MGUS
Diagnoskriterier
Diagnoskriterier för MGUS finns i avsnitt 6.1.2 MGUS (monoklonal gammopati av oklar signifikans).
Utredning av nyupptäckt M-komponent
M-komponenter är vanligt förekommande med en prevalens på ca 3 % hos personer över 50 år och 5 % över 70 år.
I de flesta fall av nyupptäckt M-komponent föreligger en s.k. MGUS (monoklonal gammopati av oklar signifikans), som är ett preneoplastiskt tillstånd med viss benägenhet att övergå i myelom eller andra lymfoproliferativa sjukdomar 16.
Hos personer där en M-komponent upptäcks ska fyndet alltid bedömas mot bakgrund av patientens samlade kliniska bild. Möjligheten av en malign plasmacellssjukdom eller annan lymfoproliferativ sjukdom (myelom, plasmocytom, makroglobulinemi, amyloidos, M-komponent med renal signifikans (MGRS), light chain disease, POEMS eller lymfom) ska övervägas.
Samtidigt som förekomsten av (små) M-komponenter oftast inte är förenade med eller kommer att leda till utveckling av malign sjukdom, så kan allvarlig malign sjukdom även förekomma hos personer med mycket små M-komponenter. Vilken utredning som ska göras i det enskilda fallet får därför avgöras individuellt. De flesta M-komponenter upptäcks inom primärvården eller av andra icke hematologiskt utbildade läkare och i många fall kan nödvändig utredning och bedömning ske på denna nivå; i andra fall bör patienten remitteras till en hematolog eller internmedicinare.
MGRS, M-komponent med renal signifikans
MGRS är betäckningen på en lymfoproliferativ klonal gammopati med påverkan på njurfunktionen utan att diagnoskriterier för myelom, KLL, lymfom eller Mb Waldenström är uppfyllda. Tillståndet karakteriseras med njursvikt utlöst av en klonal produktion av nefrotoxiskt klonalt immunglobulin. Den maligna klonen är oftast liten (< 30g/l Ig, < 10 % plasmaceller i BM) likt MGUS. För diagnos krävs njurbiopsi. Förbättring i njursvikt och långvarig remission kan uppnås genom att eliminera den maligna klonen med målinriktad behandling 17.
Rekommendationer
- Anamnes och status bör fokusera på fynd som kan stödja närvaro eller frånvaro av malign plasmacellssjukdom/lymfatisk sjukdom: skelettsmärtor, lymfkörtelförstoring, anemi, njurpåverkan, hyperkalcemi etc. (++++)
- Viss utvidgad laboratorieundersökning ska göras: blodstatus, S-kreatinin, S-kalcium och bestämning av fria lätta kedjor i serum (S-FLC). Vid abnorm FLC-kvot bör även urinelektrofores med kvantifiering av lätta kedjor göras. (++++)
- Vid abnorm FLC-kvot och involverad fri lätt kedja > 100 mg/l rekommenderas bestämning av NTproBNP med avseende på eventuell AL-amyloidos. (++)
- Följande patienter bör remitteras till hematolog eller internmedicinare för fortsatt utredning:
– symtom, undersökningsfynd eller laboratorieanalyser talar för malign
– plasmacellssjukdom, amyloidos eller annan M-komponentrelaterad sjukdom föreligger
– signifikant Bence Jones proteinuri föreligger (> 500 mg/l)
– M-komponenten är av typ IgD eller IgE, oavsett koncentration
– M-komponenten är av typ IgG och ≥ 15 g/l
– M-komponenten är av typ IgA eller IgM och ≥ 10 g/l
– FLC-ratio är < 0,26 eller > 1,65.
Personer som inte uppfyller något av ovanstående kriterier behöver inte utredas ytterligare, men bör följas upp enligt nedan av läkare, t.ex. allmänläkare, vid behov i samråd med hematolog eller internmedicinare. (++)
Uppföljning av personer med MGUS
Personer med diagnostiserad MGUS löper en ökad risk att utveckla malign plasmacellssjukdom/lymfatisk sjukdom – vanligen myelom vid M-komponent av isotyp IgG eller IgA och lymfom vid M-komponent av isotyp IgM. Den absoluta risken för att utveckla myelom efter 20 år varierar mellan 2 % och 27 % beroende på riskfaktorer 18. Risken kan generellt anges till 1 % per år och förefaller vara konstant under individens fortsatta levnad. Annorlunda uttryckt: risken är liten att en 80-åring ska ”hinna” utveckla myelom, men den är däremot betydande hos en 40-åring.
Riskfaktorer för malign transformation
Patienter med patologisk FLC-kvot löper större risk för progression oberoende av typ och koncentration av M-komponenten 1819.
Genom att kombinera M-komponentens koncentration, isotyp och förekomsten eller frånvaron av patologisk FLC-kvot kan man bedöma risken. Ju fler av dessa riskfaktorer som finns desto större är risken för transformation.
Rekommendationer
Patienten bör informeras om att MGUS diagnostiserats, att tillståndet är godartat men förenat med en viss, men sannolikt mycket låg, risk för utveckling till tumörsjukdom och att fortsatt kontroll rekommenderas. (++++)
Patienten själv är sannolikt den som har bäst förutsättningar att notera en eventuell utveckling i malign riktning. Han eller hon bör därför uppmanas att kontakta sin läkare vid onormal trötthet, avmagring, skelettsmärtor eller om andra oväntade symtom tillkommer. (++++)
Uppföljningsrutinerna bör individualiseras med hänsyn tagen till patientens ålder och förväntad återstående livslängd, eventuella övriga sjukdomar, M-komponentens koncentration och typ samt FLC-kvot. (++++)
- Hos personer med M-komponent av typ IgG och koncentration < 15 g/l samt normal FLC- kvot är risken för transformation så låg att uppföljning är av tveksamt värde. Den kan helt avvaras vid förväntad reducerad livslängd pga. hög ålder eller samsjuklighet men kan övervägas hos yngre. (+++) Dessa kan i så fall följas inom primärvården med kontroll 1 gång årligen.
- Hos personer med M-komponent av typ IgG och koncentration ≥ 15 g/l, typ IgA eller IgM med koncentration ≥ 10 g/l, typ IgD eller IgE oavsett koncentration, eller abnorm FLC-kvot, bör utredningen kompletteras med benmärgsundersökning och DT myelomskelett eller lymfomutredning vid isotyp IgM. Detta ska också göras om symtom, undersökningsfynd eller andra laboratorieanalyser inger misstanke om malign plasmacellssjukdom, amyloidos eller annan M-komponentrelaterad sjukdom. (++++). Dessa personer bör följas upp av läkare med nya prover efter 3 och 6 månader och därefter 1 gång per år. Dessa kontroller kan skötas av allmänläkare och behöver inte ske hos specialist.
Personer med flera av de nämnda riskfaktorerna bör bli föremål för tätare kontroller. MRT kan övervägas vid starkare misstanke om myelom och negativ skelettundersökning. (+++)
Om benmärgsundersökning görs kan fynd vid flödescytometri (se ovan) bidra till riskstratifiering, men rekommenderas för närvarande inte som rutin pga. begränsad tillgänglighet och standardisering.
Vid uppföljningskontroller bör man kontrollera proteinelektrofores av serum (och i relevanta fall urin), S-kreatinin och S-kalcium, Hb, vita blodkroppar och trombocyter. (++++)
Personer med MGUS av typ IgA eller IgM löper större risk att utveckla malign sjukdom än patienter med M-komponenter typ IgG 19.