Kategorisering av tumören
Patologins roll i den diagnostiska processen
Benmärgsundersökning med biopsi, utstryk/imprints samt immunfenotypning med flödescytometri eller immunhistokemi krävs för att ställa diagnosen 19.
Anvisningar för provtagarens hantering av provet
För provtagningsanvisningar, se KVAST-gruppens dokument: https://svfp.se/kvast1/hematopatologi/kvast-dokument/
Anamnestisk remissinformation
Förekomst eller avsaknad av förstorade lymfknutor, mjälte, lever, skelettförändringar och kliniska symtom som kryoglobulinemi, hyperviskositet och autoantikroppar bör anges. M-komponentens storlek och typ, Hb, LPK och TPK bör anges.
Klassificering av tumören
Enligt WHO-klassifikationen kräver diagnosen Waldenströms makroglobulinemi påvisat benmärgsengagemang av lymfoplasmacytiskt lymfom och förekomst av en IgM M-komponent oavsett storlek 19. En liten andel MGUS av IgM-typ kan så småningom övergå till Waldenströms makroglobulinemi 19. Benmärgen kan visa nodulärt, interstitiellt (vanligast) eller diffust engagemang, eller en kombination av dessa. Viss fibros föreligger alltid i lymfomkomponenten. Andelen mastceller är ökad. B-lymfocyter dominerar oftast varav en del visar utmognad mot lymfoplasmocytoida celler och också plasmaceller. Intranukleära immunglobulininklusioner (”Dutcher bodies”) kan ses. Leukemisk blodbild är mycket ovanligt. Immunfenotypning med flödescytometri eller immunhistokemi krävs för att fastställa diagnosen och differentiera mot andra B-cellslymfom med benmärgsengagemang. Analys av p53 och EBV på tumörvävnad bör utföras vid transformationsmisstanke 28. Färgning för amyloid bör utföras vid misstanke om amyloidos.
Nya diagnostiska markörer och differentialdiagnostik
MYD88L265P-mutation föreligger i > 90 % av lymfoplasmacytiskt lymfom och i betydligt lägre frekvens i andra B-cellslymfom som spleniska och nodala marginalzonslymfom, KLL och mantelcellslymfom. Det är alltid samma mutation som föreligger. 29 Hög förekomst av plasmaceller i lymfoplasmacytiska lymfom kan medföra differentialdiagnostiska svårigheter gentemot myelom av IgM-typ (vilka är mycket sällsynta och endast utgör < 0,5 % av alla myelom), men som dock saknar MYD88L265P-mutation 30. MYD88L265P är därför viktig ur differentialdiagnostiskt avseende gentemot andra B-cellslymfom med benmärgsengagemang och plasmacellsmyelom av IgM-typ. MYD88L265P-mutation ska alltid efterfrågas när benmärgsprov görs i primärutredningen. Värt att notera är risk för falskt negativa resultat vid låg tumörbörda, varför negativa resultat bör diskuteras med hematopatolog och/eller genetiker.
CXCR4WHIM-mutationer föreligger i ca 30–40 % av lymfoplasmacytiskt lymfom och det finns fler än 40 olika kända mutationer. Mutationerna kan vara av både sk. ”non-sense” och ”frame-shift” typ 3132. Förekomst av CXCR4-mutation, särskilt ”non-sense”-mutationer, är associerat med högre M-komponent och kortare tid till behandlingsbehov. Värdet av att analysera ev. förekomst av CXCR4-mutation vid WM är dock tveksamt och rekommenderas inte rutinmässigt. Analys av hela CXCR4-genen ingår i de mutationspaneler (de flesta använder TWIST) som klinisk genetik på universitetssjukhusen kan utföra. Även här finns risk för falskt negativa resultat vid låg tumörbörda.TP53-mutation förekommer hos ca 8 % av obehandlade WM-patienter och ökar i frekvens med tid och efter behandling. Analys rekommenderas i nuläget inte rutinmässigt 33.
Då analys av MYD88L265P-mutation och CXCR4WHIM-mutationer utförs på olika enheter i olika delar av landet och därtill med olika metoder är det viktigt att veta vad som gäller för den egna regionen. Diskutera med hematopatolog och/eller klinisk genetiker vid osäkerhet. För progostisk och predektiv betydelse av MYD88- och CXCR4-mutationer.