Understödjande vård
Levnadsvanor
Patientens levnadsvanor (tobaksbruk, alkoholbruk, fysisk aktivitet och matvanor) samt nutritionsstatus bör identifieras och bedömas regelbundet från diagnosbeskedet till uppföljning.
I bedömningen bör ingå om patientens ohälsosamma levnadsvanor har betydelse för behandlingen, exempelvis negativ effekt eller interaktion med medicinsk eller kirurgisk behandling. I bedömningen bör också ingå om stöd att förändra levnadsvanorna bör utgöra en del av behandling och rehabilitering samt om levnadsvanorna innebär en risk för återinsjuknande eller insjuknande i andra sjukdomar.
Patientens levnadsvanor och åtgärder vid ohälsosamma levnadsvanor bör dokumenteras i patientens journal enligt gällande rutin för dokumentation av levnadsvanor i respektive region.
Se även kapitlet Prehabilitering i det nationella vårdprogrammet för cancerrehabilitering, Nationellt vårdprogram vid ohälsosamma levnadsvanor – prevention och behandling och nationelltklinisktkunskapsstod.se.
Blodprodukter
Användning av filtrerade (leukocytreducerade) blodprodukter innebär lägre risk för feberreaktioner och HLA-immunisering och bör vara rutin hos patienter med lymfom.
Användning av bestrålade blodprodukter rekommenderas endast inför och efter autolog eller allogen stamcellstransplantation; se riktlinjer från respektive transplantationscenter i denna situation.
Trombocyttransfusion ges profylaktiskt om TPK < 10 x 109/l, eller vid blödning. Gränsen för profylaktisk trombocyttransfusion bör vara högre vid feber och vid koagulationsstörning.
Erytrocyter ges i enlighet med lokala riktlinjer.
Infektionsprofylax
Infektionsprofylax efter högdosbehandling
För handläggning av transplanterade patienter hänvisas till lokala transplantationsriktlinjer.
Hepatit B
Profylaktisk behandling bör initieras i samråd med hepatitspecialist.
Patienter som är HBsAg-positiva ska i regel ges profylaktisk behandling med entecavir eller tenofovir. Antiviral behandling bör inledas en vecka innan lymfombehandling startas och bör pågå under 18 månader efter avslutad lymfombehandling.
För patienter med normalt ALAT och HBV-DNA < 2 000 IE/ml är risken för reaktivering lägre, och för denna grupp kan man överväga att istället monitorera HBV-DNA och ALAT, och ge antiviral behandling först vid tecken på reaktivering. Oftast är det dock enklare att ge profylaktisk behandling till alla patienter med positivt HBsAg.
HBsAg-negativ, anti-HBc-positiv patient
Dessa patienter bör testas för HBV-DNA innan start av lymfombehandling. Om HBV-DNA påvisas bör man överväga att behandla på samma sätt som de som är HBsAg-positiva. Ett alternativ för negativt HBV-DNA är att monitorera ALAT varje månad och HBV-DNA var tredje månad och ge antiviral behandling, s.k. preemptiv behandling, vid tecken på reaktivering eller stigande HBV-DNA-nivåer innan klinisk reaktivering uppkommit. Se aktuella riktlinjer från Referensgruppen för antiviral terapi.
Herpesvirus
Profylax enligt lokala riktlinjer, t.ex. valaciclovir 500 mg, 1 x 2 t.o.m. 3–4 veckor efter avslutad cytostatikabehandling), rekommenderas till alla patienter som genomgår remissionssyftande behandling.
Pneumocystis jiroveci
Profylax med trim-sulfa enligt lokala riktlinjer (t.ex. Bactrim forte® med dosen 1 x 1 mån., ons., fre., alt. 1 x 2 mån., tors., alt. Bactrim® 1 x 1, i enlighet med dosrekommendation från ECIL5) rekommenderas till alla patienter med MCL där remissionsinducerande behandling ges. Behandlingen bör fortgå minst 1 månad efter avslutad behandling och kan fortsättas under underhållsbehandling med rituximab, ffa när R-bendamustin givits som induktionsbehandling. Vid överkänslighet för trimetoprim eller sulfa kan inhalation med pentamidin 1 gg/månad övervägas. Atovakvon har inte samma dokumentation för profylaxindikation men bör, om det ändå ges, ordineras i behandlingsdos.
Allmän svampprofylax (candida etc.)
Rekommenderas inte.
G-CSF
Rekommenderas generellt till äldre patienter (> 65 år) som får remissionssyftande behandling, med undantag för R-bendamustin.
Infektionsbehandling
Vid feber under neutropenifas ska man, efter att odlingar (blododlingar tagna perifert och från central infart) säkrats, snabbt inleda behandling med bredspektrumantibiotika. Vid utebliven behandlingseffekt bör fortsatt behandling ske i nära samarbete med infektionsspecialist samt mikrobiolog.
För patienter med upprepade bakteriella infektioner bör Ig-nivåer kontrolleras, och vid hypogammaglobulinemi bör infektionsspecialist konsulteras för ev substitution. Detta gäller inte minst under underhållsbehandling med rituximab.
Tumörlyssyndromprofylax
Tumörlyssyndrom (TLS) beror på snabbt sönderfall av ett stort antal tumörceller och kan uppstå såväl före behandlingsstart som under induktionsbehandlingens inledningsskede. Vid TLS ses hyperuricemi, hyperfosfatemi samt akut njursvikt. Riskfaktorer för utveckling av TLS är främst högproliferativ sjukdom, högt LPK, högt S-urat, dehydrering och njurpåverkan före behandlingsstart.
I de flesta fall kan TLS undvikas genom god hydrering samt insättande av allopurinol dagen före start av cytostatikabehandling. Genomgående bör allopurinol enbart ges under den första behandlingscykeln. Allopurinol bör dock minimeras vid behandling med bendamustin på grund av en, vid denna kombination, förhöjd risk för Steven-Johnsons syndrom 59.
Handläggning av biverkningar relaterade till rituximab
Sen neutropeni (LON)
Efter kombinationsbehandling med rituximab och cytostatika har sena neutropenier, ”late onset neutropenia” (LON), blivit ett allt mer uppmärksammat problem. LON (neutrofiler < 1,0 x 109/l) diagnostiseras hos 10–20 % av behandlade patienter. Mediantiden för debut av LON är 3 månader (1–6 månader) efter avslutad behandling. LON är oftast ofarligt och spontant övergående 60. Om grav neutropeni uppträder (< 0,2 x 109/l) rekommenderas enstaka doser med G-CSF (+).
Rituximabinducerade interstitiella lungförändringar (R-ILD)
Enstaka fall av interstitiella lungförändringar har rapporterats i samband med rituximab. Om progredierande andfåddhet uppstår utan infektion/lungembolism bör behandlingen med rituximab avbrytas och högdos steroider ges 61 (+).
Akuta infusionsreaktioner
Förekommer främst under den första behandlingen. Handläggs enligt lokala riktlinjer.
Psykosocialt stöd
Samsjuklighet, civil status och lägre utbildningsnivå har i en svensk studie varit associerad med mindre frekvent behandling med autolog stamcellstransplantation, vilket resulterade i försämrad total överlevnad 5. Optimering av samsjuklighet, information och stödfunktioner kan behövas för dessa grupper.