Behandling av återfall

I behandlingsstudier används ofta begreppet relapsed/refractory multiple myeloma (RRMM) som egentligen omfattar tre grupper: 1) återfall utan refraktär sjukdom, 2) återfall med refraktär sjukdom samt 3) primärt refraktär sjukdom. Patienter som recidiverar inom 60 dagar efter avslutad behandling som givit minst minimal response (MR) räknas som refraktär sjukdom men utesluter inte att man kan försöka återstarta behandling om andra alternativ saknas.

Återfall definieras av ökning av: M-komponent eller BJ proteinuri eller fria lätta kedjor i serum (biokemisk återfall) och/eller nya eller ökande osteolytiska skelettförändringar, hypercalcemi, anemi eller andra CRAB-kriterier som man bedömer bero på myelomsjukdomen (klinisk relaps).

Valet av behandlingsregim vid progress är beroende av flera faktorer:

Sjukdomsrelaterade:

• Längden på föregående behandlingssvar
• Indolent eller aggressivt återfall
• Högrisk kriterier (R-ISS)
• Klinisk transformation med utveckling av nya sjukdomsmanifestationer som njursvikt, skelettsjukdom, leukopeni

Behandlingsrelaterade:

• Antal tidigare behandlingsregimer
• Respons på och toxicitet av tidigare regimer
• Parenteral eller peroral behandling
• Tidigare högdosbehandling med stamcellsstöd (ASCT) (sparade stamceller)

Patientrelaterade:

• Benmärgsreserv
• Perifer neuropati eller annan toxicitet, t.ex. DVT
• Ålder, komorbiditet, t.ex. njursvikt, hjärtsjukdom, allmäntillstånd etc.
• Livskvlité och patientönskemål

Om sparade celler finns och 1:a respons varade mer än 24 månader efter ASCT kan man rekommendera upprepad högdosbehandling. Byte av induktionsbehandling till carfilzomib innehållande kombination (tex KCD) adf5367d-5099-4d81-9a6a-f251c67ee180808420677540 med carfilzomib underhåll se avsnitt 13.1.6, 14.17 och 14.18 eller fyra-drogs kombination med anti-CD38 antikroppskombination. Om patienten inte genomgått högdosbehandling bör denna ges vid första återfallet.

Se kapitel 15. Allogen stamcellstransplantation. 

I första hand rekommenderas kombinationsbehandlingar inkluderande aCD38 antikropp om det inte använts tidigare eller kombinationsbehandling med 3 eller flera preparat ur olika preparatgrupper. Om ett peroralt alternativ önskas kan ixazomib/lenalidomid/dexametason (IRD) övervägas.

Vid första återfall till äldre, sköra patienter, med lång första respons, icke aggressivt recidiv och som inte förväntas tolerera aggressiv behandling, rekommenderas kombination av två läkemedel. Tillgängliga kombinationer är lenalidomid/dexametason (RD), bortezomib/dexametason (VD), carfilzomib/dexametason (KD), daratumumab/dexametason (Dd eller Dara-VD) och pomalidomid/dexametason (Pd). Nedan följer en lista på möjliga kombinationsbehandlingar.

Lenalidomid i kombination med dexametason har jämförts med dexametason i två stora fas-3-studier av patienter med recidiverande och/eller refraktärt myelom 0a568c82-e331-4bb4-bc07-0ed48f5f2fbb818420377540d08ac958-12c7-4042-ae73-c81810f0627b828420377540. I båda studierna gavs Lenalidomid 25 mg dag 1-21 i 28-dagarskurer och dexametason 40 mg dag 1-4, 9-12, 17-20 de 4 första cyklerna därefter dag 1-4. Mediantid till progression var 11.3 månader i kombinationsarmen och 4.7 månader i kontrollarmen resp 11.1 månader vs 4.7 månader i de båda studierna. Även OS var signifikant längre med kombinationen. Neutropeni och venös tromboembolism var vanligare i kombinationsarmen. I en senare studie på nydiagnosticerade myelom var 1-årsöverlevnad bättre och toxiciteten lägre med kombination med lägre dos av dexametason (40 mg dag 1,8,15 och 22) som därför kan föredras framför allt till äldre 0b628ec8-de5f-4bb1-9528-d898eb3aa877838420377540.

Kombinationen Lenalidomid, cyclophosphamid, dexametaon (CRd) har undersökts I två mindre fas I/II-studier vid refraktärt eller recidiverande myelom. I båda gavs lenalidomid dag 1-21 i 28-dagars kurer. I den ena studien, där alla var lenalidomidrefraktära och 66 % borterzomibrefraktära gavs cyclophosphamid 50 mg och dexametason 20 mg kontinuerligt. PR eller bättre uppnåddes av 67 % och median PFS och OS var 12.1 och 29.0 månader fdbda4c4-eea9-4d29-8288-fe1bcaf9001f848420377540. I den andra gavs cyclophosphamid 600 mg iv dag 1 och 8 och Dexametason 20 mg dag 1-4 och 8-11 med overall respons rate 81 % och 2-års PFS 56 % och 30 månaders OS 80 % 9634b6bd-4951-4820-856d-2effa8dfd557858420377540.

Lenalidomid, cyclophosphamid och dexametason är alla godkända för behandling av myelom.

Bortezomib är godkänt för behandling vid återfall av myelom, och behandlingen kan upprepas med god effekt. Behandling 1 x/vecka (1,3 mg/m2 s.c.) i 5-veckorscykler medför mindre neuropati (4–5) och patienten kan hållas kvar på behandlingen längre med bibehållen respons. Bortezomib bör kombineras med steroider som dexametason 20 mg p.o. samma dag och dagen efter bortezomib injektion. Vid aggressivt återfall kan man initiera behandlingen med två 3-veckorscykler. VRD, VTD och VCD 4b7a12cc-2613-4dfb-a63f-1915bbb20fc4868420477540501060a8-f7c2-4950-b6da-266b4db04822878420477540 är alla aktiva i relaps-situationen och ges till patienter som återfallit efter begränsad tid på bortezomib-baserad kombination och sedan stoppat behandling.

Proteasomhämmaren carfilzomib är ofta ett bra alternativ i situationer där minskad risk för neurotoxicitet och neutropeni är viktiga för behandlingsval och där frekventa mottagningsbesök (behandlingen ges IV) accepteras. Carfilzomib bör övervägas vid val av proteasomhämmarbaserad recidivbehandling. Carfilzomibs viktigaste biverkningar är hjärtpåverkan, hjärtsvikt, dyspné och blodtrycksstegring. Risken för biverkningar är större för patienter med känd hjärtsjukdom eller hypertoni samt hos äldre (≥75 år) och carfilzomib bör användas med försiktighet för denna typ av patienter. För att minska risken för biverkningar är det viktigt att följa blodtryck under behandling och tidigt korrigera hypertoni10612f8e-dcc2-4ebe-a553-af57ec737f64888419977540.

Carfilzomib, dexametason (KD) är godkänd av EMA samt rekommenderad av NT-rådet, för behandling av patienter med återfall och som har fått minst en tidigare behandlingsregim. Kombinationen carfilzomib (dos 56/m²) och dexametason (KD) har visat sig vara effektivare än bortezomib-dexametason (VD) med avseende på förlängd PFS (18,7 vs 9,4 mån) [89] och OS (47,6 vs 40,0 mån) dc5ce0d2-a950-4771-b0cc-1c2703ba9da1898419977540.

Kombinationen carfilzomib, cyklofosfamid samt dexametason (KCD) har visat god behandlingseffekt samt säkerhetsprofil i primärbehandlingsstudier till patienter som, pga ålder eller andra faktorer, inte bedömts vara kandidater för ASCT. Signifikanta biverkningar som observerades var framförallt neutropeni, anemi samt kardiopulmonella dffa2f18-b6cf-44ed-be6a-24509a6dfe6990841997754076f92bb4-396c-4e71-a7fe-f51d8dcefd2d918419977540. Kombinationen är inte EMA godkänd och inte diskuterad i NT-rådet

Kombinationen carfilzomib, lenalidomid samt dexametason (KRD) har jämförts med lenalidomid samt dexametason (RD) i recidivsammanhang där KRD visat signifikant förbättrad PFS (26,3 vs 17,6 mån) bc19f853-8c84-4c9e-b4b7-14996bb583c8928419977540 samt OS (48,3 vs 40,4 mån)938419977540.  Kombinationen är EMA godkänd för behandling av patienter med återfall och som har fått minst en tidigare behandlingsregim och godkänt av NT-rådet för 2:a linjens behandling.

Kombinationen carfilzomib, daratumumab samt dexametason (KDD) har jämförts med carfilzomib samt dexametason (KD) i recidivsammanhang. KDD visade högre ORR och signifikant förlängd PFS (28.6 vs 15.2 mån)0c9b7e94-04cd-44ec-a7a4-f495ea04c531948419977540.Kombinationen är EMA godkänd men inte bedömd av NT-rådet.   

Daratumumab är en monoklonal CD38-antikropp som är EMA godkänd för behandling av patienter med återfall där tidigare behandling inkluderat en proteasomhämmare och ett immunmodulerande medel och med uppvisad sjukdomsprogression vid senast givna behandling. Godkännandet baserades på en fas 2 studie 31e3a931-c56f-4fd9-859b-79c666815b4c9510089977540 där daratumumab monoterapi i denna patientpopulation hade ca 30% ORR med en medianduration av respons på 7,4 månader. I denna studie administrerades daratumumab intravenöst. Daratumumab finns idag även som en subkutan injektion. Den subkutana beredningen jämfördes med den intravenösa i en randomiserad fas 3 studie i samma patientpopulation f525f899-b2aa-4b4e-8137-bc40d70aa9589610089977540. Man såg ingen skillnad i ORR, PFS eller OS mellan de två beredningarna. Däremot noterades betydligt mindre administrations relaterade reaktioner i gruppen som fick den subkutana beredningen (13% vs 34%).

Daratumumab är även EMA godkänt att ges i kombination med lenalidomid och dexametason eller bortezomib och dexametason för behandling av patienter med återfall efter minst en tidigare behandling.

Daratumumab + bortezomib och dexametason (DVD) har jämförts i en randomiserad fas 3 studie med enbart bortezomib och dexametason (VD) 137a85e2-2405-4a25-a6e6-07f0008b48739710089977540. Cirka 50% av patienterna i studie fick kombinationen vid första återfall och ca 2/3 hade tidigare fått bortezomib (och bedömdes ej refraktära till PI).  ORR och antal patienter med ≥VGPR var signifikant högre i DVD gruppen och så var PFS (16,7 vs 7,1 mån). PFS fördelen för DVD var oberoende av tidigare exponering till bortezomib och mest påtaglig hos patienter som tidigare fått enbart en behandlingslinje (27 vs 7,9 mån). Däremot var median PFS för kombinationen enbart 7,8 månader hos patienter som var refraktära till lenalidomid. Även PFS2 var signifikant längre för DVD gruppen. Data om OS är inte tillgängliga än.

Daratumumab + Lenalidomid och Dexametason (DRD) har i en randomiserad fas 3 studie visat högre ORR (inklusive djupa responser) och längre PFS (44,5 vs 17,5 mån) än enbart lenalidomid och dexametason 5570d53f-eaac-4034-95ed-9de148f202499810089977540.

NT-rådet har rekommenderat att använda daratumumab som monoterapi på ovanstående indikation eller DVD eller DRD för behandling av patienter med återfall efter minst en tidigare behandling. Däremot har NT-rådet rekommenderat att inte använda daratumumab i kombination med pomalidomid.

På grund av stor risk för infusions/injektions reaktioner ska premedicinering med kortikosteroider, paracetamol och antihistamin enligt FASS ges. Infusionsreaktionerna är vanligast vid första infusionen.

Isatuximab är en annan CD38 antikropp som har visat liknande resultat med daratumumab som monoterapi hos patienter med sen relaps av MM 3ce9035f-9335-4f68-a6ac-82d70fdd9cfd9910089977540. Isatuximab är godkänd i kombination med pomalidomid och dexametason (IPD), för patienter med RRMM som tidigare har genomgått minst två behandlingar inklusive lenalidomid och en PI och med uppvisad sjukdomsprogression vid senaste behandlingen. Detta baseras på en fas 3 studie ba1af64c-3530-45d0-9b23-adfeaa89628010010089977540 som jämförde IPD vs PD i denna patientpopulation. Studien visade längre median PFS med IPD (11,5 vs 6,5 mån). NT-rådet har beslutat om nationell samverkan för isatuximab och utredning pågår.

Pomalidomid i kombination med lågdos-dexametason är godkänt till patienter med återfall vilka har fått minst 2 tidigare behandlingsregimer, inkl. både lenalidomid och bortezomib, och som har uppvisat sjukdomsprogression efter den senaste behandlingen 246d87dd-19a4-4690-a7bb-83265cc07d521018420077540. Den rekommenderade startdosen är 4 mg en gång dagligen som tas oralt på dag 1–21 i upprepade 28-dagarscykler.

Dexametason ges som 40 mg oralt en gång dagligen på dag 1, 8, 15 och 22 i varje 28-dagarscykel.

Flera studier har också undersökt kombinationen PCD dvs tillägg av p.o. cyklofosfamid till PD både som veckopulsar om 300-400mg eller som dagligt tillägg om 50 mg e61d454d-8b63-4bee-8600-d4374f0478e210284200775400c4f5c34-1f89-4558-a696-e6553ced74301038420077540.

Kombinationen pomalidomid-bortezomib-dexametason (PVD) har jämförts med bortezomib- dexametason (BortDex) i en stor randomiserad studie på patienter med recidiverande/refraktärt myelom som fått 1-3 tidigare behandlingslinjer. 70 % av patienterna var lenalidomidrefraktära. Behandlingen gavs till progress. PFS var förlängd med PVD (median 11.2 vs 7.1 månader i hela studiepopulationen och 9.5 vs 5.6 månader för lenalidomidrefraktära). Det var för tidigt att bedöma effekt på OS.

PD är godkänd av EMA och NT-rådet. Tillägg av cyklofofamid PCD är inte kostnadsdrivande och PVD är godkänd av EMA och kommer inte att behandlas av NT-rådet.

Ixazomib är en peroral proteasomhämmare som i kombination med lenalidomid och dexametason (IRD) är EMA godkänd för behandling av patienter med återfall som tidigare har fått minst en behandlingsregim 97dda8bb-7643-4d33-8879-d3276758a3fd1048419577540. Dosen är 4 mg på dag 1, 8 och 15 i 28-dagarscykler.

IRD är ett alternativ i situationer där minskad risk för neurotoxicitet är viktigt eller där ett oralt behandlingsalternativ är önskvärt. Kombinationen ger upphov till övergående hudutslag hos 25% av patienterna. Dessa kan behandlas med lokala steroider och behöver inte leda till utsättning av läkemedlet. IRD omfattas av läkemedelsförmånen som ett peroralt alternativ från 3:e linjens behandling.

Bendamustin har inte indikation för behandling vid återfall av myelom men används inte sällan ändå, oftast i tredje behandlingslinjen eller senare b6febfea-abf6-438f-8b4e-9d90262bcc341058420177540, ges även i kombination med bortezomib. För dosering se avsnitt 14.22.

VTD-PACE regimen baserar sig på kombination av kemoterapi (PACE - 4 dagars kontinuerlig infusion av cisplatin, doxorubicin, cyklofosfamid, etoposid) och proteasomhämmare och immunomodulerande medicin 3b346bdb-41bb-40e1-80fa-2d4fb2318a3610610090077540. Behandlingen ges med 4-6 veckor intervall 50ac1461-40e8-4b3c-8a4a-1cafe0045bf810710090077540. Behandlingen har använts tidigare som primärbehandling för patienter med plasmacellsleukemi 375c9861-d57c-4dde-b599-39820d34c16310810090077540 och kan nu övervägas vid refraktär sjukdom. Kan användas till patienter med aggressivt förlopp såsom plasmacellsleukemi eller vid extramedullära plasmocytom hos patienter som tolererar aggressivt cytostatika terapi. Även patienter med refraktär sjukdomen mot lenalidomid, pomalidomid, bortezomib och carfilzomib) kan ha nytta av behandlingen b260051b-2988-46b4-8642-b9c24c27694c10910090077540. Nästa 70% respons finns beskrivet för refraktära patienter med PR hos 50% 3b346bdb-41bb-40e1-80fa-2d4fb2318a3610610090077540. Behandling kan användas som brygga till ny högdosbehandling eller annan terapi.

Många patienter förblir idag melfalan-naiva långt ut i behandlingskedjan. För sådana patienter kan MP övervägas i sena behandlingslinjer. Se avsnitt 11.1.

Talidomid har inte indikation för behandling vid återfall av myelom men är ett medel vi har stor erfarenhet av och det används flitigt i kombinationer 7548aab5-491f-4baf-a348-df600d54ae7d1108420277540. Toxiciteten medför att man sällan överstiger dagsdoser på 200 mg, och 100 mg till äldre.

Panobinostat tillhör gruppen HDAC-inhibitorer och är, i kombination med bortezomib och dexametason, godkänt för behandling av patienter med återfall och som har fått minst 2 tidigare behandlingsregimer inklusive bortezomib och ett immunmodulerande läkemedel (dvs talidomid, lenalidomid eller pomalidomid) 5af0e1ec-9008-4ba7-90c1-3f5746ef01221118419877540872c6e9d-e1a7-453b-9515-8c49c5dc62f51128419877540. Rekommenderad startdos är 20 mg en gång dagligen som tas oralt på dag 1, 3, 5, 8, 10 och 12 i upprepade 21-dagarscykler upp till 8 cyckler. Bortezomib och dexametason ges i 3-veckorscykler med dosering enligt VD. Ytterligare 8 cykler med bortezomib veckovis kan övervägas. Viktigaste biverkningar är trombocytopeni, diarré, ischemisk hjärtsjukdom och arytmier. De gastrointestinal biverkningarna har minskat betydligt när man övergick till s.c bortezomib i kombination med panabionstat och utgjorde inget stort kliniskt problem i senare studier.

Det finns andra kombinationer såsom panobinostat-carfilzomib 872c6e9d-e1a7-453b-9515-8c49c5dc62f51128419877540 och panobinostat-lenalidomid –dexametason 4cce2026-929c-491c-96ed-4698a159d3801138419877540 som rekommenderas av NCCN guidelines i USA baserad på fas I-II och fas II studier. Panobinostat omfattas ej av läkemedelsförmånen.

Venetoclax är en selektiv, oralt biotillgänglig BCL-2-hämmare som inducerar celldöd i myelomceller, särskilt i de med t(11;14), som uttrycker höga nivåer av BCL-2 e79eab55-8c54-4b0c-8300-7164e02f98c711410090177540. Venetoclax har testats tillsammans i olika kombinationer med bla bortzomib, carfilzomib, cytostatika och steroider.

I BELLINI-studien, en fas III-studie med venetoclax plus bortezomib och dexametason hos myelompatienter med alla typer av kromosomavvikelser visade en progressionsfri överlevnadsfördel för den armen med venetoclax men inte en överlevnadsfördel på grund av en hög dödlighet i infektion.

Venetoclax bör därför enbart användas i återfallssituation till patienter med t(11;14) och när det inte finns några andra bra behandlingsalternativ. I dessa specialfall kan man överväga att använda Venetoclax med adekvat infektionsprofylax mot herpes zoster och P jiroveci. Denna rekommendation sker i samråd med NT-rådet 79f8fa9e-d1c9-4f96-a46a-f9a6f31f64461510090177540. Venetoclax är inte godkänd för indikationen myelom av EMA eller FDA.

CART är modifierade autologa T-celler som skördas, odlas och genmodifieras för att uttrycka en tumörspecifik bindande receptor. Efter en lättare form av konditionering återför de modifierade cellerna till patienten, som därefter kan hitta och avdöda tumörceller.

Bispecifika T-cells engagers är antikroppar eller antikroppsliknande proteiner som binder olika epitoper på dels T-celler eller NK-celler och på tumörcellen. Genom bindning till både celler i immunförsvaret och tumörceller kommer en aktivering av immunförsvaret att uppstå och ge upphov till en tumörcellsavdödning.

Både dessa koncept testas i ett flertal studier framförallt på multirefraktära patienter med även i tidigare linjer med mycket lovande responsdata. Ett vanligt target är BCMA (B-cell maturation antigen som är mycket specifikt för myelomceller. Båda behandlingarna kan ge upphov till cytokin-frisättnings syndrom (CRS), som kan vara mycket allvarliga och ge upphov till hög feber, CRP stegring, blodtrycksfall, andnöd och koma.

Selinexor, är en selektiv hämmare av cellkärneexport, genom att binda till exportin 1 och därmed blockera transporten av flera proteiner som är involverade i tillväxt från cellkärnan till cytoplasman d4336ea3-10e6-4d6e-8d65-c68d49d6192511510090377540. Detta leder till stopp i cellcykeln och apoptos. Selinexor tillsammans med dexametason d49c3c5b-1a2e-4576-adfc-88a67461cb7e11610090377540 är godkänt av FDA vid refraktär sjukdom mot minst två proteasominhibitorer, två immunmodulerade substanser och daratumumab. Prövningar pågår med olika kombinationer med bortezomib, carfilzomib, pomalidomid och daratumumab. Gastro-intestinala biverkningar är vanliga 9c047983-90bd-4796-8794-06b41273558d11710090377540. Ej bedömt av NT-rådet. Ej godkänt av EMA.

Belantamab-mafodotin är en monoklonal anti-BCMA-antikropp konjugerad till det mikrotubuli-störande substansen monometyluristatin F och ges som en intravenös infusion var tredje vecka. Har visat singeldrog effekt vid refraktär sjukdomb49c7612-b584-49d4-9fab-104beec0cd1311810090477540 och är godkänt av FDA och EMA till patienter som är refraktära mot en protesominhibitor, en immunmodulerande substans och CD38-antikropp. En vanlig biverkan av belantamab-mafodotin är olika ögonsymtom inklusive keratit (71%) 79f9c7d3-d39c-471a-9dae-ee88026f07a111910090477540 och behandling kräver bedömningar av ögonläkare. NT-rådet har beslutat om nationell samverkan för belantamab-mafodotin och utredning pågår.

Elotuzumab i kombination med lenalidomid och dexametason är godkänt för behandling av patienter som har fått minst en tidigare behandlingsregim 38c87553-eac6-4090-98e4-0e695e0a25231208419777540. Dosen är 10 mg/kg som iv infusion varje vecka (28-dagarscykel) på dag 1, 8, 15 och 22 under de första två cyklerna, och därefter från cykel 3 varannan vecka på dag 1 och 15. LenDex doseras enligt punkt 14.1.4, med undantag av att 28 mg dexametason (istället för 40 mg) ska ges de dagar som elotuzumab ges. Särskilda infusionsrutiner (se FASS) ska beaktas, och premedicinering med kortikosteroider, antihistamin, paracetamol och H2-blockerare ska ges. Elotuzumab är granskat av NT rådet och bedömts som ej kostnadseffektivt.

Kräver behandling snabbt. Tredrog-kombination rekommenderas. Kan ibland, dock oftast kortvarigt, svara på konventionell kemoterapeutisk behandling av lymfomtyp t ex CHOP eller VTD-PACE även när patienten är refraktär mot sedvanlig myelombehandling. (+)

Cyklofosfamid och kortison är oftast vältolererat och kan ge viss symtomlindring. Perorala regimer kan vara att föredra. Lågdos-thalidomid är relativt atoxiskt och kräver inte hematologisk monitorering med provtagning.

För andra lämpliga regimer, se avsnitt 14 Behandlingsregimer.

Bör alltid återupptas vid återfall. Behandling bör ges månatligen om nya skelettmanifestationer uppstått vid återfall. (++) Till övriga ges behandling var 3:e månad. (+).