Uppföljning

Vid uppföljning efter avslutad behandling finns olika mål med besöken:

1. Kontroll av ev. återfall.
2. Kontroll av ev. biverkningar och hjälp att reducera dessa.
3. Psykosocialt stöd och värdering av rehabiliteringsbehov.
4. Sjukskrivning och andra administrativa åtgärder.
5. Uppföljning av sena biverkningar av behandling.

Utöver detta kan uppföljningen användas för att samla underlag för forskning och förbättringsarbete.

Övergången från aktiv behandling till uppföljning ska vara väl definierad och markeras med ett eller flera samtal där patienten får en individuellt anpassad uppföljningsplan. Uppföljningsplanen ska dokumenteras i Min vårdplan och består av flera delar:

• en uppdaterad behovsbedömning och plan för rehabilitering
• en uppdaterad behovsbedömning för stöd vid ohälsosamma levnadsvanor
• en översikt över de kommande årens återfallskontroller inkl. datum för den första kontrollen alternativt ett tydliggörande av när och hur patienten kommer att få tid till den
• en tydlig ansvarsfördelning som tydliggör vem som ansvarar för t.ex. sjukskrivning, förskrivning av hjälpmedel och liknande och där även patientens eget ansvar framgår.

En förnyad behovsbedömning för rehabilitering ska göras vid övergången från behandling till uppföljning. Bedömningen ska göras enligt det nationella vårdprogrammet för cancerrehabilitering, vilket bland annat innebär användning av validerade bedömningsinstrument och en dokumenterad rehabiliteringsplan.

Vid bedömningen ska följande klargöras:

• Målet med rehabiliteringen
• Planerade insatser och vem som är ansvarig för att insatserna genomförs
• Patientens eget ansvar för rehabiliteringen inklusive egenvårdsråd
• Vart patienten kan vända sig vid frågor eller nya behov
• Nästa avstämning

En förnyad bedömning av patientens levnadsvanor (se Kapitel 12 Understödjande vård) och eventuellt behov av fortsatt stöd

Vid bedömningen ska följande klargöras:

• Har patienten en eller flera ohälsosamma levnadsvanor.
• Föreligger risk för undernäring eller nedsatt fysisk förmåga
• Patientens motivation och förmåga att förändra.

I det fall patienten har en eller flera ohälsosamma levnadsvanor ska stöd erbjudas i enligt lokala rutiner. Patienten ska få information om vart hen kan vända sig vid frågor.

Patienten bör uppmanas att vara uppmärksam på följande symtom och höra av sig till kontaktsjuksköterskan om de inträffar:

• Oförklarlig feber som håller i sig mer än 2 veckor
• Ofrivillig viktnedgång mer än 10 % av kroppsvikten på 6 månader
• Nattliga genomdränkande svettningar 
• Nytillkomna körtlar/knölar

Se tabell nedan för förslag till uppföljningsintervall efter primärbehandling samt återfallsbehandling. År 1–2 enligt tabellen, därefter med 6 månaders intervall år 3, 1 års intervall år 4–5 och därefter enligt lokala riktlinjer. Patienter med MCL bör i princip följas livet ut, med individuella undantag. Obs: Patienter som fått strålbehandling mot halsen bör genomföra kontroller av S‑TSH årligen i 10 år.

Tabell 3. Förslag till uppföljningsintervall av patienter i komplett remission

Den behandlande kliniken (hematologisk, medicinsk eller onkologisk klinik) ansvarar för att korrekt uppföljning planeras och genomförs. Kliniken bör ansvara för sjukskrivning och receptförskrivning åtminstone första året efter avslutad behandling. Om det därefter föreligger ett fortsatt behov av sjukskrivning, kan detta ske i primärvården, efter att patienten uttremitterats med tydliga riktlinjer om uppföljning och återremittering. Patienten ska informeras om vem som har ansvaret för sjukskrivning och receptförskrivning.

När uppföljningen avslutas ska den behandlande enheten ha ett avslutande samtal med patienten. Samtalet bör följa det nationella vårdprogrammet för cancerrehabilitering och dokumenteras i Min vårdplan. Patienten bör också få en skriftlig sammanfattning av sin diagnos och behandling inkl. livslånga behov, risker och egenvårdsråd. I denna sammanfattning bör eventuella råd till primärvården framgå. Det bör framgå vart patienten ska vända sig med nya behov.

I samtalet bör följande särskilt uppmärksammas:

• Vikten av att inte röka
• Risk för tidigt klimakterium för kvinnor
• Fertilitet
• Information om riskfaktorer för hjärt- och kärlsjukdom
• Behov av uppföljning av sena biverkningar

Överlämning till primärvården bör vara aktiv, vilket innebär att den som har ansvaret för patienten tar kontakt, muntligt och skriftligt, med nästa instans. Den som aktivt överlämnat har fortsatt ansvar till dess att mottagande instans bekräftat att kontakt tagits med patienten.