Diagnostik
Utredning enligt standardiserat vårdförlopp
Utredningsgången ska följa riktlinjerna i standardiserat vårdförlopp. Behandling av tumörer i esofagus och ventrikel kan vara mycket påfrestande varför man noggrant bör värdera patientens fysiska förutsättningar.
Utredning
Tabell 2. Utredningen enligt standardiserat vårdförlopp när gastroskopi ger en välgrundad misstanke omfattar tre block:
|
Block A |
Block B |
Block C |
|
Blodprov (inkl. blodstatus, elektrolyter, kreatinin, leverprover, albumin) |
Värdering av fysisk prestationsförmåga |
Vävnadsprov från metastasmisstänkt förändring |
|
Anamnes och klinisk undersökning, inkl. värdering av allmäntillstånd och samsjuklighet |
Ev. kompletterande gastroskopi |
Kompletterande bilddiagnostik |
|
Nutritionsbedömning |
PET-DT om detta inte utförts i block A (endast vid esofagus-/cardiacancer) |
Vid ventrikelcancer ev. laparoskopi inkl. lavage med cytologi |
|
DT av buk och torax ev. kompletterat med PET |
|
|
|
Prediktiva analyser om px från gastroskopi påvisar adenocarcinom eller skivepitelcancer |
|
|
Alla patienter som remitteras till standardiserat vårdförlopp ska genomgå block A och vidare utredning beror på utfallet av dessa initiala undersökningar.
Hos patienter med proximal esofaguscancer ner till 25 cm från tandraden bör bronkoskopi övervägas.
Patienten ska informeras om planerade undersökningar och erbjudas en individuell utrednings- och behandlingsplan. Detta ska ingå i Min vårdplan och det är kontaktsjuksköterskans uppgift att säkerställa att en sådan upprättas. Se Kapitel 13 Omvårdnad, rehabilitering och nutrition
Gastroskopi
Gastroskopi med biopsitagning är referensmetod för att diagnosticera malignitet i esofagus och ventrikel. Följande information bör finnas i gastroskopiberättelsen:
- Avstånd från tandraden till tumörens övre och nedre begränsning vid esofagus- eller cardiacancer.
- Tumörens utbredning circumferent
- Vid cardiacancer värderas tumörens förhållande till gastroesofageala övergången enligt Siewert typ I, II eller III
- Utbredning av eventuell Barrett-slemhinna enligt Prag-klassifikation
- Beskrivning av en ventrikelcancers läge i ventrikeln i relation till anatomiska riktmärken
- Orsakar tumören funktionella problem, t.ex. avflödeshinder?
- Fotodokumentation av förändringen översiktligt och i närbild
Figur 5. Klassifikation enligt Siewert av cardiacancer
För att bedöma kliniskt tumörstadium och planera behandlingsstrategi är det av största vikt att beskriva tumörens utseende och utbredning enligt ovan. Samtliga mått som anges vid gastroskopi bör mätas under retraktion av instrumentet.
Även för ventrikelcancer ska tumörens lokalisation och utbredning anges så noggrant som möjligt, med proximal och distal tumörutbredning inkluderande avstånd från cardia och/eller till pylorus. Det ska också anges om ventrikeln expanderar på ett normalt sätt vid gasinsufflation. Om inte kan det röra sig om en skirröst växande tumör som inte nödvändigtvis manifesterar sig i slemhinnan. Det sistnämnda bör föranleda djupa biopsier enligt särskilt protokoll (s.k. bite-on-bite) för att säkra vävnad från submukosa 29. Om misstanke om linitis plastica kvarstår trots negativa biopsier bör endoskopiskt ultraljud med provtagning av submukosan via finnålsaspiration övervägas 30.
Synliga tidiga neoplastiska förändringar inom esofagus och ventrikel bör beskrivas enligt Paris-klassifikationen 31 eftersom detta är vägledande inför valet av behandlingsstrategi [32].
Figur 6. Paris-klassifikationen av neoplastiska förändringar
Bild: Åsa Johansson, RCC Norr.
För diagnostisering av dysplasi och tidig malignitet inom skivepitelet i esofagus rekommenderas bedömning med kontrastförstärkande virtuell kromoendoskopi (exempelvis NBI) eller i de situationer av gränserna inte tydligt kan avgöras med denna metod, färgning med Lugols lösning 3334. Lugols lösning är associerad med slemhinneirritation och kemisk esofagit, vilket tidigare har visats påverka avgränsningen av skivepitellesioner vid endoskopisk resektion 35. En möjlig lösning på detta är att använda lägre koncentrationer av Lugols lösning än vad som är tradtionellt (1–1,5 % kontra 3 %), och försäkra att man suger ut all lösning i esofagus och ventrikel innan ingreppet avslutas 36.
”Diagnostisk” endoskopisk mukosaresektion
Endoskopisk resektion kan vara aktuellt vid tidiga förändringar. Genom s.k. endoskopisk mukosaresektion (EMR) kan mukosala förändringar avlägsnas. Endoskopisk submukosal dissektion (ESD) tillåter även resektion av ytlig submukosa. Viktigt att beakta inför terapibeslutet är man får en mer avancerad neoplasi i 40–50 % av PAD från mukosarecesserade slemhinneförändringar jämfört med initial diagnos baserat enbart på PAD från tångbiopsier och endoskopiskt utseende (se Paris-klassifikationen ovan) 31.
Anamnes och klinisk bedömning
Anamnes ska innehålla samsjuklighet, social situation, rökning, alkoholkonsumtion och aktuell medicinering. Särskilt fokus bör läggas på värdering av:
- dysfagigrad
- viktnedgång
- patientens fysiska funktionsgrad
Patientens fysiska funktionsgrad har stor betydelse när man bedömer vilken behandling som är lämplig och ska därför beskrivas noggrant. Fysisk funktionsgrad bör utvärderas 37 och beskrivas enligt WHO/ECOG eller clinical frailty score 38.
Radiologisk och nukleärmedicinsk avbildning
Datortomografi (DT)
För både esofagus- och ventrikelcancer är DT standardmetod vid primärutredning. Undersökningen ska utföras som en diagnostisk, fulldos DT torax och buk med iv-kontrast. Undersökningen ska inkludera fossa supraklavikularis och sträcka sig ned t.o.m. ljumskarna. Levern ska vara undersökt i portovenös fas. Att begränsa stråldos är inte prioriterat.
DT utförs, vid både esofagus- och ventrikelcancer, efter neoadjuvant behandling för förnyad resektabilitetsbedömning.
Positronemissions-datortomografi (PET-DT)
Vid PET för dessa tumörer används alltid FDG som isotop. FDG-PET utförs för utredning avseende fjärrmetastasering hos patienter med esofagus cancer som vid DT inte har påvisad spridd sjukdom. Metoden har högre känslighet än DT, bland annat avseende icke patologiskt förstorade körtlar. Undersökningen ska sträcka sig från skallbas t.o.m. ljumskarna. Undersökningen kan med fördel utföras tillsammans med diagnostisk DT enligt ovan inkluderande DT torax i full inandning.
PET vid ventrikelcancer utförs inte rutinmässigt i primärutredningen. Orsaken är att evidens saknas för mervärde jämfört med DT p.g.a. hög andel falskt negativa utfall. I oklara fall kan dock PET övervägas som komplement.
PET efter neoadjuvant behandling används inte rutinmässigt.
Magnetisk resonanstomografi (MR)
Karaktärisering av ospecifika leverförändringar får göras enligt lokala rutiner, förslagsvis med MR lever alternativt kontrastförstärkt ultraljud.
Kontrastförstärkt ultraljud
Kontrastförstärkt ultraljudsundersökning lämpar sig framför allt för karaktärisering av solitära oklara förändringar i levern.
Endoskopiskt ultraljud (EUS)
EUS kan användas som komplement till DT för utvärdering av cTNM. Trots att EUS är svårvärderad och kontroversiell för dessa frågeställningar, så kan den utnyttjas med framgång i utvalda fall. En begränsning med EUS är att tekniken är undersökarberoende.
EUS för cT-stadieindelning
Det finns japanska studier som visar såväl hög sensitivitet som specificitet för att identifiera T1a lesioner 39. Motsvarande studier från Europa och USA har inte kunnat reproducera samma goda resultat och man rapporterar en högst varierande sensitivitet mellan 39–94 % för T1a och 48–100 % för T1b lesioner 404142434445. Samma nedslående resultat rapporteras även för Barretts esofagus med misstänkta nodulära förändringar samt för mer avancerade tumörstadier (> T1a) 46.
EUS för cN-stadieindelning
Kombinerat med finnålspunktion kan, under förutsättning att man inte sticker igenom indextumören, EUS erbjuda vägledande cytologisk diagnostik av misstänkta lymfkörtlar 47484950515253.
Diagnostisk laparoskopi vid ventrikelcancer
DT torax-buk utgör den basala diagnostiska modaliteten för klinisk stadieindelning av ventrikelcancer. Den diagnostiska säkerheten för peritonealcarcinos är dock låg med DT vilket leder till risk för falskt lågt cMstadium. Träffsäkerheten för peritonealcarcinos med diagnostisk laparoskopi rapporteras vara så hög som 90–100 % 5455.
Diagnostisk laparoskopi bör övervägas för den kliniska stadieindelningen av ventrikelcancer vid:
- cT-stadium 3–4
- Misstanke om peritonealcarcinos eller ascites på DT
- Diffus cancer stärker indikationen.
Syftet med undersökningen är att påvisa eller utesluta peritonealcarcinos. Undersökningen bör omfatta inspektion av hela bukhålan.
Ett flertal studier från de senaste åren har försökt värdera nyttan av diagnostisk laparoskopi som led i den preoperativa utredningen. Sammanfattningsvis kan sägas att diagnostisk laparoskopi är en säker procedur med låg komplikationsfrekvens och att den diagnostiska säkerheten avseende cTNM-klassificering ökar med diagnostisk laparoskopi, framför allt för cM-stadium.
En studie med 582 patienter 56 rapporterar en stark korrelation mellan peritoneal carcinos och:
- tumörstorlek > 4 cm (OR 2,1)
- tumörer av Borrmann typ III och IV (OR 6.0)
- T4b tumörer (OR 11,5).
I en meta-analys från 2017 rekommenderas diagnostisk laparoskopi som tillägg till den preoperativa utredningen för kliniskt misstänkt T3/T4-tumör, lågt differentierad tumör och avancerat lymfkörtelstadium 57 .
Som tillägg till diagnostisk laparoskopi kan peritonealt lavage med cytologi av bukvätskan genomföras för att påvisa cancerceller 58. Positiv cytologi som enda tecken på M1-sjukdom rapporteras i 10 % av patienter med lokalt avancerad ventrikelcancer 59, 60 . Sensitiviteten för peritoneal carcinomatos med lavage är dock låg och spridningen är stor (11–80 %). Med PCR-teknik ökar sensitiviteten till 30–100 % 54 .
I allmänhet rapporteras sämre prognos med positiv cytologi men 5 års överlevnad rapporteras ändå vara 25 % efter gastrektomi + onkologisk behandling vid negativ laparoskopifynd men med positiv cytologi 61 . Framför allt patienter med positiv cytologi utan makroskopisk peritoneal carcinos som efter onkologisk behandling uppvisar negativ cytologi har god överlevnad efter kirurgi.