Till sidinnehåll

Symtom, kliniska fynd och diagnostik

5.1

Symtom och kliniska fynd

Vanliga symtom vid myelom är skelettsmärtor, som ofta accentueras vid belastning och trötthet. Skelettsmärtorna beror på frakturer till följd av urkalkning av skelettet. Det kan vara generell urkalkning, fläckvisa destruktioner, samt cytokineffekter. Tröttheten kan bero på anemi, försämrad njurfunktion eller elektrolytrubbning.

I regel är sjukdomsprogressen långsam och myelomsjukdomen kan vara asymtomatisk (smoldering myelom) i flera år innan symtom tillstöter. Myelom upptäcks inte sällan av en slump i samband med annan provtagning, t.ex. vid fynd av mycket hög sänka. Fjorton procent av myelompatienterna har asymtomatiskt myelom vid diagnos 5.

Följande symtom förekommer vid myelom:

  • Skelettsmärtor (ofta rygg eller bröstkorg/revben) är det vanligaste symtomet, och kan bero på
    –   kotkompressionsfrakturer, oftast lumbalt
    –   patologiska revbensfrakturer
    –   patologiska frakturer i långa rörben (mindre vanligt).
  • Trötthet (pga. bl.a. anemi).
  • Anemi.
  • Feber och infektioner (pga. neutropeni eller hypogammaglobulinemi).
  • Viktnedgång.
  • Blödningsbenägenhet (pga. trombocytopeni eller hyperviskositet).
  • Törst, intorkning, förvirring (pga. bl.a. hyperkalcemi).
  • Neurologiska symtom:
    –   rhizopati med sensoriska eller motoriska symtom
    –   medullakompression med t.ex. parapares
    –   polyneuropati med symmetrisk perifer sensibilitetsnedsättning i nedre extremiteterna.
  • Oliguri/anuri (mindre vanligt).
  • Extraskelettala plasmocytom.
5.2

Ingång till standardiserat vårdförlopp (SVF myelom)

Välgrundad misstanke föreligger vid något av följande, oavsett symtom:

  • M-komponent IgG eller IgA i serum > 15 g/l.
  • M-komponent IgD eller IgE i serum oavsett storlek.
  • Monoklonala lätta kedjor i urinen > 500 mg/dygn.
  • S-FLC-kvot (involverad lätt kedja/icke-involverad lätt kedja) > 100 (involverad lätt kedja måste vara > 100 mg/l).
  • Histopatologiskt eller cytologiskt fynd talande för plasmacellsmalignitet.
  • Fynd vid bilddiagnostik talande för plasmacellsmalignitet.

Välgrundad misstanke föreligger även vid:

  • Minst ett av följande provsvar:
    –   hypogammaglobulinemi
    –   M-komponent i serum eller urin (ej IgM)
    –   patologisk S-FLC-kvot.

Tillsammans med minst ett av följande symtom förutsatt att primär utredning inte ger annan förklaring:
   –   anemi
   –   njursvikt
   –   hyperkalcemi
   –   fynd vid bilddiagnostik talande för plasmacellsmalignitet.


Patienter med M-komponent som inte uppfyller kriterierna för välgrundad misstanke ska utredas enligt ordinarie rutiner.
Se vidare information samt remissförfarande enligt Standardiserat vårdförlopp (SVF).

5.3

Diagnostik och fortsatt utredning

Utredningen vid misstänkt myelom ska primärt ske inom SVF myelom, men kan planeras individuellt utifrån klinisk bild, patientens ålder, allmäntillstånd, symtom och laboratoriefynd om SVF-kriterier inte är uppfyllda. Utredningen bör omfatta prover som anges nedan, följt av ytterligare undersökningar för att bekräfta diagnosen.

Rekommendationer om prover vid misstanke på myelom i primärvården:

  • Hb, LPK, TPK.
  • Elektrolytstatus inklusive P-albumin, P-kalcium (eller joniserat kalcium) och P-kreatinin.
  • Fraktionerade proteiner i serum och urin (t.ex. S-elfores och U-elfores). Fria lätta kedjor i serum (S-FLC) kan ersätta fraktionerade proteiner i urinen.

Välgrundad misstanke om myelom definieras som enskilda provsvar eller som en kombination av symtom och provsvar. För definition och handläggning, se det standardiserade vårdförloppet.

 

Rekommendationer om specialistutredning vid välgrundad misstanke om myelom:

  • Blodstatus, B-celler (differentialräkning).
  • Elektrolytstatus inklusive P-albumin, P-kalcium (eller joniserat kalcium) och P-kreatinin.
  • Leverstatus, LD, CRP.
  • Fraktionerade proteiner i serum (t.ex. S-elfores).
  • Fraktionerade proteiner i urin (t.ex. U-elektrofores), dygnsmängd urin.
  • S-FLC.
  • S-beta-2-mikroglobulin.
  • Benmärgsprov.
  • DT skelett.

 

Rekommendation om kompletterande specialistutredning vid konstaterat myelom:

5.3.1

S-beta-2-mikroglobulin

S-beta-2-mikroglobulin är en stark prognostisk markör vid nydiagnostiserat myelom och nödvändig för stadieindelning enligt ISS.

5.3.2

Fraktionerade proteiner i serum och urin

Serumanalysen bör omfatta agaros- eller kapillärelektrofores för detektion av M-komponent, immunfixation för fastställande av M-komponentklass och typ av lätt kedja samt lämplig metod för kvantifiering av M-komponent. Urinanalys med samma metodik ska omfatta detektion av M- komponent, immunfixation för klassning av lätt och i förekommande fall även tung kedja. Vid säkerställd myelomdiagnos rekommenderas analys av dygnsmängd urin för utgångsvärde inför utvärdering av planerad behandling.

Kvantifiering av M-komponent kan göras genom densitometri av den monoklonala toppen vid elektrofores eller genom immunkemisk mätning av serumnivån av immunglobulin av samma isotyp som M-komponenten med korrigering för bakgrund av polyklonalt IgG vid M-komponent av IgG-typ. Uppföljande prover bör analyseras på samma laboratorium eftersom det förekommer variation mellan olika analysmetoder.

5.3.3

Fria lätta kedjor i serum (S-FLC)

Kvoten av fria lätta kedjor (FLC) i serum eller plasma är patologisk hos patienter med Bence Jones proteinuri. Provet kan därför användas som komplement till urinelektrofores. Man har sett att det kan vara en diskrepans på FLC-analyssvar mellan olika metoder. Det rekommenderas därför att FLC analyseras med samma metod vid monitorering av sjukdom.

S-FLC har sitt största värde vid oligosekretoriskt myelom där det kan användas för utvärdering av behandling. (Med oligosekretoriskt myelom avses fall där M-komponenten är så liten, t.ex. M- komponent i serum < 10 g/l, att den inte kan användas för utvärdering.) Vid Bence Jones myelom rekommenderas responsutvärdering med urinelektrofores på dygnsmängden urin.

5.3.4

Benmärgsundersökning

Benmärgsprov kan tas genom aspiration för utstryk eller biopsi med imprint. Snittpreparat på aspirerad benmärg (”märgkula”) används som alternativ till biopsi. Om aspiration används som förstahandsmetod bör komplettering med biopsi göras vid otillräckligt utbyte. Vid låg andel plasmaceller kan kompletterande immunfärgning av biopsi/aspirat eller flödescytometri av aspirat vara av värde för påvisande av monoklonalitet.

I de fall diagnosen grundas på benmärgsutstryk behöver klonalitet oftast inte fastställas med immunologisk metodik, utan det räcker med hög andel plasmaceller, t.ex. > 10 %, eller omogen cytologisk bild som styrker malignitetsmisstanken.

Vid benmärgsundersökning av patienter med M-komponent bör punktionstillfället utnyttjas för provtagning till biobank. Vid säkerställt eller stark misstanke om myelom bör även prov sändas till cytogenetisk undersökning (FISH).

5.3.5

Bilddiagnostik

DT myelomskelett är standard vid myelomutredning. DT har högre sensitivitet för skelettdestruktioner än skelettröntgen och kan även visualisera extraskelettal plasmocytomväxt.

MR kan påvisa myelominfiltration i benmärg men har lägre sensitivitet än DT för att påvisa skelettdestruktioner. MR är förstahandsundersökning vid misstanke om ryggmärgskompression och kan även användas vid initial utredning av solitärt skelettplasmocytom. Utredningen bör kompletteras med MR kotpelare om man inte påvisat några kriterier för symtomatiskt, behandlingskrävande myelom (se avsnitt 6.1.1 Behandlingskrävande/symtomatiskt myelom).

FDG-PET-CT har hög sensitivitet men det kliniska värdet är inte tillräckligt utvärderat. Kan vara av värde vid utredning av plasmocytom eller extramedullär sjukdom.

5.3.5.1

Tekniska aspekter på MR avseende IMWG-kriterier för symtomatiskt myelom

Se kapitel 6 Kategorisering av tumören. Undersökningsteknik: Tag bilder över hela kotpelaren inklusive sakrum med skivtjocklek < 5 mm omfattande TSE (turbo spin echo = fast spin echo) T1, T2 och STIR, utan intravenös kontrast.

Fokal lesion definieras som tydlig fokal benmärgslesion med låg signal på T1 och hög signal på STIR > 5mm. Lesion i benmärgen uppenbart sekundär till degenerativ sjukdom exkluderas. Om svårtolkad undersökning rekommenderas granskning av undersökning på specialklinik och/eller förloppskontroll efter 3–6 månader.

5.3.5.2

Tekniska aspekter på DT myelomskelett

DT myelomskelett (lågdosprotokoll) omfattar tunna snitt med skelett-algoritm från skallens vertex till nedom knä. Sedan rekonstrueras de tunna snitten till 5/5 (5 mm tjocklek med 5 mm avstånd). Separata rekonstruktioner 5/5 med skalle/halsrygg för sig och thorax, buk, överarmar och lårben för sig. Coronara och sagittala rekonstruktioner 5/2,5 mm av skalle och halsrygg för sig, thorax och buk för sig, överarmar och lårben för sig. Dessutom rekonstrueras de axiala bilderna 5/5 med ”standard-algoritm” för att kunna bedöma bukorganen.