingen.

11.4.2

Äldre patienter aktuella för mer intensiv behandling men ej autolog SCT

11.4.2.1

VR-CAP x 6 + rituximabunderhåll var 8:e vecka i 2 år

För gruppen ”yngre” äldre, som bedöms tåla mer intensiv behandling, rekommenderas behandling med VR-CAP. Denna regim utgår från R-CHOP21, men med vinkristin utbytt mot bortezomib 1,3 mg/m2, dag 1, 4, 8, och 11. I en randomiserad studie gav VR-CAP en längre progressionsfri och total överlevnad jämfört med R-CHOP 21, men en viss ökad toxicitet, framför allt hematologisk, utan ökad neurotoxicitet (+++) 3536. Det saknas studier av underhållsbehandling med rituximab efter VR-CAP, men i analogi med resonemanget för bendamustinbehandling anser vårdprogramgruppen att underhållsbehandling bör ges även efter denna regim.

Tidigare har en del patienter i denna grupp behandlats enligt MCL2-protokollet utan konsoliderande autolog SCT. Effekten av denna behandlingsstrategi har aldrig utvärderats och rekommenderas inte i första hand. 

11.5

Sköra patienter

11.5.1

Klorambucil + rituximab

En viss andel av patienterna med mantelcellslymfom kan inte tolerera ovanstående regimer, till följd av hög ålder eller samsjuklighet. För dessa föreslås behandling med klorambucil + rituximab 37, eller palliativ lågdos strålbehandling. Rituximab som singelbehandling rekommenderas inte p.g.a. kortvarig respons 38. Inte heller rekommenderas underhållsbehandling för denna patientgrupp.

Nästa kapitel
12 Behandling av återfall