Till sidinnehåll
Till cancercentrum.se
Sökordsförslag
Kunskapsbanken Vårdprogram Vårdförlopp Stöddokument
Vuxna Barn
Basfakta om läkemedel
Sök
Vårdprogram Vårdförlopp Stöddokument Läkemedelsregimer för vuxna Läkemedelsregimer för barn Basfakta om läkemedel Mitt konto Uppdateringar Kontakt

Symtom och biverkningar som kan påverka funktionsförmåga

Rekommendationer

  • Alla patienter som förbereds för cancerbehandling ska på ett strukturerat och individanpassat sätt informeras om behandlingens syfte, genomförande och biverkningar.
  • Informationen bör ges både muntligt och skriftligt, och gärna tillsammans med de närstående.
  • Under behandlingens gång bör biverkningar följas upp på ett strukturerat sätt enligt diagnosspecifika vårdprogram.

Att patienten är optimalt symtomlindrad är en central del i den understödjande vården och en förutsättning för en god rehabilitering. Nedan beskrivs ett urval av vanligt förekommande symtom och biverkningar vid onkologisk och/eller kirurgisk behandling. Dessa kan påverka patientens funktionsförmåga och livskvalitet samt leda till sämre rehabiliteringsresultat. Biverkningar och komplikationer kan uppstå både tidigt och sent i förloppet.

För diagnosspecifik hantering av symtom och biverkningar, se:

8.1

Fatigue

Rekommendationer

  • Patienter med cancer behöver systematiskt och regelbundet bedömas för fatigue.
  • Fysisk aktivitet är den intervention som har visat effekt vid cancerrelaterad fatigue. Aktiviteten bör vara regelbunden och om möjligt utökas successivt samt anpassas till individens förmåga.
  • Det saknas för närvarande tillräcklig evidens för att rekommendera centralstimulerande läkemedel som symtomlindring.

Fatigue är ett vanligt symtom vid cancer, och innebär extrem trötthet som inte går att vila bort. Symtomet kan uppkomma under och efter cancerbehandling. Cancerrelaterad fatigue är i dagsläget inte en medicinsk diagnos, även om The Fatigue Coalition har föreslagit diagnoskriterier 32. Studier har visat att ungefär hälften av alla patienter drabbas. Det finns dock en stor variation i prevalensen mellan studier beroende på vilka patienter som studerats och vilka mätinstrument som använts 33.

Det finns flera olika definitioner av cancerrelaterad fatigue. National Comprehensive Cancer Network (NCCN) beskriver tillståndet som en påfrestande, subjektiv, ihållande, fysisk, känslomässig och/eller kognitiv känsla av trötthet eller utmattning som är relaterad till cancer och/eller dess behandling, som inte står i proportion till den aktivitet som genomförts och som påverkar individens funktion 34. Orsaken till att patienter drabbas av fatigue är inte klarlagd men det finns hypoteser om att fatigue är multifaktoriell och kan bero på inflammatoriska processer från både sjukdom och behandling samt nedsatt kondition och styrka 35.

8.1.1

Bedömning och utredning av fatigue

Utredning av eventuell differentialdiagnos vid fatigue är viktigt; exempelvis kan anemier, sömnrubbningar och andra tillstånd orsaka extrem trötthet. Vid utredning bör samsjuklighet och andra medicinska behandlingsbara orsaker uteslutas och behandlas 34. Fatigue bör uppmärksammas som ett symtom och bedömning göras om det finns en behandlingsbar orsak. Att mäta fatigue med till exempel visuell analog skala (VAS) eller numerisk skala (NRS) är ofta värdefullt. Man kan också använda bedömningsinstrumenten Functional Assessment of Chronic Illness Therapy – Fatigue (FACIT-F) 36 eller Multidimensional Fatigue Inventory (MFI-20) 3738.

Alla professioner i cancervården behöver ha kunskap om fatigue. I den återkommande dialogen mellan patienten, de närstående och vårdpersonalen finns utrymme för att ge information och evidensbaserade råd 39.

8.1.2

Behandling av cancerrelaterad fatigue

Fysisk träning är den bäst vetenskapligt underbyggda insatsen vid cancerrelaterad fatigue, för flera cancerdiagnoser och behandlingar och både under och efter behandling 33404142. Fysioterapeuten bidrar med information om lämplig fysisk aktivitet och träning, ofta i samråd med en arbetsterapeut för att finna bra strategier i vardagen. Arbetsterapeuten kan bidra med stöd och träning om ergonomi och information om energibesparing eller aktivitetsbalans samt bedömning om det föreligger behov av hjälpmedel som kan underlätta 43. För att hantera fatigue kan patienten exempelvis planera in pauser eller vila under dagen, försöka distrahera sig på olika sätt eller utföra fysiska aktiviteter, såsom promenader 44.

Ett exempel på en arbetsterapeutisk insats är Fatigue-management – en sexveckors kurs att lära sig hantera fatigue i sin vardag.

NCCN beskriver i amerikanska kliniska riktlinjer hur man kan stödja patienter i att hantera fatigue på olika sätt 34. Sådana strategier bidrar till ökad livskvalitet, något man sett i samband med en studie av personer med myelom 44. Information och utbildning som syftar till att öka förståelsen (psykoedukation) och ge stöd i egenvård för att må så bara som möjligt trots symtom på fatigue är viktigt 45. De närståendes situation behöver också uppmärksammas. De kan behöva information och stöd i hur de kan hjälpa patienten med fatigue 46.

Det finns inga läkemedel som kan rekommenderas för behandling av fatigue 47

8.2

Håravfall

Rekommendationer

  • Alla regioner bör ha riktlinjer för behandlingsrelaterat håravfall.
  • Eventuell egenavgift för peruk och andra hjälpmedel vid håravfall behöver av jämlikhetsskäl samordnas mellan regionerna.

Håravfall (hår, ögonbryn, ögonfransar, skägg och könshår) beskrivs som en besvärande biverkning av cancerbehandling 48. Kroppsbehåringen har en praktisk betydelse; håret på ögonlocken skyddar ögonen och näshåren skyddar andningsorganen, och håret på huvudet ger skydd mot solen. Hår har också betydelse inom områden såsom sexualitet och religion 49. Håret kan dessutom vara kopplat till identiteten. Omgivningen kan vidare reagera på att man inte har hår, och patienten kan antingen känna stöd eller uppleva att bemötandet blir annorlunda. Patienter som drabbas av håravfall bör erbjudas peruk 50

Det finns måttligt vetenskapligt stöd för behandling med s.k. kylmössa för att reducera håravfallet under cytostatikabehandling, se SBU:s publikation Nedkylning av hårbotten för att förhindra håravfall i samband med cytostatikabehandling. Det saknas idag prospektiva studier som belyser risken för metastaser i hårbotten vid användning av kylmössa, men med stor sannolikhet är denna risk försumbar 5152, vilket innebär att metoden även kan användas vid adjuvant behandling. Det finns inga hälsoekonomiska data från Sverige men kostnaderna för kylmössa bör bedömas i relation till minskade kostnader för peruk 53. Det är inte möjligt att på vetenskaplig grund bedöma vilken av de förekommande kylmetoderna som är bäst.

Patienten och de närstående bör erbjudas samtal och information om hur behandlingen påverkar håravfall och vilka förebyggande åtgärder som finns samt information om regionens riktlinjer för hjälpmedel vid håravfall.

Information om regionernas bidrag till hjälpmedel vid håravfall vid cancerbehandling, se Enkelt om peruker.se.

8.3

Illamående

Rekommendation

  • Varje verksamhetsområde som behandlar patienter med cancer behöver utarbeta skriftliga rutiner för att hantera illamående och kräkningar som är relaterat till cancersjukdomen och dess behandlingar
  • Skriftliga rutiner bör följa internationella och nationella riktlinjer inom området.

Illamående förekommer hos en stor andel av patienterna med cancer, och illamående och kräkningar kan uppträda som separata symtom eller tillsammans. Illamående och kräkningar som inte är behandlingsrelaterade kan vara utmanande att behandla och där är evidensen för antiemetikabehandling bristfällig 54.

En effektiv antiemetikabehandling utgår från ett strukturerat arbetssätt med en personcentrerad bedömning och följsamhet till nationella antiemetikariktlinjer. Förebyggande behandling med kontinuerlig uppföljning är avgörande för att säkerställa optimal hantering av biverkningar. Skriftliga riktlinjer i verksamheten bör följa internationella och nationella riktlinjer:

Information, riskbedömning och uppföljning utgår alltid från en helhetsbedömning. Sjuksköterskan ansvarar tillsammans med läkaren för att kartlägga riskfaktorer och orsak till illamåendet, undervisa patienten och kontinuerligt följa upp och utvärdera antiemetikabehandlingen 55. En icke-farmakologisk behandling som kan provas är akupunktur, även om det vetenskapliga underlaget för effekten bland personer med till exempel cytostatikautlöst illamående har låg tillförlitlighet 56.

8.4

Kognitiv funktionsnedsättning

Rekommendation

  • Patienter som upplever eller visar tecken på kognitiv funktionsnedsättning bör bedömas avseende sina kognitiva funktioner.

En patient som uppvisar svårigheter med uppmärksamhet, minne eller planerings- eller beslutsförmåga kan behöva en bedömning av den kognitiva funktions- och aktivitetspåverkan. Kognitiva funktioner omfattar uppmärksamhet, exekutiva funktioner (planera och genomföra handlingar samt lösa problem och uppgifter som personen ställs inför), minne, språk, visuospatiala förmågor (förmåga att urskilja former och konturer, bedöma avstånd och rörelse samt bestämma föremåls plats i förhållande till varandra) och social kognition.

Nedsättning i dessa funktioner kan bero på konfusion, demens, depression, ångest eller stress eller vara en biverkan av behandlingen alternativt själva sjukdomen, t.ex. hjärntumör eller hjärnmetastaser. Svårigheter med språkliga och kommunikativa funktioner kan leda till kognitiva kommunikationssvårigheter där patienten kan få svårt att följa med i ett samtal, hålla sig till ämnet, komma ihåg information, förstås skämt eller metaforer eller följa anvisningar.

Kognitiv funktionsnedsättning kan förekomma efter medicinsk cancerbehandling. Den neurobiologiska mekanismen för funktionsnedsättningen är ännu inte klarlagd 57, men är dock sannolikt korrelerad till typ av behandling och given dos. Andelen patienter som drabbas är inte klarlagd. För en del är funktionsnedsättningen övergående, men ibland blir den dessvärre bestående och är ibland orsak till att patienten inte klarar att återgå i arbete efter avslutad cancerbehandling 585960.

Patienter som upplever nedsatt kognitiv förmåga och som påverkar vardagliga aktiviteter eller arbetsförmåga kan utredas via arbetsterapeut eller neuropsykolog, ibland kan bägge professioner vara aktuella. Detta gäller patienter med behandlingsbiverkningar och patienter med hjärntumör, metastaser i centrala nervsystemet (CNS) eller CNS-lymfom, se Nationellt vårdprogram tumörer i hjärna och ryggmärg.

Remiss till teambaserad hjärnskaderehabilitering rekommenderas i dessa fall. En neuropsykolog eller arbetsterapeut med kompetens inom kognition kan bedöma vilken kognitiv funktion som är påverkad och i vilken grad, samt ge rekommendationer om kognitiv funktionsträning och kompensatoriska strategier.

Arbetsterapeuten kan bedöma funktions- och aktivitetsförmåga i vardagen och hjälpa patienten och de närstående att hitta strategier för att hantera vardagen eller arbetet. En logoped kan bedöma språkliga och kommunikativa svårigheter och ge patienten och de närstående stöd i att hitta strategier och prova ut hjälpmedel för att underlätta kommunikation i vardagen.

8.5

Lymfödem

Rekommendationer

  • Alla verksamhetsområden där cancer behandlas bör ha utarbetade rutiner för att hantera lymfödem.
  • Samtliga patienter som opereras med lymfkörtelutrymning ska före och efter operationen informeras om riskfaktorer för att utveckla lymfödem, och erbjudas regelbundna undersökningar där cancervård bedrivs.
  • Lymfödem som är relaterat till cancer ska bedömas och behandlas av en lymfterapeut med medicinsk grundutbildning.
  • Patienten bör kunna träffa en lymfterapeut i anslutning till den cancerbehandlande verksamheten.
  • Egenvård är central för lymfödembehandling och patientundervisning är därför mycket angelägen.
  • Regionerna bör utforma riktlinjer för ansvarsfördelningen när det gäller behandling av lymfödem, se till exempel Regional tillämpningsrutin för lymfödem, RCC Syd.
  • Regler för förskrivning av hjälpmedel samt patientens eventuella egenavgift bör av jämlikhetsskäl samordnas nationellt.
8.5.1

Bakgrund och orsaker

Ett sekundärt lymfödem till följd av cancersjukdom och behandling kan uppstå i till exempel huvud eller hals, bröst eller bål, genitalier, armar och ben till följd av operation med lymfkörtelutrymning och/eller strålbehandling. Andra riskfaktorer är behandling med cytostatika, övervikt och inaktivitet 6162. Svullnaden som uppstår kan ge tyngd- och spänningskänsla och påverka funktion, aktiviteter och upplevd livskvalitet genom nedsatt arbetsförmåga, problem i sociala aktiviteter, svårigheter att hitta anpassade kläder, samt psykiska påfrestningar 6364. Komplikationer i form av hud- eller vävnadsinfektioner, speciellt rosfeber (erysipelas), är vanligare hos patienter med lymfödem 65.

Lymfödem kan indelas i olika stadier efter graden av vävnadsförändringar 66. Initialt är lymfödemet mindre och reversibelt trots att lymfsystemet inte längre fungerar normalt. Om patienten inte får behandling kan lymfödemet med tiden bli irreversibelt och leda till kronisk inflammation med fettvävsnybildning 67. Vid tidig behandling kan progression av lymfödemet förhindras 686970.

8.5.2

Prevention och diagnostik

Patienter som opererats med lymfkörtelutrymning, och som därmed riskerar att utveckla lymfödem, bör informeras om prevention av lymfödem och erbjudas regelbundna undersökningar för tidig diagnostik av legitimerad personal med kunskaper om tillståndet. Se Regional tillämpningsrutin för lymfödem, RCC Syd. I preventionen ingår information om att inaktivitet och övervikt är riskfaktorer för att utveckla lymfödem. Patienten behöver vid behov erbjudas professionell hjälp med att reducera övervikt.

Differentialdiagnoser såsom hjärt- och kärlsjukdomar, njursjukdomar, endokrina sjukdomar och djup ventrombos kan ge upphov till lymfödemliknande symtom och bör uteslutas. Diagnos kan i regel ställas kliniskt på grundval av anamnes, inspektion, palpation och objektiva mätningar. Tidig diagnostik och behandling bör vara rutin och kräver återkommande objektiv och subjektiv mätning. Tidig diagnos av lymfödem, se Vårdhandboken/Lymfödem och NVP Lymfödem 66, ska innefatta två av nedanstående tre kriterier:

  1. Konsistensökning i subcutis på den ödematösa sidan jämfört med icke-ödemsidan 71.
  2. Ökad extremitetsvolym 7273 som kan jämföras med icke-ödemsidan eller med preoperativa värden. Extremitetsvolymen mäts med pletysmografi, omkretsmätning 66 eller perometer. Mätning av volymen kan även kompletteras med mätning av ökad generell vävnadsvätska i extremiteten, s.k. bioimpedans. Mätvärden jämförs med icke-ödemsidan och med preoperativa värden eller normalvärden 74.
  3. Ökad lokal vävnadsvätska mäts med Tissue Dielectric Constant (TDC) eller med lymfskanning för Percentage Water Content (PWC) 66757677.

Uppkommer lymfödem på ett förväntat sätt under cancerbehandlingen, eller inom ett år efteråt, kan en lymfterapeut ställa diagnosen. Uppkommer lymfödem senare i förloppet ska en läkare alltid bedöma om man behöver utreda eventuell progress av grundsjukdomen och om det finns kontraindikationer mot lymfödembehandling.

8.5.3

Insatser särskild nivå

Alla patienter med lymfödem bör erbjudas information eller rådgivning, förskrivning av kompressionsdelar (dvs plagg) och utbildning i egenvård av en lymfterapeut. Behandlingen består av en kombination av metoder, där kompressionsdelar är viktigast, se nedan. En förutsättning för ett gott behandlingsresultat är tidig diagnostik, uppföljning, utvärdering med såväl objektiva som subjektiva metoder. Målet är att reducera ödemet och minska känslan av tyngd och spänning i vävnaden, samt att bibehålla eller förbättra funktionen och aktivitetsförmågan och därmed förbättra livskvaliteten.

Extremitetsvolym kan mätas med till exempel måttband, pletysmografi eller bioimpedans. Ytlig vätska kan mätas med TDC eller Lymphscanner (PWC) 667879. Spänningskänsla, tyngdkänsla och smärta kan mätas med VAS 80. Livskvalitet kan mätas med Lymphedema Quality of Life Inventory (LyQLI) 81. Även kroppsvikten bör följas.

Behandlingen av lymfödem bör endast utföras av legitimerad personal med medicinsk grundutbildning samt tilläggsutbildning i lymfödembehandling som omfattar minst 200 timmar alternativt 7,5 högskolepoäng.

En del patienter kan uppleva en sorg över sin förändrade kropp och kan behöva psykosocialt stöd i processen för att bearbeta sorgen och lära sig leva med kroppens förändring.

Patientutbildning är en viktig del av behandlingen och bör innehålla undervisning om lymfsystemets anatomi och fysiologi och egenvård. Undervisningen kan ges individuellt eller i grupp och vara muntlig, skriftlig och praktisk. Efterhand bör undervisningen vara mer individuellt anpassad och målet bör vara att motivera patienten och stärka hens egen förmåga att utföra egenvård.

Kompressionsbehandling är den viktigaste komponenten i behandlingen, och det finns starkt vetenskapligt stöd för effekt i form av minskad lymfödemvolym (++++) 82. Vid tidig diagnos, och vid mindre lymfödem utan pitting (relativ lymfödemvolym < 10 %), rekommenderas kompressionsdelar. Vid större lymfödem och/eller förekomst av pitting rekommenderas i första hand daglig bandagering som får sitta dygnet runt tills lymfödemet minskat och en stabil lymfödemvolym uppnåtts. Alternativ till bandagering kan vara att använda justerbar kompression eller att sy in kompressionsdelarna. När optimal ödemreduktion uppnåtts provas nya kompressionsdelar ut som ska stabilisera ödemvolymen. Det är också viktigt att kontrollera att patienten klarar på- och avtagning, eventuellt med speciella hjälpmedel. Hur kompressionsdelarna ska användas i den fortsatta behandlingen anpassas till individen, och omfattningen kan variera från hela dygnet till delar av dygnet. I de fall närstående eller vårdnadspersonal hjälper patienten bör dessa personer utbildas av lymfterapeuten.

8.5.4

Egenvård

Fysisk aktivitet och träning är en del av egenvården av lymfödem. Det är viktigt för att minska symtomen av cancerbehandlingen (++++) 8384 och kan även minska risken för att utveckla lymfödem hos vissa undergrupper 7885. Träningen bör gradvis stegras och anpassas efter patientens intressen, möjligheter och tidigare träningserfarenheter.

God hudvård är viktigt vid lymfödem eftersom huden kan bli torr och oelastisk och behöver smörjas regelbundet med mjukgörande hudkräm med lågt pH-värde. En oskadad, elastisk hud minskar risken för infektioner. Patienten bör upplysas om att småskador, sår och insektsbett i områden med lymfödem lätt kan bli infekterade och bör behandlas så snart som möjligt. Vid tecken på rosfeber (rodnad, svullnad, smärta, feber och ofta illamående) ska läkare kontaktas och patienten behandlas med antibiotika. Patienter med återkommande rosfeber kan med fördel ha en förberedd ordination med recept på antibiotika för att snabbt kunna påbörja behandling, eller stå på lågdosantibiotika i ett år 86.

Instruktion i egenmassage kan ges för att minska tyngd- och spänningskänslan i vävnaden, baserat på teorin att beröring kan frisätta hormoner såsom oxytocin och endorfiner som kan minska symtomen. Det finns begränsat vetenskapligt underlag för att egenmassage kan minska lymfödemvolymen (+) 87.

8.5.5

Tilläggsbehandling

Tilläggsbehandling av en lymfterapeut kan ges på sjukhus där cancervård bedrivs, inom primärvården eller som specialiserad cancerrehabilitering. Manuellt lymfdränage (MLD) är en massagemetod som anses stimulera det lymfatiska flödet och därmed dränera ödematös vävnad. Det finns begränsat eller lågt vetenskapligt underlag (++) för att manuellt lymfdränage kan minska lymfödem i arm eller ben 828889, men klinisk erfarenhet talar för att vissa patienter upplever symtomlindring. Behandlingen bör följas upp och utvärderas objektivt med volymmätning och med symtomskattning med VAS 66.

Lymfpulsatorbehandling genomförs med tryckmanschetter som är utformade för olika kroppsdelar och där lufttrycket regleras via en elektrisk pump. Behandlingen kan ske i hemmet med en utlånad eller hyrd apparat, men apparaten ska provas ut och följas upp av lymfterapeutDet finns begränsat eller lågt vetenskapligt underlag för att lymfpulsatorbehandling kan minska lymfödemvolymen mer än vid kompressionsbehandling (++) 90, men vid t.ex. smärta eller hypersensibilitet kan den vara ett alternativ eller komplement till kompressionsbehandling. Det finns otillräckligt vetenskapligt underlag för behandling med laser, kinesiotejpning, LPG (bindvävsmassage), Lymphatouch och Deep Oscillation vad gäller minskning av lymfödemvolym (+), men klinisk erfarenhet talar för att vissa patienter kan uppleva symtomlindring.

I vissa fall, där konservativ behandling inte är tillräcklig, kan kirurgisk behandling övervägas. Bedömning och behandling genomförs på centrum med erfarenhet av lymfödemkirurgi. Kirurgisk behandling med fettsugning kan vara aktuell om lymfödembehandlingen nått stabil lymfödemvolym och patienten fortfarande har en besvärande volymskillnad med minimal eller ingen pitting. Volymökningen består då framför allt av fettvävnad som inte påverkas av fortsatt konservativ behandling. Fettsugning kan göras på både arm- och benlymfödem och återställer extremitetens normala volym (++++) 91929394.

Efter operationen behöver patienten fortsätta med kompression, dygnet runt och resten av livet.

Mikrokirurgi med lymfovenösa anastomoser och lymfkörteltransplantationer utförs på vissa sjukhus. Det finns otillräckligt vetenskapligt underlag för dessa metoder, eftersom resultaten är svårtolkade, långtidsresultat saknas och annan behandling såsom kompression givits samtidigt (+) 9596.

Läkemedelsbehandling med vätskedrivande (diuretika) bör undvikas eftersom det inte hjälper vid lymfödem. Undantag är om patienten har någon svullnad av annan genes samtidigt med lymfödem 66.

8.5.6

Uppföljning och utvärdering

Lymfödem ska följas upp och utvärderas regelbundet, se till exempel Regional tillämpningsrutin för lymfödem, RCC Syd. Vid uppföljningen mäts lymfödemets volym, kompressionsdelarnas passform och patientens egenvård såsom fysisk aktivitet eller träning, hudvård och egenmassage. Om patienten upplever symtomlindring av egenmassage kan hen rådas till att fortsätta med detta, men i annat fall avsluta. Vid fortsatt ödem eller pitting bör kompressionen revideras och optimeras. Vid obefintlig pitting bedöms kvarstående volymskillnad som fettomvandlad, och om den är besvärande kan fettsugning vara aktuell. Vid försämring av befintligt lymfödem, trots optimal lymfödembehandling, eller vid tillkomst av smärta eller neuropati bör läkare bedöma status med hänsyn till eventuell infektion eller tumörprogress.

8.6

Smärta

Rekommendationer

  • Patienter med cancer bör återkommande bedömas gällande smärta. Bedömning av smärta görs genom en smärtanalys. Efter smärtanalysen bör riktad behandling utifrån smärttyp erbjudas för att lindra och förebygga smärta
  • Utvidgat validerat bedömningshjälpmedel bör användas frikostigt och alltid när patienten anger smärta t.ex. VAS/NRS > 4.
  • I smärtanalysen är det viktigt att beakta psykologiska, sociala och existentiella påverkansfaktorer och också väga in dessa vid behandling av smärtan.
  • Icke-farmakologisk och farmakologisk behandling ska väljas i samråd mellan patienten och vårdteamet, med fortlöpande värdering av effekt och biverkningar.
  • Verksamheten bör fastställa rutiner för konsultation och samarbete med en smärtenhet för patienter med särskilda eller avancerade behov.

Det är viktigt att tidigt upptäcka och diagnostisera smärta för att öka möjligheten för patienten att tolerera och fullfölja cancerbehandlingen samt för att upprätthålla funktion, aktivitet och livskvalitet.

Smärta är ett vanligt symtom vid cancer och delas in i smärta direkt orsakad av cancern (till exempel infiltrativ växt, tryck på nerv inflammatoriska processer som orsakas av cancercellerna) och indirekt smärta som orsakas av cancerbehandlingen (tex strålbehandling, cytostatika, skada efter operativt ingrepp). Det är också viktigt att beakta att patienter med cancer kan ha ett annat smärttillstånd som är oberoende av cancersjukdomen då ca 20% av befolkningen har långvarig smärta. Smärtan kan också vara orsakad av en komplikation 97.

Cancerrelaterade smärttillstånd är sammansatta då den kan innehålla både akuta och långvariga smärtkomponenter, genombrottsmärta och de cancerspecifika respektive behandlingsrelaterade smärtkomponenterna. Det kan också ofta finnas psykologiska, sociala och existentiella komponenter i smärtupplevelsen i form av tex ångest, oro, nedstämdhet, förtvivlan, påverkade familjerelationer, nedsatt arbetsförmåga, försämrad ekonomi, känsla av skuld, meningslöshet och dödsångest). Detta är viktigt att ta med när smärtanalysen görs 97.

Smärtanalysen syftar till att ta reda på om smärtan är av nociceptiv- inflammatorisk karaktär (som kan vara visceral eller somatisk), av neuropatisk karaktär eller en blandning av dessa. Detta är viktigt för att kunna sätta in en riktad behandling då dessa smärttyper kräver olika behandlingsstrategier. Det är också viktigt att ta reda på förekomst av genombrottssmärta som kan kräva justering i den farmakologiska behandlingen. Om patienten har kognitiva svårigheter kan det vara svårt att beskriva smärtan vilket är viktigt att beakta i bedömningen av smärta 97.

Om det finns psykologiska, sociala eller existentiella påverkansfaktorer kan bemötandet med förståelse, medmänsklig värme och samtal vara en viktig del i att lindra smärtan. Det är också viktigt att få patienten att förstå hur detta kan påverka smärtupplevelsen för att underlätta hanteringen av smärtan. I vissa fall där ångest och depression är medelsvår till svår bör man överväga om ångestlindrande eller antidepressiv behandling behövs vilket i sin tur kan lindra smärtupplevelsen 97.

För att bedöma smärta bör smärtskattningsinstrument användas. Smärta finns med i Hälsoskattning som används för bedömning av rehabiliteringsbehov. För tätare smärtskattning och utvärdering används lämpligen VAS eller NRS 98. Smärttillstånd med skattningar VAS/NRS > 4 ska särskilt beaktas och aktivt behandlas samt utvärderas. Smärtskattningshjälpmedlet Brief Pain Inventory 99 bidrar med en kroppsbild som kan användas för en fördjupad värdering av smärtans karaktär, intensitet, lokalisation och utbredning i dialog med patienten.. Se, ESMO guidelines 100.

Smärtan kan ibland bli långvarig, flera faktorer kan bidra till detta. Förklaringsfaktorerna är ännu inte helt klarlagda. Riskfaktorer för att utveckla långvarig smärta är mest utforskad bland personer som haft bröstcancer. Enligt en metaanalys som gjorts minst 1 år efter diagnos och 6 månader efter avslutad behandling förefaller lymfödem och cytostatikabehandling vara de två främsta bidragande faktorerna för långvarig smärta 101. Vid en långvarig smärta krävs ofta en annan behandlingsstrategi och då kan det vara bra att konsultera en smärtenhet.

Antitumoral behandling och strålbehandling har ofta god smärtlindrande effekt. Bland läkemedlen utgör ofta opioider basbehandling på grund av gynnsam balans mellan effekt och biverkningar. Opioidbehandling kan ofta avvecklas efter framgångsrik behandling av grundsjukdomen, och då finns viss risk för abstinens och läkemedelsberoende. Vårdteamet måste uppmärksamma detta och vid behov samråda med en smärtenhet eller med en beroendeenhet.

Icke-farmakologiska smärtlindrande behandlingar kan fungera som viktiga komplement till farmakologisk behandling. Flera av dem kan ofta utföras av patienten själv eller med stöd av närstående, sjuksköterska, fysioterapeut och/eller arbetsterapeut. I de kliniska riktlinjerna från NCCN om smärta och smärthantering bland cancerpatienter 102 nämns olika icke-farmakologiska insatser. Även om evidensläget i dagsläget är oklart för specifika cancerpopulationer så kan icke-farmakologiska insatser för smärthantering så som fysisk aktivitet akupunktur 103104,TENS (transkutan elektrisk stimulering) eller kognitivt baserade insatser 105 provas. Exempel på insatser som syftar till ökad känsla av kontroll, är andningsövningar, avspänning och pedagogiska insatser riktade till både patienter och närstående102.

8.7

Strålningsrelaterade besvär

Rekommendation

Patienten behöver informeras om att det finns risk för besvär som till exempel stramhet/nedsatt rörlighet i samband med strålbehandling och bör erbjudas kontakt med en fysioterapeut för råd om rörelseträning/stretching av berörd muskulatur och bindväv.

Yttre strålning framkallar en inflammation i vävnaden och stimulerar omvandling av fibroblaster till myofibroblaster vilka producerar kollagen, vilket på lång sikt leder till fibros i vävnaden som strålbehandlats. Fibrosbildning kan förekomma i hud, muskler och andra organ i behandlingsområdet, vilket kan resultera i flertalet symptom och påverka upplevd livskvalitet. Besvär förekommer vanligtvis 4–12 månader efter strålbehandling men kan även förekomma flera år efter avslutad behandling.

Graden av besvär varierar beroende på dos, fraktion, behandlingstid och storleken på behandlat område 106. Vanliga besvär är till exempel förhårdnad/ tjockare hud och korta muskler/atrofi vilket kan leda till nedsatt rörlighet/stramhet i vävnaden. Andra besvär som smärta, lymfödem kan också förekomma och det finns även risk för sår och påverkan på skelett och slemhinnor 106. Vid bröstcancer är det till exempel vanligt med stramhet i bröstmuskulatur och operationsärr, vilket kan leda till nedsatt rörlighet i den opererade sidans arm. Vid huvud/hals cancer kan strålbehandlingen leda till nedsatt gapfunktion, muntorrhet, sväljsvårigheter, nedsatt röstkvalitet och i sällsynta fall nekros av ben 106. För handläggning av strålskador efter cancer i lilla bäckenet, se Nationellt vårdprogram för bäckencancerrehabilitering.

8.7.1

Behandling

Patienten bör informeras om att det finns risk för besvär som till exempel stramhet/nedsatt rörlighet i samband med strålbehandling och erbjudas kontakt med en fysioterapeut för råd om rörelseträning/stretching av berörd muskulatur och bindväv.

Det finns enstaka studier som visar på förbättrad rörlighet och minskad smärta vid tidig rörelseträning efter bröstcancer (+++) 107. Fysioterapi kan förbättra styrka och rörlighet i den opererade sidans arm samt minska på muskelspänning i bröst efter bröstcancerbehandling 108.

Träning av skuldra efter operation och strålbehandling vid huvud/hals cancer kan förbättra funktion, rörlighet och minska smärta 109. Vid stramhet i käkmuskulatur, så kallad trisimus kan gapträning för bättra rörligheten i käkleder (++++) 110, vilket kan ha stor betydelse för att kunna äta normal kost.

Enstaka studier har visat effekt av akupunktur vid muntorrhet/salivering men de studier som finns är av låg kvalitet och det går därför inte dra några slutsatser om effekt (+) 111.

8.8

Cytostatikautlöst perifer neuropati

Rekommendation

  • Vid behandling med cancerläkemedel som kan ge upphov till neuropati bör patienten informeras om risken för neuropati och neuropatirelaterade symtom.
  • Fysisk aktivitet kan rekommenderas under behandlingen (+).
  • Vid smärta bör lindrande läkemedelsbehandling prövas.

Cytostatikautlöst perifer neuropati (Chemotherapy-Induced Peripheral Neuropathy [CIPN]) drabbar 50–90 % av alla patienter som behandlas med cytostatika 112113114. CIPN som innefattar parestesier, allodyni, ataxi och smärta är ett vanligt symtom som ofta motiverar dosreduktion eller byte av preparat 115. Information om behandlingar som kan ge CIPN, se Läkemedelsregimer - vuxna - RCC Kunskapsbanken (cancercentrum.se). Riskfaktorer för att utveckla neuropati är obesitas och tidigare eller pågående neuropati samt genetiska faktorer 116.

8.8.1

Behandling

Behandlingsmöjligheterna vid smärtsam CIPN är begränsade, och inga förebyggande behandlingar har visat någon betydande klinisk effekt. Sedan 2020 finns det uppdaterade kliniska riktlinjer för bedömning och medicinsk behandling både under och efter avslutad cytostatikabehandling samt genomgång av icke-farmakologiska behandlingsmetoder 117118.

Det finns enstaka studier som visat att fysisk aktivitet kan minska risken för att utveckla neuropati som är relaterad till medicinsk onkologisk behandling 119. Patienten bör informeras om detta och erbjudas kontakt med en fysioterapeut för råd om lämplig träning. Icke-farmakologiska metoder såsom TENS kan prövas 120, även om det vetenskapliga underlaget ännu är otillräckligt för olika cancerpopulationer 121.

Program som fokuserar på ökad kunskap och hanteringsstrategier (self-management) kan underlätta, men det behövs ökad kunskap om specifika program som kan ha effekt 122123. Arbetsterapeut kan bedöma hjälpmedelsbehov och förskriva hjälpmedel vid behov.

8.8.2

Fördjupning

Nedan följer exempel på olika cytostatikapreparat som är associerat med CIPN. Cirka 80 % av patienterna som behandlas med oxaliplatin eller paklitaxel förväntas utveckla CIPN, vilket försämrar livskvaliteten och utfallet av behandlingen. Vid behandling med oxaliplatin finns korrelation mellan akut neuropati och senare utveckling av kronisk neuropati 124. Vid behandling med platinumderivat och vinkaalkaloider bör man vara uppmärksam på CIPN med anledning av risken för irreversibla tillstånd såsom bestående domningar i händer och fötter 125. Cytostatikabehandling med taxaner kan utlösa ”akut taxanutlöst smärta” med muskel- och 126 ledsmärta samt neuropati med eller utan 127 smärta. Akut taxanutlöst smärta kan predisponera för senare utveckling av neuropati 128.

Föregående kapitel
7 Prehabilitering
Nästa kapitel
9 Fysiska insatsområden