Diagnostik
Utredning enligt standardiserat vårdförlopp
Det standardiserade vårdförloppet för lymfom anger vilka undersökningar som ska inleda utredningen och hur utredningen ska fortsätta om lymfommisstanken kvarstår. Varje region har i uppgift att skapa rutiner för att implementera vårdförloppet i verksamheten. För patienter som ingår i standardiserat vårdförlopp ska dessa rutiner följas.
Det finns ingen konflikt mellan det standardiserade vårdförloppet och den utredning som beskrivs nedan.
För aktuell information om utredning enligt det standardiserade vårdförloppet, se Standardiserat vårdförlopp för lymfom och kronisk lymfatisk leukemi.
Utredning
Av såväl medicinska som psykologiska skäl är det angeläget med en snabb hantering av diagnostiken: kort väntetid till kirurgisk biopsi, snabb hantering av patologienheten och kort väntetid till radiologisk undersökning. Det är önskvärt att patienten snabbt får besök till en utredande specialist (onkolog-, hematolog-, öron-näsa-hals-, lungmedicin- eller kirurgklinik) efter att remiss avsänts från primärvården. Remittering och utredning sker enligt det standardiserade vårdförloppet. Kontaktsjuksköterskan eller den behandlande läkaren bör dock kontakta patienten snarast möjligt när remissen anlänt för att ge preliminär information om den kommande utredningen.
Sammanfattning av utredningen:
- Anamnes och fysikalisk undersökning.
- Vävnadsprovtagning: Kirurgisk biopsi av patologisk lymfkörtel/vävnad.
- Blodprovstagning enligt nedan, inkl. graviditetstest för fertila kvinnor.
- Serologi för hiv, hepatit B och hepatit C.
- Bilddiagnostik: FDG-PET-DT med diagnostisk DT med kontrast av hals, torax och buk om kurativt syftande behandling planeras 20. Undersökningen bör om möjligt utföras i strålbehandlingsposition, med nackstöd och på plan bordstopp.
- Diagnostisk DT av hals, torax och buk med kontrast om kurativt syftande behandling inte planeras.
- Benmärgsundersökning behöver inte utföras om patienten utreds med FDG-PET 21.
- Fertilitetsbevarande åtgärder startas helst parallellt med stadieindelningen. Se vidare nedan och avsnitt 15.6 Fertilitetsbevarande åtgärder. Utredningens olika delar beskrivs mer ingående nedan.
Vävnadsprovtagning
För att kunna ställa diagnosen Hodgkins lymfom krävs en kirurgisk biopsi, i första hand från patologisk körtelvävnad. Om möjligt tas en hel körtel ut. Materialet kan även tas från t.ex. mjälte, benmärg eller skelett.
Cytologi (finnålsbiopsi) är aldrig tillräcklig, utan kompletterande kirurgisk biopsi krävs för att ställa diagnos. Om punktionscytologi ger misstanke om lymfom kan det vara av värde att ta kirurgisk biopsi från samma patologiska körtel eller körtelstation. I första hand excideras förstorade körtlar från hals eller axill. I andra hand tas inguinala körtlar.
Mellannålsbiopsi bör undvikas eftersom materialet ofta är alltför sparsamt för säker diagnostik och provtagningen då måste upprepas. Vid engagemang i torax föredras provtagning från körtel eller annan engagerad vävnad via mediastinoskopi eller toraktomi. Om detta inte är genomförbart kan multipla (så många som möjligt, minst fyra och gärna sex) DT-ledda mellannålsbiopsier vara ett mer skonsamt alternativ. Cytologi via EBUS (Endobronchial Ultrasound) ger inte tillräckligt bra material och rekommenderas inte. Även vid intraabdominellt engagemang föredras en större biopsi via laparoskopi. Om man inte kommer åt de patologiska körtlarna denna väg kan multipla (så många som möjligt, minst fyra och gärna sex) DT- eller ultraljudsledda mellannålsbiopsier vara ett alternativ.
Bilddiagnostik
Alla patienter som planeras för kurativt syftande behandling, även äldre, bör genomgå en FDG-PET-DT där DT-undersökningen utförs som en diagnostisk undersökning med intravenös (iv) kontrast och omfattar hals, torax och buk. Har patienten redan tidigare gjort en diagnostisk DT behöver denna inte återupprepas. Undersökning med FDG-PET-DT ändrar stadieindelningen hos 10–30 % av patienterna, jämfört med patienter som endast gör DT-undersökning. I de flesta fall finner man ett högre stadium, som ibland leder till ett ändrat behandlingsupplägg 20.
Vid lokaliserad sjukdomsutbredning, då patienten senare kan komma att få strålbehandling, är det fördelaktigt att den primära, diagnostiska FDG-PET-undersökningen görs med patienten i strålbehandlingsposition, med ett nackstöd och på en plan bordstopp. DT-undersökningen görs alltid i den position som är optimal för diagnostiken. Syftet är att man på sikt ska få en bra fusion med dosplanerings-DT och därmed kunna definiera strålbehandlingsområdet så väl som möjligt.
Strålbehandlingsposition innebär att patienten ligger med armarna nedåt och helst en liten bit ut från kroppen samt hakan lätt uppåt. Rekommendationen är att undersöka alla patienter med misstanke om lokaliserad sjukdom på detta sätt.
Med FDG-PET-DT får man en mer exakt stadieindelning och kan undvara provtagning med benmärgsbiopsi 2021. Dessutom blir det lättare att utföra responsutvärderingen tidigt i behandlingen, vilken är prognostiskt väldigt viktig.
Om kurativt syftande behandling inte planeras utförs endast DT av hals, torax och buk med ivkontrast.
Övrig utredning
Bland övrig utredning märks följande:
- Fysikalisk undersökning inkl. lymfkörtelpalpation av alla stationer.
- Blodprovstagning med Hb, LPK, differentialräkning, TPK, elektrolyt- och leverstatus, LD, urat, albumin, SR.
- Serologi för hiv, hepatit B och hepatit C.
- Angivande av performance status, enligt WHO/ECOG.
- Graviditetstest för kvinnor i fertil ålder.
- Fertilitetsbevarande åtgärder. För kvinnliga patienter där dessa åtgärder är indicerade är det viktigt att processen startas så fort som möjligt, helst parallellt med stadieindelningen. För män rekommenderas spermienedfrysning. Se vidare avsnitt 15.6 Fertilitetsbevarande åtgärder.
Diagnosbesked
Rekommendation
- Patienter bör få saklig information om sjukdomen, dess behandling och förväntat resultat, så att de kan göra ett grundat ställningstagande till den behandling som erbjuds. Vid diagnosbeskedet bör anhöriga närvara.
- Patienter bör få ett eller flera uppföljande samtal som upprepar och kompletterar informationen från diagnosbeskedet.
- Vid diagnosbeskedet bör patienterna få individuellt anpassad saklig information. Framgångsrik patientinformation kan mätas i kortare vårdtid och sjukfrånvaro, postoperativt bättre fysisk aktivitet och rörlighet, mindre smärtupplevelse och analgetikakonsumtion samt mindre oro.
Besked om bekräftad diagnos bör ges i samband med ett läkarbesök, i möjligaste mån med närstående och kontaktsjuksköterska närvarande. Patienten bör också få muntlig och skriftlig information om aktuella behandlingsalternativ, behandlingens syfte och biverkningar liksom kontaktuppgifter till behandlande mottagning och erbjudande om rehabiliteringsinsatser samt kuratorskontakt. Skriftlig patientinformation i bilaga 2 kan utnyttjas. Patienten kan med fördel också få information om den lokala patientföreningen och om webbaserad information såsom 1177.se och Blodcancerförbundets sida om lymfom.
Barn som anhöriga
Många av patienterna som insjuknar i Hodgkins lymfom är unga och har minderåriga barn. Det är därför särskilt viktigt att tidigt ta reda på om patienten har yngre barn eller ungdomar som närstående. Det är viktigt att barn är delaktiga och får kunskap om sjukdomen, och sjukvården ska erbjuda och ordna informationssamtal. Barn har rätt till information enligt 5 kap. 7 § SL (2017:30) och bemötande som är anpassat till deras ålder, och ofta är föräldrarna bäst lämpade att tala med sitt barn om sjukdomen. Dock bör föräldrarna erbjudas stöd, enligt lokala rutiner, i hur de på bästa sätt informerar barnen och fångar upp deras eventuella oro.
Behov av tolk
Patienter med otillräckliga kunskaper i svenska bör erbjudas en professionell tolk.