Primär behandling
Rekommendation
- Indolent MCL: aktiv exspektans.
- Stadium I–IIA: utredning med PET-DT, strålbehandling 30 Gy eller multimodal behandling (+).
- Patienter ≤ 70 år:
- RCHOP + ibrutinib/R-DHAX + underhållsbehandling med ibrutinib i 2 år och rituximab under 3 år (+++).
- Patienter > 70 år:
- Rbendamustin (+++) + rituximab-underhåll i 2 år (+)
alternativt VRCAP (+++) + rituximab-underhåll i 2 år (+).
- Rbendamustin (+++) + rituximab-underhåll i 2 år (+)
Indolenta MCL
Patienter utan symtom, i synnerhet med enbart leukemisk presentation, kan tillhöra gruppen med indolent MCL. De ska dock genomgå sedvanlig utredning enligt ovan. Dessa patienter kan hanteras som patienter med andra indolenta lymfom, och man kan avstå från behandling till dess att symtom uppstår. De ska följas med klinisk bedömning, Hb, LPK, diff., trombocyter och LD med regelbundna intervall.
Lokaliserad sjukdom (stadium I–IIA)
Rekommenderad remissionssyftande behandling: stadium IA och begränsat stadium IIA, med icke-bulkig sjukdom (< 10 cm):
- 30 Gy/15 fraktioner (++).
Alternativ, t.ex. för patienter där PET-DT inte gjorts, eller med lång väntetid för strålbehandling:
- R-bendamustin x 2–3 efterföljt av strålbehandling enligt ovan (++).
Majoriteten av alla patienter med MCL har spridd sjukdom vid diagnos. En liten grupp (10–15 %) har lokaliserad sjukdom. MCL är en mycket strålkänslig typ av lymfom, varför strålbehandling kan användas som kurativ singelbehandling för lokaliserad sjukdom med god effekt. Eftersom detta är sällsynt är dock evidensen för behandlingen låg. I en nyligen publicerad svensk studie med 173 patienter med stadium I-II MCL sågs dock > 85 % 5årsöverlevnad efter strålbehandling vid stadium I 39.
PET-DT och benmärgsundersökning rekommenderas inför lokal behandling. Gastro- och koloskopi bör också utföras 3040.
Systemisk behandling – yngre patienter
Nyligen har data från den s k TRIANGLE-studien publicerats, som visar att tillägg av ibrutinib till R-CHOP dag 1–19 under induktionsbehandlingen, omväxlande med R-DHAP eller R-DHAX, samt som underhållsbehandling med daglig dos under två år, förbättrar total överlevnad 41. Denna regim rekommenderas för patienter upp till ca 70 år som bedöms tolerera högdos cytarabin. Behandlingen ges som omväxlande R-CHOP + ibrutinib och RDHAX var tredje vecka i totalt 6 kurer. Underhållsbehandling med ibrutinib under 2 år påbörjas när patienten återhämtat sina perifera blodvärden efter sista induktionskuren.
Studien visar också att tillägg av autolog stamcellstransplantation inte förbättrar behandlingsutfallet, men ökar toxiciteten, varför detta inte längre rekommenderas.
Tillägg av rituximab som underhållsbehandling varannan månad under 3 år har visat ytterligare förbättring avseende progressionsfri överlevnad, och rekommenderas också efter denna regim 42.
I första hand rekommenderas att under induktionsbehandlingen använda RDHAX (med oxaliplatin) framför R-DHAP (med cisplatin), då det senare medför ökad toxicitet och att det finns indikationer på att oxaliplatin också förbättrar behandlingsutfallet 43.
Profylax mot herpesvirus och Pneumocystis jiroveci rekommenderas för samtliga patienter och ges enligt lokala riktlinjer.
Högriskpatienter
MIPI högriskpatienter med TP53-mutation eller blastoid variant av mantelcellslymfom har dålig prognos även efter intensiv cytostatikabehandling, varför inklusion i klinisk prövning förordas särskilt för denna grupp.
Systemisk behandling – äldre patienter
I första hand bör patienter behandlas inom ramen för klinisk prövning om sådan finns tillgänglig.
En mindre andel MCL-patienter presenterar sig med indolent/icke-progressiv sjukdomsbild; i dessa fall bör exspektans övervägas. Vid lokaliserad sjukdom stadium I–II, se under separat rubrik 10.2 Lokaliserad sjukdom (stadium I–IIA).
Vid symtomgivande/utbredd sjukdom stadium II–IV rekommenderas systemisk behandling, där valet baseras på allmäntillstånd, samsjuklighet och ålder.
För detaljer kring cytostatikaregimer hänvisas till Regimbiblioteket.
Rekommenderade regimer
R-bendamustin x 6 + rituximabunderhåll var 8:e vecka i 2 år
För äldre patienter med högrisksjukdom (TP53-mutation, blastoid morfologi, Ki67 >30 %) som kan bli aktuella för CAR-T-cellsbehandling finns anledning att undvika behandling med bendamustin 44. Behandlingsförslag finns under 10.4.2.1.
I jämförelse med R-CHOP (utan underhållsbehandling) visade resultaten i STiL-studien förlängd progressionsfri överlevnad, men ingen signifikant skillnad i total överlevnad. R-bendamustin hade lägre toxicitetsprofil 45.
Bendamustinbehandling har också jämförts mot, eller i kombination med, BTK-hämmarbehandling. Rbendamustin gav en likvärdig PFS jämfört med Ribrutinib i ENRICH-studien 46. Tillägg med ibrutinib till Rbendamustin gav en längre PFS men ökad toxicitet och likartad totalöverlevnad jämfört med Rbendamustin 47. I ECHO-studien gav akalabrutinib i tillägg till Rbendamustin längre PFS med lindrigt ökad toxicitet jämfört med Rbendamustin 48. Däremot gav kombinationen inte längre totalöverlevnad, ett resultat som delvis kan förklaras av att patienter i standardarmen erbjöds akalabrutinib vid relaps. Kombinationsbehandling rekommenderas därför inte generellt.
Underhållsbehandling med rituximab vid MCL har visat en förlängd total överlevnad kombinerat ett flertal cytostatikaregimer, och nu finns stöd för att detta gäller även efter bendamustinbehandling 495051.
Det finns indikationer på att underhållsbehandling kan öka risken för sekundär hypogammaglobulinemi 52, och man bör överväga fortsatt behandling med infektionsprofylax under underhållsbehandlingen 53.
Äldre patienter med högriskfaktorer
VR-CAP x 6 + rituximabunderhåll var 8:e vecka i 2 år
För äldre patienter med högriskfaktorer (TP53-mutation, blastoid morfologi, Ki67 > 30 %) som bedöms tåla mer intensiv behandling, rekommenderas behandling med VR-CAP. Denna regim utgår från R-CHOP21, men med vinkristin utbytt mot bortezomib 1,3 mg/m2, dag 1, 4, 8, och 11. I en randomiserad studie gav VR-CAP en längre progressionsfri och total överlevnad jämfört med R-CHOP 21, men en viss ökad toxicitet, framför allt hematologisk, utan ökad neurotoxicitet (+++) 5455.
Liksom R-CHOP kan dosreduceras hos äldre patienter >80 år (R-miniCHOP), kan doserna vid VR-CAP reduceras hos denna grupp (cyklofosfamid 400 mg/m2, doxorubicin 25 mg/m2).
Det saknas studier av underhållsbehandling med rituximab efter VR-CAP, men då en förlängd överlevnad ses med denna strategi för majoriteten av övriga cytostatikaregimer, anser vårdprogramgruppen att underhållsbehandling bör ges även efter denna regim.
Sköra patienter
En nyligen publicerad registerstudie på svenska patienter >80 år visade att majoriteten av patienter i denna grupp får och svarar på primärbehandling varvid detta rekommenderas. Långtidsöverlevnad är möjlig och 1 av 5 patienter lever även 5 år efter diagnos 56. Exempel på behandling är R-bendamustin i reducerad dos, exempelvis med bendamustin enbart givet dag 1.