Diagnostik
Utredning enligt standardiserat vårdförlopp
Det standardiserade vårdförloppet för lymfom anger vilka undersökningar som ska inleda utredningen och hur utredningen ska fortsätta om lymfommisstanken kvarstår. Respektive region har i uppgift att skapa rutiner för att implementera vårdförloppet i verksamheten. För patienter som ingår i standardiserat vårdförlopp ska dessa rutiner följas. Det finns ingen konflikt mellan det standardiserade vårdförloppet och den utredning som beskrivs nedan, men WM kan ha specifika symtom som man inte ser hos andra lymfomsubtyper och som man behöver ta hänsyn till i utredningen. För aktuell information om utredningen enligt det standardiserade vårdförloppet, se Kunskapsbanken.
Utredning
Rekommenderad utredning
- Serum-elfores med immunfixation
- Benmärgsundersökning med biopsi, utstryk/imprints, immunfenotypning samt förekomst av MYD88L265P-mutation.
- I de flesta fall datortomografi hals, thorax och buk
- Vid klinisk indikation lymfkörtelbiopsi
Utredning av M-komponent av IgM-typ
Vid M-komponent av IgM-typ < 10 g/l och avsaknad av WM-relaterade symtom (se avsnitt 7.4) eller misstanke om annan lymfomsjukdom behöver inte diagnostiken drivas vidare och diagnosen IgM MGUS kan ställas. För rekommendationer om uppföljning och kontroll av dessa patienter, se Kapitel 16 Uppföljning.
Vid utredning av patienter med M-komponent av IgM-typ > 10 g/l eller symtom som inger misstanke om WM/LPL bör utredningen innefatta serum-elfores med immunfixation, benmärgsbiopsi med immunhistokemi samt benmärgsaspiration för flödescytometri och lymfkörtelbiopsi på klinisk indikation vid lymfadenopati.
M-komponentens storlek är dock inte alltid relaterad till tumörbörda eller sjukdomssymtom.
Röntgenologisk utredning för patienter som uppfyller kriterierna för WM
- Datortomografi hals, thorax och buk bör ingå i primärutredning för att kartlägga eventuella lymfadenopatier och/eller organomegali.
- Vid låg M-komponent och asymtomatisk patient kan man avvakta med sådan undersökning.
- Utredning med DT-myelomskelett kan övervägas hos patienter med skelettsmärta eller oklar hyperkalcemi för att utesluta IgM-myelom.
- PET/CT kan övervägas vid misstanke om transformation och ge vägledning om bästa plats för eventuell biopsi.
Övrig utredning
Rekommendation övriga prover
- Hb, LPK med differentialräkning, TPK, retikulocyter
- ASAT, ALAT, ALP, GT, bilirubin
- LD, Beta-2-mikroglobulin (vid primärutredning och inför behandling), CRP, SR
- Na, K, albumin, kalcium, kreatinin, urat
- Serum- eller plasmaelfores, U-elfores eller S-FLK
- Serologi för hepatit B, hepatit C och HIV
- DAT, köldagglutinin och kryoglobuliner*
- prover för bedömning av järnstatus
- proBNP
*Vid misstanke om kryoglobulinemi, prov i obruten 37-gradig värmekedja eftersom kryoglobuliner fäller ut i temperaturer under 37 grader och kan ge falskt negativa resultat. Också prov för köldagglutininer ska tas i obruten 37-gradig värmekedja.
Provtagning enligt rekommendationsruta.
Kroppslig undersökning inklusive lymfkörtel- och bukpalpation samt ögonbottenundersökning.
Performance status (WHO/ECOG)
Tabell 3. Performance status (WHO/ECOG)
|
0 |
Klarar all normal aktivitet utan begränsning. |
|
1 |
Klarar inte fysiskt krävande aktivitet men är uppegående och i stånd till lättare arbete. |
|
2 |
Är uppegående och kan sköta sig själv men klarar inte att arbeta; är uppegående mer än 50 procent av dygnets vakna timmar. |
|
3 |
Kan endast delvis sköta sig själv; är bunden till säng eller stol mer än 50 procent av dygnets vakna timmar. |
|
4 |
Klarar inte någonting; kan inte sköta sig själv; är helt bunden till säng eller stol. |
Diagnoskriterier
Diagnoskriterierna enligt WHO innefattar engagemang av lymfoplasmacytiskt lymfom (LPL) i benmärgen och ibland i lymfvävnad såsom lymfknutor och mjälte, samt förekomst av monoklonalt immunglobulin (M-komponent) av IgM-typ, oberoende av nivå, i serum 19. Denna definition används också av ”international workshop on WM” 20. Punktmutationen MYD88L265P finns hos > 90 % av patienterna med WM och är infört som en diagnostisk markör i den senaste WHO-klassifikationen från 2017 19. En liten andel av patienterna med LPL (< 5%) uppfyller inte WHO:s kriterier för WM. I många av dessa fall förekommer en M-komponent av IgG- eller IgA-typ och/eller avsaknad av benmärgsengagemang och det förefaller att vara vanligare med nodalt eller extranodalt engagemang av LPL. Kunskapen om dessa patienter är bristfällig, men de behandlas oftast efter samma principer som WM.
WM föregås i de flesta fall av ett förstadium med M-komponent av IgM-typ utan andra tecken till sjukdom, s.k. monoklonal gammopati av oklar signifikans (MGUS). Vid MGUS föreligger ingen morfologisk infiltration av monoklonala lymfoplasmocytiska celler i benmärg eller i lymfoid vävnad. Flödescytometrisk påvisande av monoklonala celler i benmärg tillsammans med M-komponenet IgM är inte tillräcklig för WM diagnos, även om MYD88 mutation hittas. 21. Gränsdragningen mellan IgM MGUS, icke-symtomgivande WM och slutligen symtomgivande WM är inte alltid tydlig, utan utvecklingen sker gradvis 2223. Vg se tabell nedan.
1–1,5 % av patienterna med IgM MGUS utvecklar årligen WM, någon annan lymfomtyp eller amyloidos.
Diagnoskriterier för IgM monoklonal gammopati av oklar signifikans (MGUS), asymtomatisk Waldenströms makroglobulinemi (WM) och symtomatisk WM
Tabell 4. Diagnoskriterier
|
IgM MGUS |
Asymtomatisk WM eller ”smouldering WM” |
Symtomatisk WM |
|
Inget engagemang av LPL |
Morfologiskt benmärgs-engagemang av LPL |
Morfologiskt benmärgs-engagemang av LPL |
|
Inga WM-relaterade symtom |
Inga WM-relaterade symtom |
WM-relaterade symtom eller tecken till ”end-organ failure”* |
LPL = lymfoplasmacytiskt lymfom
*”end-organ failure” = t.ex. anemi, hyperviskositet, symtomatisk lymfkörtelförstoring eller hepatosplenomegali
Prognosfaktorer
International Prognostic Scoring System for WM (IPSSWM)
IPSSWM är utvärderat inför primär behandling, före införande av behandling med Rituximab och bör endast användas hos patienter med symtomatisk WM inför behandling och särskilt för att jämföra behandlingsresultat i studie 24.
Faktorer som predikterar sämre prognos:
- Ålder > 65 år
- Hb ≤ 115 g/l
- TPK ≤ 100 x 109/l
- Beta-2-mikroglobulin >3 mg/l
- M-komponent > 70 g/l
5-årsöverlevnad (från start av primär behandling):
- Låg risk: ≤ 1 riskfaktor och ≤ 65 år (27 % av alla) 87 %
- Intermediär risk: 2 riskfaktorer och/eller > 65 år (38 % av alla) 68 %
- Hög risk: > 2 riskfaktorer (35 % av alla) 36 %
För att bättre spegla prognosen under eran med immunokemoterapi är ett reviderat prognostiskt index 25 utvecklat och innehåller:
- Ålder (≤ 65 år, 65-75 år samt ≥ 76 år)
- Beta-2-mikroglobulin ≥ 4
- S-Albumin ≤ 35 g/l
- Förhöjt LD
Indexet är uppdelat i 5 grupper med en 10-årsöverlevnad på 84 %, 59 %, 37 %, 19 % och 9 %.
Diagnosbesked
Rekommendation
- Patienter bör få saklig, men även skriftlig information om sjukdomen, dess behandling och förväntat resultat, så att de kan göra ett grundat ställningstagande till den behandling som erbjuds. Vid diagnosbeskedet bör kontaktsköterska närvara.
- Patienter bör få ett eller flera uppföljande samtal som upprepar och kompletterar informationen från diagnosbeskedet. WM anses i dag vara en kronisk sjukdom, varför det är speciellt viktigt med information och återkommande stödsamtal. Till patienter som inte är behandlingskrävande är det viktigt att förklara varför man avvaktar med behandling.
- Vid diagnosbeskedet bör patienterna få individuellt anpassad saklig information. Studier av andra cancerdiagnoser visar att framgångsrik patientinformation kan mätas i kortare vårdtid och sjukfrånvaro, postoperativt bättre fysisk aktivitet och rörlighet, mindre smärtupplevelse och analgetikakonsumtion samt mindre oro 2627.
Hållpunkter för diagnosbeskedet och uppföljande samtal:
- Uppmana patienten att ha en närstående med sig. Den närstående har då möjlighet att efter besöket komplettera med information som patienten inte har uppfattat eller kunnat ta till sig.
- Upprätta ”Min vårdplan” i samband med diagnosbeskedet eller säkerställ på annat sätt att patienten får såväl skriftlig som muntlig information.
- Ge information om sjukdomen och behandlingen: förväntat sjukdomsförlopp.
- Ge information om rätten till ny medicinsk bedömning.
- Ge information om patientföreningar.
- Ge praktisk information, t.ex. vårdavdelning och rutiner kring undersökningar och behandling.
- Ta upp påverkan på arbetsförmågan. Berätta om de sjukskrivningsregler som gäller enligt rekommendationer från Socialstyrelsen samt om olika högkostnadsskydd.
- Identifiera patientens sociala nätverk och sociala stöd. Har patienten kommit ensam, ta reda på om det finns någon som patienten kan kontakta direkt eller vid hemkomst. Erbjud kontakt med kurator vid behov.
- Bekräfta känslor. Känslor som att ”detta är inte sant” och ”det händer inte mig” bör bekräftas under samtalet.
- Vid krisreaktion: Hjälp patienten att uttrycka sina känslor, oavsett vilka de är, genom att finnas till hands och lyssna. Kontakta kurator vid behov.
- Var uppmärksam på självmordstankar. Inom en vecka från diagnosbeskedet löper cancerpatienter en högre risk för självmord än normalbefolkningen. Sjukvårdspersonal kan felaktigt tro att det är riskabelt att ta upp tankar om självmord, medan patienterna ofta uppfattar det som en lättnad att få prata om det.
Vid uppföljande samtal: Komplettera informationen från diagnosbeskedet. Be patienten att själv berätta vad han eller hon vet om diagnos och planerad behandling. Komplettera därefter med ytterligare information.
Registrering
När utredningen slutförts ska patienten registreras i Svenska lymfomregistret, vilket också innefattar klinisk canceranmälan. Detta ska göras så snart som möjligt för att möjliggöra kontinuerlig utvärdering av ledtider och behandling. Se Kapitel 18 Uppföljning av cancervården.
Biobank
Det rekommenderas att för framtida forskningsändamål spara plasma, serum, helblod och tumörvävnad systematiskt i biobank från patienter med WM vid diagnos, men även om möjligt vid återfall eller vid behandlingsrefraktär sjukdom. Detta arrangeras regionalt.