Behandling av återfall

Återfall definieras av ökning av M-komponent eller Bence Jones proteinuri, eller fria lätta kedjor i serum (progressiv sjukdom (PD), se avsnitt 11.7 Kriterier för respons och progress), och/eller nya eller ökande osteolytiska skelettförändringar, hypercalcemi, anemi eller andra CRAB-kriterier som man bedömer bero på myelomsjukdomen (klinisk relaps).

Valet av behandlingsregim vid progress är beroende av flera faktorer.

Sjukdomsrelaterade faktorer

• Längden på föregående behandlingssvar.
• Indolent eller aggressivt återfall.
• Högriskkriterier (R-ISS).
• Klinisk transformation med utveckling av nya sjukdomsmanifestationer som njursvikt, skelettsjukdom, leukopeni.

Behandlingsrelaterade faktorer

• Antal tidigare behandlingsregimer.
• Respons på och toxicitet av tidigare regimer.
• Parenteral eller peroral behandling
• Tidigare högdosbehandling med stamcellsstöd (ASCT) (sparade stamceller).

Patientrelaterade faktorer

• Benmärgsreserv.
• Perifer neuropati eller annan toxicitet, t.ex. DVT.
• Ålder, samsjuklighet, t.ex. njursvikt, hjärtsjukdom, allmäntillstånd etc.
• Livskvlitet och patientönskemål

Om sparade celler finns, och 1:a respons varade mer än 24 månader efter ASCT, kan man rekommendera upprepad högdosbehandling. Byte av induktionsbehandling till karfilzomib innehållande kombination (t.ex. KCD eller KRD) bcf19b13-dec9-4b34-a432-5389f7d85517608420677540 med karfilzomib underhåll eller fyra-drogskombination med anti-CD38 antikroppskombination. Om patienten inte genomgått högdosbehandling bör denna ges vid första återfallet.

Se kapitel 14 Allogen stamcellsttransplantation.

I första hand rekommenderas kombinationsbehandlingar inkluderande CD38 antikropp om det inte har använts tidigare, eller kombinationsbehandling med 3 eller flera preparat ur olika preparatgrupper. Om ett peroralt alternativ önskas kan ixazomib/lenalidomid/dexametason (IRD) övervägas.

Vid första återfall till äldre, sköra patienter, med lång första respons, icke aggressivt återfall och som inte förväntas tolerera aggressiv behandling, rekommenderas kombination av två läkemedel. Tillgängliga kombinationer är lenalidomid/dexametason (RD), bortezomib/dexametason (VD), karfilzomib/dexametason (KD), daratumumab/dexametason (Dd eller Dara-VD) och pomalidomid/dexametason (Pd).

Nedan följer en lista på möjliga kombinationsbehandlingar;

Lenalidomid i kombination med dexametason har jämförts med dexametason i två stora fas III-studier av patienter med återkommande och/eller refraktärt myelom 0f61e8d1-f05e-4899-90fa-0c2a711eada8618420377540f9d794b0-d080-4a1c-bd95-0d992a44f1e5628420377540. I båda studierna gavs lenalidomid 25 mg dag 1–21 i 28-dagarskurer och dexametason 40 mg dag 1–4, 9–12, 17–20 de 4 första cyklerna därefter dag 1–4. Mediantid till progression var 11,3 månader i kombinationsarmen och 4,7 månader i kontrollarmen respektive 11,1 månader vs 4,7 månader i de båda studierna. Även OS var signifikant längre med kombinationen. Neutropeni och venös tromboembolism var vanligare i kombinationsarmen. I en senare studie på nydiagnosticerade myelom var 1-årsöverlevnad bättre och toxiciteten lägre med kombination med lägre dos av dexametason (40 mg dag 1, 8, 15 och 22) som därför kan föredras framför allt till äldre afc48ba3-a91b-4746-8233-4451ac135617638420377540.

Kombinationen lenalidomid, cyklofosfamid, dexametaon (CRd) har undersökts i två mindre fas I/II-studier vid refraktär sjukdom eller återfall. I båda gavs lenalidomid dag 1–21 i 28-dagarskurer. I den ena studien, där alla var lenalidomidrefraktära och 66 % borterzomibrefraktära gavs cyklofosfamid 50 mg och prednisolon 20 mg kontinuerligt. PR eller bättre uppnåddes av 67 % och median PFS och OS var 12,1 och 29,0 månader e9551418-7fd2-44d7-83ed-7833bd1e44c2648420377540. I den andra gavs cyklofosfamid 600 mg iv dag 1 och 8 och Dexametason 20 mg dag 1–4 och 8–11 med overall respons rate 81 % och 2-års PFS 56 % och 30 månaders OS 80 % a346bc96-d362-4455-b3a5-b4982ebbe122658420377540.

Lenalidomid, cyklofosfamid och dexametason är alla godkända för behandling av myelom.

Bortezomib är godkänt för behandling vid återfall av myelom, och behandlingen kan upprepas med god effekt. Behandling 1 x/vecka (1,3 mg/m2 s.c.) i 5-veckorscykler medför mindre neuropati (4–5) och patienten kan hållas kvar på behandlingen längre med bibehållen respons. Bortezomib bör kombineras med steroider som dexametason 20 mg p.o. samma dag och dagen efter bortezomib-injektion. Vid aggressivt återfall kan man initiera behandlingen med två 3-veckorscykler. VRD, VTD och VCD d0e47af4-bad4-4e5e-8dd0-d02573eb5497668420477540f8d5c275-36df-437a-990f-746113727ac5678420477540 är alla aktiva i relapssituationen och ges till patienter som återfallit efter begränsad tid på bortezomib-baserad kombination och sedan stoppat behandling.

Proteasomhämmaren karfilzomib är ofta ett bra alternativ i situationer där minskad risk för neurotoxicitet och neutropeni är viktiga för behandlingsval, och där frekventa mottagningsbesök (behandlingen ges intravenöst) accepteras. Karfilzomibs viktigaste biverkningar är hjärtpåverkan, hjärtsvikt, dyspné och blodtrycksstegring. Risken för biverkningar är större för patienter med känd hjärtsjukdom eller hypertoni samt hos äldre (≥ 75 år), och karfilzomib bör användas med försiktighet för denna typ av patienter. För att minska risken för biverkningar är det viktigt att följa blodtryck under behandling och tidigt korrigera hypertoni 8222ef27-dcbd-4e40-b73a-845ecdd10f30688419977540.

Karfilzomib, dexametason (KD) är godkänd av EMA, samt rekommenderad av NT-rådet, för behandling av patienter med återfall och som har fått minst en tidigare behandlingsregim.

Kombinationen karfilzomib (dos 56/m²) och dexametason (KD) har visat sig vara effektivare än bortezomib-dexametason (VD) med avseende på förlängd PFS (18,7 vs 9,4 mån) 16278530-9002-41b0-b41f-e6cfc232dce6698419977540 och OS (47,6 vs 40,0 mån) 16278530-9002-41b0-b41f-e6cfc232dce6698419977540.

Kombinationen karfilzomib, cyklofosfamid samt dexametason (KCD) har visat god behandlingseffekt samt säkerhetsprofil i primärbehandlingsstudier till patienter som, pga. ålder eller andra faktorer, inte bedömts vara kandidater för ASCT. Signifikanta biverkningar som observerades var framför allt neutropeni, anemi samt kardiopulmonella 8a9beebf-7dfd-4e95-82e5-3601bfe7b248708419977540d7047bab-54c4-4e60-8b0f-0195d2920c44718419977540. Kombinationen är inte EMA-godkänd och inte diskuterad i NT-rådet

Kombinationen karfilzomib, lenalidomid samt dexametason (KRD) har jämförts med lenalidomid samt dexametason (RD) i återfallssammanhang där KRD visat signifikant förbättrad PFS (26,3 vs 17,6 mån) 224f0588-7aea-4b8e-8cbc-35c151308582728419977540 samt OS (48,3 vs 40,4 mån) 1851695f-bc59-48d2-bb2f-9f0ba9934c32738419977540. Kombinationen är EMA-godkänd för behandling av patienter med återfall och som har fått minst en tidigare behandlingsregim, och godkänt av NT-rådet för 2:a linjens behandling.

Kombinationen karfilzomib, daratumumab samt dexametason (KDD) har jämförts med karfilzomib samt dexametason (KD) i återfallssammanhang. KDD visade högre ORR och signifikant förlängd PFS (28,6 vs 15,2 mån) 32d399dc-7f31-4dfe-b429-07a9b2ba7f01748419977540. Kombinationen är EMA-godkänd men inte bedömd av NT-rådet.

Kombinationen karfilzomib, pomalidomide och dexametason (KPD) har utvärderats i en studie vid återfall efter en linjes behandling 78229c88-699d-4498-b3d8-ae103f170729758419977540.

Daratumumab är en monoklonal CD38-antikropp som är EMA-godkänd för behandling av patienter med återfall där tidigare behandling inkluderat en proteasomhämmare och ett immunmodulerande medel och med uppvisad sjukdomsprogression vid senast givna behandling. Godkännandet baserades på en fas II-studie 124635aa-46b4-4ac8-ac1f-111e3e7c9ce47610089977540 där daratumumab monoterapi i denna patientpopulation hade ca 30 % ORR med en medianduration av respons på 7,4 månader. I denna studie administrerades daratumumab intravenöst.

Daratumumab finns idag som en subkutan injektion. Den subkutana beredningen jämfördes med den intravenösa i en randomiserad fas III-studie i samma patientpopulation 85013684-426f-4169-a0f4-42905cef43717710089977540. Man såg ingen skillnad i ORR, PFS eller OS mellan de två beredningarna. Däremot noterades betydligt mindre administrationsrelaterade reaktioner i gruppen som fick den subkutana beredningen (13 % vs 34 %). Daratumumab ges idag rutinmässigt subkutant.

Daratumumab + bortezomib och dexametason (DVD) har jämförts i en randomiserad fas III-studie med enbart bortezomib och dexametason (VD) ce79e5f0-fd06-444d-88a0-f93b7f0df1fb7810089977540. Cirka 50 % av patienterna i studien fick kombinationen vid första återfallet, och ca 2/3 hade tidigare fått bortezomib (och bedömdes ej refraktära till PI). ORR och antal patienter med ≥ VGPR var signifikant högre i DVD gruppen, liksom PFS (16,7 vs 7,1 mån). PFS-fördelen för DVD var oberoende av tidigare exponering till bortezomib och mest påtaglig hos patienter som tidigare fått enbart en behandlingslinje (27,0 vs 7,9 mån). Däremot var median-PFS för kombinationen enbart 7,8 månader hos patienter som var refraktära till lenalidomid. Även PFS2 var signifikant längre för DVD gruppen. Data om OS är inte tillgängliga än.

Daratumumab + lenalidomid och dexametason (DRD) har i en randomiserad fas III-studie visat högre ORR (inklusive djupa responser) och längre PFS (44,5 vs 17,5 mån) än enbart lenalidomid och dexametason b20a2e62-3978-47ba-9650-ff47c215492d7910089977540.

NT-rådet har rekommenderat att använda daratumumab som monoterapi på ovanstående indikation eller DVD eller DRD för behandling av patienter med återfall efter minst en tidigare behandling. Däremot har NT-rådet rekommenderat att inte använda daratumumab i kombination med pomalidomid. Kombination kan övervägas i mycket selekterade fall, men är inte rekommenderad av NT-rådet.

På grund av stor risk för infusions- och injektionsreaktioner ska premedicinering med kortikosteroider, paracetamol och antihistamin enligt FASS ges. Infusionsreaktionerna är vanligast vid första infusionen. Från och med tredje dosen daratumumab kan man, förutsatt att patienten inte har reagerat tidigare, ta bort all premedicinering.

Isatuximab är en annan CD38 antikropp som har visat liknande resultat med daratumumab som monoterapi hos patienter med sen relaps av MM d1cb67cf-1481-4a30-a02e-a31c2bfa493c8010089977540. Isatuximab är godkänd i kombination med pomalidomid och dexametason (IPD) för patienter med RRMM som tidigare har genomgått minst två behandlingar inklusive lenalidomid och en PI och med uppvisad sjukdomsprogression vid senaste behandlingen. Detta baseras på en fas III-studie a71349c9-5833-447c-9451-2d6316cf6c218110089977540 som jämförde IPD med PD i denna patientpopulation. Studien visade längre median PFS med IPD (11,5 vs 6,5 mån). NT-rådet har beslutat att Isatuxumab inte rekommenderas i kombination med pomalidomid.

Pomalidomid i kombination med lågdos-dexametason är godkänt till patienter med återfall som har fått minst 2 tidigare behandlingsregimer, inklusive både lenalidomid och bortezomib, och som har uppvisat sjukdomsprogression efter den senaste behandlingen 56c4b178-8fac-41ff-b657-7afeb55fd1bd828420077540. Den rekommenderade startdosen är 4 mg en gång dagligen som tas oralt på dag 1–21 i upprepade 28-dagarscykler.

Dexametason ges som 40 mg oralt en gång dagligen på dag 1, 8, 15 och 22 i varje 28-dagarscykel.

Flera studier har också undersökt kombinationen PCD, dvs. tillägg av p.o. cyklofosfamid till PD både som veckopulsar om 300–400 mg eller som dagligt tillägg om 50 mg d082ff82-b112-4bf6-90da-89ad2e7563ff8384200775405f2b4408-6629-49da-bd78-fe388ed37d47848420077540.

Kombinationen pomalidomid-bortezomib-dexametason (PVD) 2cde5a9a-68da-45c1-97ac-9abd45a79041858420077540 har jämförts med bortezomib-dexametason (BortDex) i en stor randomiserad studie på patienter med återkommande/refraktärt myelom som fått 1–3 tidigare behandlingslinjer. 70 % av patienterna var lenalidomidrefraktära. Behandlingen gavs till progress. PFS var förlängd med PVD (median 11,2 vs 7,1 månader i hela studiepopulationen och 9,5 vs 5,6 månader för lenalidomidrefraktära).

PD är godkänd av EMA och NT-rådet. Tillägg av cyklofofamid PCD är inte kostnadsdrivande och PVD är godkänd av EMA och kommer inte att behandlas av NT-rådet.

Ixazomib är en peroral proteasomhämmare som i kombination med lenalidomid och dexametason (IRD) är EMA-godkänd för behandling av patienter med återfall som tidigare har fått minst en behandlingsregim ccaf3db3-86ad-4c75-950e-4a5a291fe3ac868419577540. Dosen är 4 mg på dag 1, 8 och 15 i 28-dagarscykler.

IRD är ett alternativ i situationer där minskad risk för neurotoxicitet är viktigt eller där ett oralt behandlingsalternativ är önskvärt. Kombinationen ger upphov till övergående hudutslag hos 25 % av patienterna. Detta kan behandlas med lokala steroider och behöver inte leda till utsättning av läkemedlet. IRD omfattas av läkemedelsförmånen som ett peroralt alternativ från 3:e linjens behandling. Rekommenderas inte som monoterapi.

Bendamustin har inte indikation för behandling vid återfall av myelom men används inte sällan ändå, oftast i tredje behandlingslinjen eller senare b906785e-260e-45b1-8285-5cc609487bfa878420177540. Ges även i kombination med bortezomib.

VTD-PACE-regimen baserar sig på kombination av kemoterapi (PACE – 4 dagars kontinuerlig infusion av cisplatin, doxorubicin, cyklofosfamid, etoposid), proteasomhämmare och immunomodulerande medicin a34100c4-c38d-4a39-88a6-1d590df3edb98810090077540. Behandlingen ges med 4–6 veckor intervall 143fdd2c-d17c-4c9d-9949-36d146c07a268910090077540.

Behandlingen har använts tidigare som primärbehandling för patienter med plasmacellsleukemi 3a52938d-eb6f-43b5-802f-86ef7c6f3a319010090077540 och kan nu övervägas vid refraktär sjukdom. Kan användas till patienter med aggressivt förlopp såsom plasmacellsleukemi eller vid extramedullära plasmocytom hos patienter som tolererar aggressiv cytostatikaterapi. Även patienter med refraktär sjukdom mot lenalidomid, pomalidomid, bortezomib och karfilzomib) kan ha nytta av behandlingen a4b129e9-065c-4e0b-aa33-72963bfab82a9110090077540.

Nästan 70 % respons finns beskrivet för refraktära patienter med PR hos 50 % a34100c4-c38d-4a39-88a6-1d590df3edb98810090077540. Behandlingen kan användas som brygga till ny högdosbehandling eller annan terapi.

Många patienter förblir idag melfalan-naiva långt ut i behandlingskedjan. För sådana patienter kan MP eller MPV övervägas i sena behandlingslinjer. 
Se avsnitt 13.9 MP.

Talidomid har inte indikation för behandling vid återfall av myelom, men är ett medel vi har stor erfarenhet av och det används flitigt i kombinationer 79535df8-51e0-42a1-9441-1ba829721653928420277540. Toxiciteten medför att man sällan överstiger dagsdoser på 200 mg. Vanlig startdos är 50 mg eller 100 mg dagligen.

Panobinostat tillhör gruppen HDAC-inhibitorer och är, i kombination med bortezomib och dexametason, godkänt för behandling av patienter med återfall och som har fått minst 2 tidigare behandlingsregimer inklusive bortezomib och ett immunmodulerande läkemedel (dvs. talidomid, lenalidomid eller pomalidomid) 0bbc6a5b-41d4-4f5c-a1a9-97308bd12bd19384198775407e48f848-8478-4d80-ab8a-7dae6672f7bd948419877540. Rekommenderad startdos är 20 mg en gång dagligen som tas oralt på dag 1, 3, 5, 8, 10 och 12 i upprepade 21-dagarscykler upp till 8 cykler.

Bortezomib och dexametason ges i 3-veckorscykler med dosering enligt VD. Ytterligare 8 cykler med bortezomib veckovis kan övervägas. Viktigaste biverkningarna är trombocytopeni, diarré, ischemisk hjärtsjukdom och arytmier. De gastrointestinal biverkningarna har minskat betydligt när man övergick till s.c bortezomib i kombination med panabinostat, och utgjorde inget stort kliniskt problem i senare studier.

Det finns andra kombinationer, såsom panobinostat-karfilzomib 0bbc6a5b-41d4-4f5c-a1a9-97308bd12bd1938419877540och panobinostat-lenalidomid-dexametason 38b7f2f1-14de-4b6c-82a5-d6119cad7c1c958419877540, som rekommenderas av NCCN guidelines i USA baserad på fas I–II- och fas II-studier.

Venetoclax är en selektiv, oralt biotillgänglig BCL-2-hämmare som inducerar celldöd i myelomceller, särskilt i de med t(11;14), som uttrycker höga nivåer av BCL-2 69da6554-5502-4edf-b54d-1e0c532b97909610090177540. Venetoclax har testats i olika kombinationer med bla. bortzomib, karfilzomib, cytostatika och steroider.

I BELLINI-studien, en fas III-studie med venetoclax plus bortezomib och dexametason hos myelompatienter med alla typer av kromosomavvikelser, visade en progressionsfri överlevnadsfördel för den armen med venetoclax men inte en överlevnadsfördel på grund av en hög dödlighet i infektion. Däremot fann man vid en subgruppsanalys att patienter med t(11;14) hade en sammantagen överlevnadsfördel.

Venetoclax bör därför enbart användas i återfallssituationer till patienter med t(11;14) och när det inte finns några andra bra behandlingsalternativ. I dessa specialfall kan man överväga att använda Venetoclax med adekvat infektionsprofylax mot herpes zoster och P jiroveci. Denna rekommendation sker i samråd med NT-rådet 65cef514-3e24-449a-bf5a-8b98524b0b701410090177540. Venetoclax är inte godkänd för indikationen myelom av EMA eller FDA.

Bispecifika T-cellsantikroppar är antikroppar eller delar av antikroppar som binder dels epitop på målcellen, dels epitop på T-celler (CD3). Man riktar så in effektorcellen mot tumörcellen och denna dödas. Det finns idag tre epitoper mot vilka det finns bispecifika T-cells antikroppar som är godkända eller används i kliniska studier. Teclistamab, elranatamab, alnuctamab och invoseltamab är riktade mot BCMA (BCMA/CD3). Teclistamab är godkänd av EMA och NT-rådet, elranatamab är godkänd av EMA och bedöms förnärvarande av NT-rådet medan alnuctamab och linvoseltamab finns tillgängliga i kliniska studier. Talquetamab (GPRC5D/CD3) är också godkänd av EMA men är ej förhandlade i NT-rådet, och cevostamab (FcRH5/CD3) finns än så länge bara i kliniska studier.

De bispecifika T-cells antikroppar som finns mot BCMA har alla visat likvärdiga effekter i studier i sena skeden med en response rate på omkring 60 % och PFS strax under 12 månader 68b475b3-6aba-472f-9c48-5ac722b31bc29710090277540. Vanligaste biverkningarna är cytokin-frisättningssyndrom (CRS), som kan vara mycket allvarligt och ge upphov till hög feber, CRP-stegring, blodtrycksfall, andnöd och koma. Alla patienter får uttalad hypogammaglobulinemi och ska ha substitution. Långvariga virus- och bakterieinfektioner är vanliga.

Patienterna har i studierna lagts in för de första upptitreringsdoserna och vid feber ger man vanligtvis dexametason och paracetamol, men vid mer långvariga och uttalade symptom ger man tocilizumab. Poliklinisering av initiering av teclistamab har testats i mindre i serier e4e39240-e938-418f-b077-507413e7c2ad9810090277540 och bör kunna införas successivt. FASS rekommenderar att patienterna ska instrueras att hålla sig i närheten av vårdinrättning. Det är av stor vikt att den läkare som initierar behandlingen är väl förtrogen med preparatet och dess biverkningar.

Vårdprogramsgruppen rekommenderar användning av bispecifika antikroppar enligt NT-rådets rekommendationer. Förlängt dosintervall efter 6 månader vid behandling med BCMA-CD3 antikroppar är en förutsättning för att behandlingen ska vara kostnadseffektiv. Behandlingen bör registreras enligt Svenska myelomgruppens anvisningar för att möjliggöra analys av dosintensitet och behandlingseffekt.

CAR-T är modifierade autologa T-celler som skördas, odlas och genmodifieras för att uttrycka en tumörspecifikbindande receptor. Efter en lättare form av konditionering återförs de modifierade cellerna till patienten, som därefter kan hitta och avdöda tumörceller. CAR-T mot myelom är riktade mot BCMA och det finns två preparat som har genomgått kliniska prövningar. Ide-cel har i studier en response rate på 89,5 % och PFS på 12,1 månader ce434cb6-287b-41f6-9f93-5c7d87b2f2769910090277540. Cilta-cel har visat bättre resultat med en response rate på 97,9 % och PFS 34,9 månader 9453506a-b2e0-42e6-be71-66ca8928c69110010090277540a1428e26-afdf-4a83-aef9-939a00a28d4910110090277540.

Både Ide-cel och Cilta-cel är godkända av EMA, implementering/värdering av NT-råd pågår i Sverige. Vårdprogramsgruppen rekommenderar användning enligt NT-rådets rekommendationer.

Selinexor, är en selektiv hämmare av cellkärne-export, genom att binda till exportin 1 och därmed blockera transporten av flera proteiner som är involverade i tillväxt från cellkärnan till cytoplasman e1018868-93fd-4a7e-843b-396741eb1ffb10210090377540. Detta leder till stopp i cellcykeln och apoptos. Selinexor tillsammans med dexametason b22ce17a-0520-4dcd-953a-69e9fb2bd67310310090377540 är godkänt av FDA vid refraktär sjukdom mot minst två proteasominhibitorer, två immunmodulerade substanser och daratumumab. Prövningar pågår med olika kombinationer med bortezomib, karfilzomib, pomalidomid och daratumumab. Gastro-intestinala biverkningar är vanliga 877871be-f769-456e-9f0e-858808fb1ca310410090377540. Godkänt av EMA. Inte bedömt av NT-rådet och rekommenderas inte i normal klinisk rutin.

Belantamab-mafodotin är en monoklonal anti-BCMA-antikropp konjugerad till den mikrotubulistörande substansen monometyluristatin F och ges som intravenös infusion var tredje vecka. Har visat singeldrogeffekt vid refraktär sjukdom ee09b598-a0d5-424d-8cdc-887ca0aaa16d10510090477540 och har tidigare varit godkäna av FDA och EMA till patienter som är refraktära mot en protesominhibitor, en immunmodulerande substans och CD38-antikropp. En vanlig biverkan av belantamab-mafodotin är olika ögonsymtom inklusive keratit (71 %) b4f00d08-2709-4269-8f34-f6e10e85aa5c10610090477540 och behandling kräver bedömningar av ögonläkare. Belantamab mafodotin rekommenderas inte av NT-rådet.

Elotuzumab i kombination med lenalidomid och dexametason aab0771e-7537-4d0a-81fc-e603dbc7cc681078419777540 är godkänt för behandling av patienter som har fått minst en tidigare behandlingsregim. Dosen är 10 mg/kg som i.v. infusion varje vecka (28-dagarscykel) på dag 1, 8, 15 och 22 under de första två cyklerna, och därefter från cykel 3 varannan vecka på dag 1 och 15. LenDex doseras enligt avsnitt 13.3, med undantag av att 28 mg dexametason (i stället för 40 mg) ska ges de dagar som elotuzumab ges. Särskilda infusionsrutiner (se FASS) ska beaktas, och premedicinering med kortikosteroider, antihistamin, paracetamol och H2-blockerare ska ges. Elotuzumab är granskat av NT rådet och bedömts som ej kostnadseffektivt.

Cyklofosfamid i tablettform är oftast en väldigt tolerabel drog som går att kombinera med de flesta andra läkemedel aktiva mot myelom. Vanliga kombinationer är med de olika immunmodulerarna, men det går även utmärkt att kombinera med proteasomhämmare eller CD38-antikroppar. Man kan lägga till cyklofosfamid till en pågående behandling när man tycker att det behövs bättre respons, likväl som det går att starta en ny kombinationsbehandling. Kombinationen pomalidomid och cyklofosfamid har studerats i några små studier som visar ökat behandlingssvar jämfört med enbart pomalidomid 8835bc1e-57fa-48cd-b630-75508b81f3e910814503177540. En annan studie visade även ökad överlevnad på kombinationen jämfört med den förväntade överlevnaden på bara pomalidomide 5f2b4408-6629-49da-bd78-fe388ed37d478414503177540. En studie med 53 patienter som progredierade på lenalidomid, som fick tillägg av oralt cyklofosfamid 250–500 mg en gång per vecka kunde visa partiell respons i 34 % av fallen 9492e75b-ecbd-46f7-9f40-635c5173dab310914503177540.

Vanlig dosering är 250–500 mg en gång per vecka, men kan också doseras dagligen 50 mg eller sänka dosen till varannan dag om patienten inte tolererar högre doser.

Kräver behandling snabbt. Tre- eller fyrdrogskombination rekommenderas. Kan ibland svara på konventionell kemoterapeutisk behandling av lymfomtyp t.ex. CHOP eller VTD-PACE även när patienten är refraktär mot sedvanlig myelombehandling. (+)

Cyklofosfamid och kortison är oftast vältolererat och kan ge viss symtomlindring. Perorala regimer kan vara att föredra. Lågdos-thalidomid är relativt atoxiskt och kräver inte hematologisk monitorering med provtagning.

För andra lämpliga regimer, se kapitel 13 Behandlingsregimer.