Palliativ onkologisk behandling

Ett fåtal randomiserade studier [240, 241] från 90-talet har undersökt värdet av kemoterapi vs enbart bästa understödjande vård utan att kunna påvisa någon överlevnadsvinst eller förbättrad symtomkontroll. Tillägg av 5-Fu till cisplatin ökade inte överlevnaden och inte heller tillägg av cetuximab till 5-Fu + cisplatin [242]. Ett observandum är att samtliga dessa studier har varit små och potentiellt underdimensionerade för att kunna påvisa överlevnadsvinst. I en fransk retrospektiv genomgång av patienter behandlade 1995–2008 sågs inte heller någon överlevnadsvinst med palliativa cytostatika [243]. I REAL-2-studien [197] på gastroesofageal cancer hade ca 10 % av patienterna skivepitelcancer och ingen signifikant skillnad i överlevnad sågs jämfört med patienterna med adenocarcinom. Randomiserade studier med moderna cytostatikapreparat jämfört med bästa understödjande vård kommer sannolikt inte genomföras på denna i västerländsk population alltmer sällsynta patientgrupp. I fas II-studier [244] har responsrater uppemot 50 % påvisats och de läkemedel som visat aktivitet vid skivepitelcancer är bl.a. fluoropyrimidiner, platina och taxaner. Erfarenhetsmässigt finns det patienter med goda och långvariga responser och för patienter i gott skick bör man i selekterade fall överväga behandlingsförsök. 5-Fu + cisplatin anses vara standardregim men mot bakgrund av toxiciteten på cisplatin används i praktiken ofta oxaliplatin även om det saknas jämförande studier som stöd. Att fluoropyrimidin + oxaliplatin är en aktiv och tolerabel behandling stöds dock av en fas II-studie [245] och en genomgång på asiatisk population [246].

I KEYNOTE-590 randomiserades patienter med esofaguscancer (skivepitelcancer 73 %) till 5-Fu + cisplatin med eller utan pembrolizumab (PD-1-hämmare) som första linjens palliativa behandling [247]. För de med PD-L1 CPS ³10 (ca hälften av patienterna) sågs förlängd överlevnad med tillägg av pembrolizumab till 13,5 vs 9,4 månader (HR 0,62) och för denna indikation finns rekommendation från NT-rådet. För de med PD-L1 CPS <10 sågs ingen överlevnadsvinst med pembrolizumab.

Trearmade CheckMate 648 [248] randomiserade patienter med skivepitelcancer i esofagus till första linjens palliativa behandling med kemoterapi (5Fu + cisplatin) eller kemoterapi + nivolumab (PD-1-hämmare) eller nivolumab + ipilimumab (CTLA-4-hämmare). För de med PD-L1 TPS ≥ 1 % (ca hälften av patienterna) sågs jämfört med enbart kemoterapi en förlängd överlevnad med tillägg av nivolumab till 15,4 vs 9,1 månader (HR 0,54) och med nivolumab + ipilimumab förlängd överlevnad till 13,7 vs 9,1 månader (HR 0,64). För de med PD-L1 TPS < 1 % sågs ingen skillnad i överlevnad mellan armarna. Vid PD-L1 TPS ≥ 1 % är såväl kemoterapi + nivolumab som nivolumab + ipilimumab godkända av NT-rådet. Då nivolumab + ipilimumab numeriskt förefaller sämre än kemoterapi + nivolumab avseende överlevnad och respons samt är avsevärt dyrare bör det ej övervägas annat än vid medicinsk kontraindikation mot kemoterapi.

I RATIONALE-306 randomiserades patienter med skivepitelcancer i esofagus till kemoterapi (fluoropyrimidin + platina) med eller utan tislelizumab [249]. I hela studien sågs att tillägg med tislelizumab gav en förlängd överlevnad på 17,2 vs 10,6 månader (HR 0,66). Godkännandet i Europa gäller vid PDL1 TAP ≥ 5 % där överlevnaden var 19,1 vs 10,0 månader (HR 0,61). Tislelizumab ingår i NT-rådets generella rekommendation om PD-(L)1-hämmare.

JUPITER-06 är en kinesisk fas III-studie där 514 patienter med tidigare obehandlad avancerad esofagal skivepitelcancer randomiserades till toripalimab eller placebo i kombination med paklitaxel + cisplatin (TP). Studien visade förbättrad PFS (HR 0,58; 95 % KI 0,46–0,74) och OS (median 17,7 vs 12,9 månader; HR 0,72; 95 % KI 0,58–0,88). Toripalimab är rekommenderat av NT-rådet. Generaliserbarheten till västerländsk population är dock osäker eftersom studien enbart inkluderade kinesiska patienter och använder paklitaxel + cisplatin som kemoterapiryggrad, vilket inte motsvarar dagens svenska kliniska praxis [250].

ATTRACTION-3, på huvudsakligen (96 %) asiatisk population på patienter med skivepitelcancer i esofagus som sviktat på första linjens fluoropyrimidin- och platinabaserade behandling utan immunterapi, randomiserade mellan nivolumab och taxan (paklitaxel eller docetaxel) [251]. Med nivolumab sågs förlängd överlevnad på 10,9 vs 8,4 månader (HR 0,77). Utfall baserat på PDL1 CPS har ej rapporterats men i subgruppsanalys sågs signifikant överlevnadsvinst med nivolumab vid TPS ≥1 % men ej vid TPS < 1 % (HR 0,69 vs 0,84). RATIONALE 302 [252] med tislelizumab vs kemoterapi i andra linjen påvisade förlängd överlevnad på 8,6 vs 6,3 månader (HR 0,70) och tislelizumab är vid denna indikation godkänt av EMA. Subgruppsanalyser antyder störst nytta med tislelizumab i västerländsk population och vid PDL1 TAP ≥ 10 %. Tislelizumab ingår i NT-rådets generella rekommendation om PD-(L)1-hämmare.

För patienter som sviktat på all standardbehandling men är i fortsatt gott allmäntillstånd kan man undersöka om det föreligger NTRK-genfusion med hänblick på eventuell behandling med entrektinib eller larotrektinib som båda är subventionerade av TLV vid dessa förutsättningar.

I många av de randomiserade läkemedelsstudierna på ventrikelcancer har även adenocarcinom i esofagus ingått varför följande text avser båda lokalisationerna gemensamt.

Syftet med behandlingen är att för patienten förlänga överlevnaden, minska sjukdomssymtomen och förbättra livskvaliteten. Det finns ingen generell standardbehandling som passar alla patienter utan valet av behandlingsregim bör göras med värdering av patientens önskan om effekt kontra biverkningsprofil, samt patientens allmäntillstånd och eventuell samsjuklighet.

I de flesta fas III-studier har medianöverlevnaden varit under ett år och majoriteten av patienterna som ingått i studierna har haft ett gott allmäntillstånd med funktionsstatus motsvarande 0–1 enligt WHO/ECOG. Studier på asiatisk population har ofta visat något längre överlevnad vilket kan bero på biologiska skillnader men även andra faktorer kan spela in. Cytostatikabehandling ges vanligen med två eller ibland tre olika cytostatika i kombination. Flera studier har visat att cytostatikabehandling jämfört med enbart bästa understödjande vård förlänger överlevnaden med drygt ett halvår [253]. Användande av flera cytostatika i kombination ger en överlevnadsvinst jämfört med singelbehandling men också ökade biverkningar.

Fas III-studier [254, 255] med platinainnehållande kombinationsbehandling har visat att capecitabin är lika effektivt som 5-Fu. Metaanalys [256] av dessa studier talar för att capecitabin ger bättre överlevnad jämfört med 5-Fu.

S1 (tegafur/gimeracil/oteracil) är tillgängligt i Sverige och FLAGS-studien [257] med cisplatininnehållande kombinationsbehandling på västerländsk population visade att S1 gav likvärdig överlevnad som 5-Fu. Ytterligare en västerländsk fas III-studie [258] med liknande upplägg, men på enbart diffus subtyp, visade ingen skillnad i överlevnad men bättre respons med S1. Då S1 förefaller ha mindre hjärttoxicitet än 5-Fu och capecitabin bör man för riskpatienter eller om hjärttoxicitet av fluoropyrimidin överväga S1-baserad behandling [259].

Flera fas III-studier [254, 260, 261] har visat att vid fluoropyrimidinbaserad kombinationsbehandling är oxaliplatin lika effektivt som cisplatin men har en gynnsammare biverkningsprofil. En metaanalys [262] visade en liten överlevnadsvinst med oxaliplatin. FOLFOX (5-Fu + kalciumfolinat + oxaliplatin) och CAPOX (capecitabin + oxaliplatin) som är standardregimer vid kolorektal cancer används på många håll även vid gastroesofageala adenocarcinom och är grundcytostatika i flera nyare studier.

Palliativ cytostatikabehandling till gamla och/eller sköra patienter har undersökts i brittiska 321GO [263] och GO2 [264] där man använde ett kombinerat effektmått ”overall treatment utility” innefattandes död, sjukdomsprogression, biverkningar, livskvalitet och patientens nöjdhet. I fas II-studien 321GO randomiserades patienterna (n=55) mellan EOX (epirubicin + oxaliplatin + capecitabin), OX och X. För de tre armarna var överlevnaden 8,1 vs 9,5 vs 3,6 månader och andelen med good overall treatment utility var 18 vs 32 vs 6 %. Utifrån dessa resultat gick man vidare med fas III-studien GO2 och använde dubbletten med oxaliplatin + capecitabin och randomiserade 514 patienter till behandling i 100 %, 80 % eller 60 % av fulldos. Man såg ingen skillnad i överlevnad (ca 7 månader) mellan armarna men en tendens till bättre overall treatment utility för de som fick 60 % dos. Fyrtiofem patienter i GO2 där det bedömdes oklart om de skulle ha nytta av cytostatika randomiserades mellan 60 % dos och enbart bästa understödjande vård och skillnaden i överlevnad (6,1 vs 3,0 månader) var inte signifikant. Sammanfattningsvis kan man för gamla och/eller sköra patienter som bedöms tåla cytostatika ge behandling i 60 % dos utan att äventyra behandlingsnyttan.

Fluoropyrimidin + irinotekan har jämförts med fluoropyrimidin- och cisplatininnehållande kombinationsbehandling i två fas III-studier [265, 266]. Data från dessa studier talar för att irinotekan kan ersätta cisplatin med bibehållen effektivitet men med bättre tolerans.

Trippelkemo med tillägg av docetaxel till fluoropyrimidin + oxaliplatin (TFOX, dvs modifierad FLOT med 5-Fu i dosen 2400 mg/m² under 46 h) har studerats i fas III-studien GASTFOX [249] där patienterna randomiserades mellan TFOX och FOLFOX. Man såg med TFOX en förlängd överlevnad på 15,1 vs 12,7 månader (HR 0,82) men också ökad toxicitet med fatigue, diarréer och neutropeni. Subgruppsanalys pekar på nytta endast för de med PS 0. Denna regim kan övervägas för patienter i mycket gott allmäntillstånd om det ej är möjlighet att lägga till antikroppsbehandling till dubblettkemo.

Överuttryck av HER2 ses i ca 20 % av adenocarcinomen i ventrikel eller gastroesofageala övergången. I ToGA-studien [267] sågs överlevnadsvinst med tillägg av trastuzumab till fluoropyrimidin + cisplatin. Subgruppsanalyser visade att patienterna som hade HER2-positiv tumör (IHC 3+ eller IHC 2+ och FISH-amplifierad) var de som hade nytta av tillägget med överlevnad på 16,0 vs 11,8 månader (HR 0,65).

Tillägg av PD-1-hämmare till cytostatika i första linjen har undersökts i flera fas III-studier på HER2-negativa gastroesofageala adenocarcinom.

I KEYNOTE-062 [268] med ca 70 % ventrikelcancer sågs ingen signifikant överlevnadsvinst med tillägg av pembrolizumab till fluoropyrimidin + cisplatin (ej heller vid PD-L1 CPS ³ 10). I KEYNOTE-590 på esofaguscancer (se avsnitt 11.1.1.1) ingick även adenocarcinom (27 %) och i ojusterad subgruppsanalys var överlevnadsvinsten med tillägg av pembrolizumab lika oavsett histologi. För de med PD-L1 CPS ≥ 10 verkar dock överlevnadsvinsten vara större vid skivepitelcancer jämfört med adenocarcinom (HR 0,57 vs 0,83) men med likvärdig progressionsfri överlevnad (HR 0,53 vs 0,49). I KEYNOTE-859 randomiserades patienter till kemoterapi (fluoropyrimidin + platina) + pembrolizumab eller kemoterapi + placebo. I interimsanalys [249] sågs för de med PD-L1 CPS ≥ 10 förlängd överlevnad på 15,7 vs 11,8 månader (HR 0,65) och vid PD-L1 CPS ≥ 1 förlängd överlevnad på 13,0 vs 11,4 månader (HR 0,74). För de med PD-L1 CPS 1–9 visade post hoc-analys en blygsam nytta med HR på 0,83 (95 % CI 0,70–0,98). NT-rådet har satt sin rekommendation vid PD-L1 CPS ≥ 1.

Trearmade CheckMate 649 [269] randomiserade mellan kemoterapi (FOLFOX/CAPOX), nivolumab + kemoterapi och nivolumab + ipilimumab. För de med PD-L1 CPS ≥ 5 (ca 60 % av patienterna) sågs jämfört med enbart kemoterapi en förlängd överlevnad med tillägg av nivolumab till 14,4 vs 11,1 månader (HR 0,70) och indikationen är godkänd av NT-rådet. Ingen överlevnadsvinst kunde påvisas för de med PD-L1 CPS < 5. I jämförelsen mellan nivolumab + ipilimumab vs kemoterapi sågs ingen skillnad i överlevnad men en kortare progressionsfri överlevnad och lägre responsrat med nivolumab + ipilimumab.

I RATIONALE-305 randomiserade man mellan kemoterapi (fluoropyrimidin + platina) med eller utan tislelizumab. I interimsanalys [270] sågs vid PD-L1 TAP ³ 5 % en förlängd överlevnad med tislelizumab på 17,2 vs 12,6 månader (HR 0,74) I final analys [271] var överlevnaden i hela studien 15,0 vs 12,9 månader (HR 0,80). Godkännandet i Europa gäller vid PD-L1 TAP ≥ 5 %. Tislelizumab ingår i NT-rådets generella rekommendation om PD-(L)1-hämmare.

Utifrån ovan nämnda studier med tillägg av PD-1-hämmare till första linjens kemoterapi är det tydligt att den stora nyttan är för de patienter vars tumör har högt uttryck av PD-L1. Vid PD-L1 CPS ≥ 1 men <5 förefaller chansen till nytta mindre och här behöver man lägga extra vikt på risk-nytta-värderingen för den enskilde patienten. Ett observandum är dock att PD-L1-uttryck inte är en helt optimal prediktiv faktor med tanke på den spatiala och temporala heterogeniteten [270].

Vid HER2-positiv sjukdom har man i KEYNOTE-811 randomiserat mellan kemoterapi (fluoropyrimidin + platina) + trastuzumab med eller utan tillägg av pembrolizumab. Vid slutgiltig analys [272] sågs signifikant förlängd överlevnad med tillägget av pembrolizumab. Vid PD-L1 CPS ≥ 1 var progressionsfri överlevnad 10,9 vs 7,3 månader (HR 0,72) och total överlevnad 20,1 vs 15,7 månader (HR 0,79). NT-rådet har godkänt indikationen vid PD-L1 CPS ≥ 1.

Vid MSI-H har man i första linjen sett i KEYNOTE-062, CheckMate 649 och KEYNOTE-859 en mycket god överlevnad (median ej nådd eller flerårigt förlängd) för de som behandlades med immunterapi jämfört med enbart kemoterapi. I KEYNOTE-062 med pembrolizumab vs kemoterapi var HR för total överlevnad 0,29 och i jämförelsen av kemoterapi + pembrolizumab vs kemoterapi var HR för total överlevnad 0,37. I CheckMate 649 med nivolumab + ipilimumab vs kemoterapi var HR för total överlevnad 0,28 och i jämförelsen av kemoterapi + nivolumab vs kemoterapi var HR för total överlevnad 0,38. I KEYNOTE-859 med kemoterapi + pembrolizumab vs kemoterapi var HR för total överlevnad 0,34 och responsraten 79 vs 37 %. EMA har vid dMMR/MSI-H godkänt pembrolizumab i andra linjen utifrån basketstudien KEYNOTE-158 där medianöverlevnaden vid ventrikelcancer dock endast var 11 månader och responsraten 31 %. Då nyttan med immunterapi är betydligt större i första linjen bör man vid dMMR/MSI-H överväga immunterapi redan i första linjen på samma sätt som vid kolorektal cancer. Utifrån ovan nämnda studier går det ej att utröna om man vid behandling med immunterapi får ytterligare nytta med tillägg av kemoterapi eller om det räcker med enbart immunterapi.

Vid claudin 18.2-positiva (och HER2-negativa) adenocarcinom har två fas III-studier visat överlevnadsvinst med tillägg av zolbetuximab (antikropp mot claudin 18.2) till kemoterapi. I SPOTLIGHT-studien [69] med FOLFOX gav tillägg med zolbetuximab en förlängd överlevnad på 18,2 vs 15,5 månader (HR 0,75). I GLOW-studien [273] med CAPOX gav tillägg med zolbetuximab en förlängd överlevnad på 14,4 vs 12,2 månader (HR 0,77). Ingen av studierna kunde visa någon ökad respons med zolbetuximab. I screeningen till studierna var det 38 % som hade claudin 18.2-positiv tumör. Ett observandum med zolbetuximab är toxiciteten i form av uttalat illamående och kräkningar och behov av gradvis upptrappning av infusionstakten och långa infusionstider, särskilt de första kurerna. EMA har september 2024 godkänt zolbetuximab och utifrån NT-rådets rekommendation under slutet av 2025 så rekommenderar vårdprogrammet behandlingen, ffa för de patienter som inte är aktuella för tillägg med checkpointhämmare.

Det finns idag ingen övertygande evidens för att hyperterm intraperitoneal cytostatika (HIPEC) eller trycksatt intraperitoneal cytostatika (PIPAC) tillför behandlingsnytta för ventrikelcancerpatienter med peritoneal spridning [274]. Under ESMO 2025 presenterades data från PERISCOPE II [275], som undersöker värdet av cytoreduktiv kirurgi (CRS) + HIPEC hos patienter med begränsad peritonalcarcinos. Studien kunde dock inte påvisa överlevnadsvinst för CRS + HIPEC jämfört med enbart palliativ cytostatikabehandling. Flera studier i Asien [276, 277] har dock undersökt tilläggsvärdet av upprepad intraperitoneal (IP) kemoterapi till palliativ systembehandling hos patienter med peritonealcarcinos med lovande resultat. En europeisk randomiserad fas III-studie ledd från Karolinska (IPa-Gastric, EU CTR 2024-514879-17-00) undersöker nu tillägg av IP paklitaxel till standard palliativ systembehandling i första linjen hos patienter med ventrikelcancer och isolerad peritoneal carcinos i en västerländsk population.

I fas II-studien MATEO [116] som även gick i Sverige randomiserades patienter som hade minst stabil sjukdom efter 3 månaders fluoropyrimidin + platina till antingen fortsatt kombinationskemoterapi eller underhållsbehandling med S1. Studien avbröts i förtid p.g.a. långsam rekrytering men kunde ändå visa att underhållsbehandling ej gav sämre överlevnad samt medförde signifikant mindre perifera neuropatier.

Det finns flera randomiserade studier på andra linjens cytostatikabehandling jämfört med enbart bästa understödjande vård och samtliga har visat en förlängd överlevnad på ca 1,5 månad [278-280].

Singelbehandling med irinotekan, paklitaxel eller docetaxel verkar ha likvärdig effekt [279, 281]. Kombinationsbehandling med två cytostatika har inte visat bättre effekt jämfört med singelbehandling [282, 283]. Att fortsätta med fluoropyrimidin även i andra linjen har i randomiserade studier [282, 284] inte visat någon överlevnadsvinst. Vid HER2-positiv sjukdom har fortsatt tillägg med trastuzumab även i andra linjen inte visat någon överlevnadsvinst jämfört med enbart paklitaxel [285].

Ramucirumab är en antikropp mot VEGFR-2 och har provats i andra linjen i två fas III-studier. I REGARD-studien [286] sågs en överlevnadsvinst på 1,4 månader med ramucirumab monoterapi jämfört med placebo. RAINBOW-studien [287] visade att tillägg med ramucirumab till paklitaxel ökade överlevnaden med 2,2 månader med störst nytta i västerländsk population och detta är standardbehandling i andra linjen. Randomiserade RAMIRIS-studien jämför FOLFIRI + ramucirumab med paklitaxel + ramucirumab och i fas II- delen sågs ingen skillnad i överlevnad eller progressionsfri överlevnad mellan armarna [288]. För de 65 % som tidigare exponerats för docetaxel sågs dock signifikant bättre progressionsfri överlevnad och numeriskt större andel med respons och sjukdomskontroll med FOLFIRI + ramucirumab. Fas III-delen av RAMIRIS pågår men utifrån fas II-resultaten torde man om paklitaxel bedöms olämpligt i stället kunna kombinera ramucirumab med FOLFIRI.

Trastuzumab-deruxtekan (trastuzumab i konjugat med en topoisomeras Ihämmare) vid HER2-positiva adenocarcinom har i asiatisk population som sviktat på minst två linjer visat nytta jämfört med kemoterapi [289]. Den västerländska enarmade fas II-studien DESTINY Gastric02 [290] i andra linjen visade en responsrat på 42 %, total överlevnad på 12,1 månader och progressionsfri överlevnad på 5,6 månader. Globala fas-3 studien DESTINYGastric04 [291], som i andra linjen randomiserade mellan trastuzumab-deruxtekan och paklitaxel + ramucirumab har nu rapporterat signifikant förbättrad överlevnad vid behandling med trastuzumab-deruxtecan (median 14,7 vs 11,4 månader; HR 0,70). Ett observandum är att 30–60 % av HER2-positiva tumörer efter progress på trastuzumab i första linjen tappar HER2-uttrycket. I DESTINY-Gastric04 krävdes rebiopsi för att säkerställa fortsatt HER2-positivitet. EMA har i december 2022 godkänt trastuzumab-deruxtekan i andra linjen och utifrån NT-rådets rekommendation under slutet av 2025 så rekommenderar vårdprogrammet att trastuzumab-deruxtekan bör användas för HER2-positiva tumörer efter progress  på trastuzumab. Om möjligt så rekommenderas ny biopsi inför behandling för att bekräfta fortsatt HER2-positivitet.

Pembrolizumab i andra linjen har inte påvisat någon signifikant överlevnadsvinst jämfört med kemoterapi [268, 292].

Det är mycket ovanligt att patienter är i fortsatt gott skick efter svikt på flera linjers palliativ behandling men om så är fallet finns det behandlingsalternativ att överväga.

Fas III-studien TAGS [293] med trifluridin/tipiracil jämfört med placebo på patienter som sviktat på minst två linjers behandling visade en förlängd överlevnad på 5,7 vs 3,6 månader (HR 0,69) och 12-månaders överlevnad på 21 vs 13 %. Fas III-studien INTEGRATE IIa [294] med regorafenib vs placebo på patienter som sviktat på minst två linjers behandling visade en förlängd överlevnad på 4,5 vs 4,0 månader (HR 0,70) och 12-månaders överlevnad på 19 vs 6 %. Även om regorafenib har generell subvention bör trifluridin/tipiracil väljas i första hand. För patienter som sviktat på all standardbehandling men är i fortsatt gott allmäntillstånd kan man undersöka om det föreligger NTRK-genfusion med hänblick på eventuell behandling med entrektinib eller larotrektinib som båda är subventionerade av TLV vid dessa förutsättningar.

Utbudet av prospektiva studier är magert och klinisk praxis bygger till stor del på retrospektiva genomgångar och beprövad erfarenhet. Hos patienter med kort förväntad överlevnad vill man undvika utdragna behandlingar varför korttids hypofraktionerad radioterapi alltmer förordas.

I en retrospektiv genomgång [295] av 148 patienter med esofaguscancer (70 % adenocarcinom) behandlades majoriteten med 5 x 4 Gy mot primärtumören och 75 % av patienterna förbättrades avseende dysfagi.
I retrospektiva studier [296-298] som jämförts 5 x 4 Gy med 10–13 x 3 Gy har man inte sett någon skillnad i andelen med dysfagiförbättring men möjligen mindre toxicitet med 5 x 4 Gy. Några av studierna pekar på att efter 5 x 4 Gy var det fler som senare fick någon form av lokal intervention (stent eller rebestrålning) men om det beror på kortare duration av lokal kontroll eller större benägenhet till förnyad lokal intervention efter 5 x 4 Gy är oklart. Strålbehandling mot esofagus kan ge tillfälligt förvärrad dysfagi på grund av esofagit och det kan ta 1–2 månader från strålstart till dysfagiförbättring varför nyttan är tveksam för patienter med kort förväntad överlevnad där stent är att föredra vid uttalad dysfagi.

I en fas II-studie från Lund, PALAESTRA [299], erhöll patienter med adenocarcinom i esofagus palliativ radioterapi 5 x 4 Gy följt av FOLFOX som sekventiell behandling. Av 29 inkluderade patienter fick 79 % minskad dysfagi och för dessa var durationen av dysfagiförbättring drygt ett år. Nyttan av detta behandlingsupplägg behöver bekräftas i en randomiserad studie.

Att ge cytostatika samtidigt med palliativ strålbehandling till 30–35 Gy har i en stor randomiserad fas II-studie inte påvisat någon ytterligare förbättring av dysfagi jämfört med enbart strålbehandling [300].

Värdet av konsoliderande radioterapi efter kemoterapi har undersökts i en retrospektiv brittisk studie [301] på patienter med metastaserad esofagus- eller ventrikelcancer med minst stabil sjukdom efter 3 månaders palliativ kemoterapi. Gruppen som erhöll konsoliderande radioterapi (5 x 4 Gy eller 10 x 3 Gy) levde 9 månader längre än de som behandlades med enbart kemoterapi. Eftersom detta utfall kan bero på selektionsbias vore en randomiserad studie av värde.

Stentning av esofagus ger en snabb men ibland kortvarig förbättring av dysfagi medan radioterapi ger en långsam men mer långvarig förbättring har man i en brittisk fas III-studie [302] randomiserat mellan enbart stent och stent följt av radioterapi (5 x 4 Gy eller 10 x 3 Gy. Man fann dock ingen skillnad i dysfagiförsämringsfri överlevnad.

Det finns flera rapporter om nyttan med radioterapi vid blödande ventrikelcancer. Ofta har man givit 10 x 3 Gy [303] men även 5 x 4 Gy, 1 x 8 Gy och 3 x 2 Gy har använts med framgång [304, 305]. Erfarenhetsmässigt fungerar hypofraktionerad radioterapi även bra vid blödande esofaguscancer.

Intraluminal brachyterapi med högdosrat finns tillgängligt vid ett fåtal sjukhus
i Sverige. Även om en stent ger en snabb lindring av dysfagi så har randomiserade studier [306, 307] visat att brachyterapi ger en mer långvarig förbättring. Olika fraktioneringar har använts: 1 x 8–12 Gy eller 2–3 x 6–8 Gy. I en metaanalys [308] bedöms brachyterapi vara en högeffektiv behandling vid dysfagi, framför allt vid högre totaldoser. En randomiserad studie visade att tillägg med extern radioterapi ytterligare förbättrade dysfagin [309].

I en matchad jämförelse från två prospektiva studier med brachyterapi (12 Gy) respektive extern radioterapi (5 x 4 Gy) sågs bättre och snabbare dysfagiförbättring med extern radioterapi [310].