Omvårdnad, rehabilitering och nutrition

Cancerrehabilitering är aktuellt under hela processen från misstanke om cancersjukdom och framåt. Behovet av rehabilitering ska därför bedömas återkommande. Detta görs med fördel genom formuläret Hälsoskattning. Baserat på den strukturerade bedömningen upprättas en rehabiliteringsplan. Patienten och de närstående ska återkommande få information om och stöd i grundläggande rehabilitering och egenvård. I patientens Min vårdplan, ska cancerrehabilitering ingå.

Svår sjukdom såsom esofagus- eller ventrikelcancer kan få stora sociala och ekonomiska konsekvenser, både för patienten och för de närstående. Behovet av psykosocialt stöd i form av samtalsstöd samt behovet av information om samhälleliga rättigheter ska kartläggas och åtgärdas med rehabiliteringsinsatser från professioner med specialkompetens inom rehabiliteringsområdet.

Såväl patienter som närstående kan omfattas av rehabiliteringsinsatser. Närstående kan vara exempelvis partner, barn, förälder, syskon eller annan person som patienten anser sig ha nära relation till. Hälso- och sjukvården har skyldighet att ge information och stöd till barn som anhöriga enligt 5 kap. 7 § hälso- och sjukvårdslagen (2017:30).

All personal inom hälso- och sjukvården ska kunna göra grundläggande behovsbedömningar och ge grundläggande insatser inom cancerrehabilitering. Vid mer avancerade behov ska patienten alltid erbjudas insatser från professioner med specialkompetens inom rehabilitering, exempelvis kurator, fysioterapeut, psykolog, arbetsterapeut och dietist. Även andra professioner som logoped och tandläkare kan arbeta specialiserat med cancerrehabilitering.

Evidensbaserade perioperativa riktlinjer med målsättning snabb återhämtning efter kirurgi[344, 345] är framgångsrikt etablerat för esofagus- och ventrikelcancer [346, 347]. Det är ett multidisciplinärt koncept där man har tänkt igenom alla delar av patientens perioperativa vård med målsättning att minska risken för postoperativa komplikationer, förbättra postoperativ livskvalitet och återhämtning, förkorta vårdtiden och därmed reducera vårdrelaterade kostnader.

Det påtalade värdet av konceptet för tidig återhämtning har resulterat i både allmänna samt procedurspecifika evidensbaserade perioperativa riktlinjer för esofaguskirurgi vilket har publicerats av Enhanced Recovery After Surgery (ERAS) gruppen [348].

Respiratoriska komplikationer har påvisats vara signifikant lägre inom gruppen som vårdats enligt konceptet för tidig återhämtning [347, 349-354]. Flera faktorer anses påverka denna risk och de som nämnts är minimal invasiv kirurgi, tidig extubering, restriktiv perioperativ vätskebehandling, adekvat postoperativ smärtlindring, tidig mobilisering och intensiv fysioterapi, vilket alla är viktiga komponenter inom konceptet.

Flertalet studier [349-356] har rapporterat en signifikant reducerad sjukhusvistelse med medelvårdtid på sju dagar, vilket också återspeglas i de signifikant minskade vårdrelaterade kostnaderna [354, 355, 357].

Det påtalade värdet av konceptet för tidig återhämtning har resulterat i både allmänna samt procedurspecifika evidensbaserade perioperativa riktlinjer även för elektiv gastrektomi vilket har publicerats av ERAS gruppen [346]. För många av de föreslagna åtgärderna är evidensen otillräckliga och av låg kvalitet, men i avvaktan på fler högkvalitativa studier har man publicerat uppdaterade konsensusriktlinjer som kan vara till gagn för denna patientgrupp.

Randomiserade studier har testat konceptet för tidig återhämtning efter gastrektomi och har då visat snabbare återkomst av tarmfunktionen, kortare vårdtid [358, 359], lägre vårdkostnader samt högre livskvalitet utan någon påvisbar skillnad i morbiditet och mortalitet.

Prehabilitering kan definieras som en sammanhängande vårdprocess mellan diagnos och behandlingsstart som omfattar fysiska och psykologiska bedömningar för att fastställa funktionellt utgångsstatus, identifiera funktionsnedsättningar och erbjuda målinriktade åtgärder för att förbättra patientens hälsa samt minska förekomst och svårighetsgrad av komplikationer. (Nationellt vårdprogram Cancerrehabilitering) [360].

Inför cancerbehandling ska patientens behov av prehabiliteringsinsatser bedömas. Studier visar att ett multimodalt förhållningssätt (två eller flera insatser i kombination) som integrerar både fysiska och psykologiska insatser kan vara mer effektivt än ett unimodalt (en insats) (Nationellt vårdprogram Cancerrehabilitering).

En av de viktigaste komponenterna vid diagnos av esofagus- och ventrikelcancer är kartläggning av dysfagi, odynofagi och viktnedgång genom en nutritionsbedömning för att identifiera vilka patienter som har behov av vidare åtgärder för att förebygga malnutrition [361, 362]. Alla patienter med cancer i esofagus och ventrikel ska erbjudas en kontaktsjuksköterska som tidigt kan påbörja det preventiva arbetet för att optimera patienten inför behandling. Tidig bedömning och behandling med dietist är av stor vikt.

Systematiska översikter har visat på betydelsen av preoperativ fysisk träning inom olika typer av kirurgi [16-20]. Sammanfattningsvis visar de att denna insats har goda effekter postoperativa utfallsmått som ökad livskvalitet, kortare vårdtid samt färre lungkomplikationer [16-19]. Vidare visar studier att prehabilitering med fysisk träning är säkert, accepterat och genomförs av patienterna i hög grad, samt kan förbättra postoperativ gångsträcka [20]. (Nationellt vårdprogram Cancerrehabilitering).

Patientens funktionsstatus bör bedömas och patienten ska få information om rekommendationen på 2,5 timmars fysisk aktivitet per vecka med en kombination av konditions- och muskelstärkande träning. (Socialstyrelsen, Nationellt vårdprogram vid ohälsosamma levnadsvanor – prevention och behandling)

Psykisk hälsa och behandlingsresultat förbättras om man identifierar de som behöver psykosocialt stöd tidigt [32]. Psykologiska faktorer kan ha en inverkan på kirurgiska resultat på både kort och lång sikt. Ett multimodalt tillvägagångssätt rekommenderas därför, där psykologiska interventioner integreras med optimering av nutrition och fysisk förmåga [15] (Nationellt vårdprogram Cancerrehabilitering).

För att minska risker i samband med kirurgi och annan cancerbehandling som strålbehandling och medikamentell onkologisk behandling bör patientens bruk av tobak och alkohol uppmärksammas inför behandlingsstart. Patienter som använder tobak eller alkohol bör erbjudas information om komplikationsrisker och vinsterna som kan uppnås om de kan avstå från tobak och avstå eller begränsa intaget av alkohol. Se Egenvårdskapitlet 14.1.1 samt Nationellt vårdprogram vid ohälsosamma levnadsvanor – prevention och behandling.

Patienten och de närstående ska återkommande få information om och stöd i grundläggande rehabilitering och egenvård [347] för att optimera patienten fysiskt och emotionellt inför cancerbehandling.

I detta avsnitt beskrivs omvårdnaden efter operation. Särskilt avsnitt finns gällande nutrition 13.8. I övrigt hänvisas till vårdprogrammet för cancerrehabilitering och för palliativ omvårdnad.

Ett kirurgiskt vårdförlopp innefattar preoperativ inskrivning och prehabilitering samt rekommendation att använda hälsoskattning innan kirurgi för att fånga upp symptom tidigt (se det nationella vårdprogrammet för cancerrehabilitering samt Nationell vårdprogram vid ohälsosamma levnadsvanor – prevention och behandling, speciellt kapitlet Levnadsvanor inför operation [363]. Patienten ska också få preoperativ undervisning om den kirurgiska vårdprocessen samt möjligheten till cancerrehabilitering.

Den postoperativa vårdtiden kan variera beroende på vilken typ av operation patienten har genomgått, hur väl patienten återhämtar sig och om komplikationer tillstöter.

I direkt postoperativ vård efter esofagus eller ventrikelcancerkirurgi är det viktigt att tidigt identifiera specifika komplikationer, främst anastomosläckage, blödning, lunginflammation eller arytmier. Detta genom en systematisk och kontinuerlig observation och övervakning för att upptäcka tecken på om patientens tillstånd förändras.

För att standardisera uppföljningen bör ett s.k. ”track and trigger” fortlöpande användas, t.ex. National Early Warning Score 2 (NEWS 2) [364-366].

Andningsträning och mobilisering är viktigt för att förebygga lungkomplikationer, samt för att möjliggöra snabbare återhämtning efter kirurgi. Rekommendationer är PEP 10 x 3 varje vaken timme tills patienten är fullt mobiliserad och uppe och går självständigt.

Eventuell sond och dränage bör regelbundet inspekteras för att upptäcka avvikelser. Dränvätskan bör mätas och färgen bedömas och rapporteras dagligen vid varje arbetspass under vårdtiden så länge drän finns.

Vikt bör kontrolleras dagligen för att identifiera eventuell övervätskning, vilket kan medföra ökad risk för komplikationer.

För att främja patientens återhämtning efter esofagus- eller ventrikelcanceroperation kan man tillämpa ett multiprofessionellt och multidisciplinärt vårdprogram, ett s.k. ”enhanced recovery”-program. Se avsnitt 13.5.1.

Eftervården kan ofta upplevas som ansträngande och patienterna kan behöva betydande stödjande insatser från såväl sjuksköterskor och dietister som andra professioner [296].

Smärtupplevelse efter operation vid esofagus- och ventrikelcancer är vanligt. Smärtlindring väljs utifrån vilken operationsmetod som används. Dock anpassas smärtlindringen individuellt och ska kontinuerligt utvärderas och dokumenteras i patientens journal enligt VAS eller NRS (se smärtskattningsinstrument i Vårdhandboken).

Den postoperativa smärtan behandlas för att öka patientens välbefinnande och minska risken för postoperativa komplikationer. God postoperativ smärtlindring minskar också risken för utveckling av långvarig smärta efter kirurgi.

Målsättningen med smärtlindringen är att patienten ska kunna djupandas, hosta, komma i och ur sängen samt vara uppe och promenera på vårdavdelningen för att främja återhämtningen.

Innan patienten lämnar sjukhuset är det viktigt att lämna information om vart patienten ska vända sig om smärtan tilltar efter utskrivningen samt information kring hur nedtrappning av smärtstillande ska ske.

I samband med att patienten ska skrivas ut från sjukhuset bör ett utskrivningssamtal äga rum där patient, närstående, sjuksköterska, läkare och annan relevant hälsoprofession tex att dietist deltar. Samtalet bör fokusera på att identifiera vilka stödinsatser och vilken uppföljning patienten kan behöva efter utskrivningen. Den postoperativa informationen ska utformas för att möta individens behov av kunskap och förståelse, och om det behövs ska den ges vid upprepade tillfällen innan patienten skrivs ut från sjukhuset [367].

Patienter med annan sjuklighet utöver grundsjukdomen kan vara i behov av extra stödinsatser [368]. Vid samtalet bör patienten få information om vad han eller hon kan förvänta sig av tiden efter utskrivningen samt om att det är vanligt med symtom som matleda, illamående, diarréer, reflux och nedstämdhet.

Vid utskrivningssamtalet planeras även för fortsatt rehabilitering och eventuell hemsjukvård. Uppföljning av kontaktsjuksköterska, dietist, läkare eller annan vårdprofession sker så länge patienten är i behov av specialistvård och först därefter remitteras patienten till primärvården. Uppföljningstiden på specialistenhet varierar beroende på lokala rutiner, avstånd till specialistenheten och patientens behov.

I öppna jämförelser på RCC kan vi nu följa hur patienter skattar erfarenhet (PREM) och hälsorelaterad livskvalitet efter matstrups- och magsäckscancer.

De mått som mäts i PREM är patienters upplevelse av väntetider, bemötande, delaktighet, information och förtroende. Den enkäten skickas ut 6 månader efter diagnos. Hälsorelaterad livskvalitet mäts vid 1 år efter diagnos med de validerade enkäterna EORTC QLQ-C30 och QLQ-OG25. I öppna jämförelser kan man se hur patienter ett år efter diagnos skattar; livskvalitet och hälsa, arbete och fritid, familjeliv- och sociala aktiviteter, fatigue, sömn, reflux, oro för sjukdom och hälsa och kroppsvikt. De hittills publicerade data visar att en hel del patienter skattar problem med fatigue och oro för sjukdom och hälsa. Mer än hälften upplever dock att de har god livskvalitet och hälsa ett år efter diagnos [369].

Det tar lång tid att återhämta sig efter en stor operation. Bland de patienter som överlever 5 år efter esofagus canceroperation återhämtar sig majoriteten till en funktionsnivå jämförbar med motsvarande bakgrundsbefolkningen. Dock finns det en subgrupp av patienter (15 %) som överlever esofaguscancer men som försämras över tid efter operationen och som efter 5 år mår avsevärt sämre än en motsvarande bakgrundsbefolkning [370]. Detta står sig även på ett 10–15 års perspektiv [371, 372]. För att stödja patienterna efter behandling är det därför viktigt att i samband med återbesök fråga om eventuella symtom som viktnedgång, smärta, diarré eller reflux, eller om patienten upplever sig allmänt försämrad fysiskt, psykiskt eller socialt. Många av patienterna upplever flera symtom samtidigt och en del symtomkluster associerar till en sämre prognos på lång sikt. Forskning på långsiktiga effekter på livskvalitet efter magsäcksoperation är sparsam.

Inför operationen och onkologisk behandling bör patienten uppmanas att vara fysiskt aktiv dagligen. Vid nedsatt fysisk funktion bör patienten remitteras till fysioterapeut.

För att förbereda patienten och därigenom minska riskerna för lungkomplikationer inför kirurgi bör preoperativ information ges av fysioterapeut. Denna information baseras på patientens preoperativa status och vilken typ av kirurgi som ska genomföras. Informationen bör omfatta respiration i samband med kirurgi, vikten av andningsträning, cirkulationsbefrämjande övningar samt betydelsen av lägesändringar och tidig mobilisering.

Även under pågående onkologisk behandling är det viktigt att vara fysiskt aktiv, framför allt för att minska risken för funktionsnedsättning och cirkulationskomplikationer. Träningen har visat sig kunna minska trötthet och öka vitalitet, aerob kapacitet och muskelstyrka [373, 374]. Dock bör aktivitet såväl som intensitet anpassas efter patientens tillstånd, särskilt de första dagarna efter cellgiftsbehandling och vid dålig nutritionsstatus. Se även det nationella vårdprogrammet för cancerrehabilitering.

Primärt efter gastrektomi och esofagusresektion består de rehabiliterade insatserna av att förebygga och behandla lungfunktionsnedsättning och lungkomplikationer. Båda ingreppen är diafragmanära vilket reducerar lungvolymen avsevärt och ökar risken för lungkomplikationer [375]. Dessutom påverkar patientens preoperativa andningsfunktion risken för komplikationer där faktorer som lungsjukdom, rökning, hög ålder och undernäring sänker funktionen och ökar komplikationsfrekvensen [376].

Postoperativt sänks andningsfunktionen ytterligare på grund av faktorer som smärta, smärtlindring, anestesi, immobilisering, rädsla och trötthet. En nyligen publicerad review och metaanalys visade effekt av prehabilitering och perioperativ rehabilitering efter gastrektomi och esofaguskirurgi där effekten med nuvarande evidensläge verkar vara större för perioperativ andningsträning med PEP och mobilisering [377-379].

Följande rekommendationer är hämtade från Riktlinjer för andningsvårdande behandling inom fysioterapi för patienter som genomgår buk- och toraxkirurgi [380]. Patienten bör mobiliseras/ändra läge så tidigt och frekvent som patientens tillstånd medger i kombination med djupandningsövningar såsom Incentive Spirometry eller PEP (tryck 10–15 cm H2O) 10 andetag x 3 varje vaken timme eller CPAP (≥ 30 minuter varannan vaken timma, tryck 5–12 cm H2O). Om patienten inte klarar av att upprätthålla en adekvat ventilation p.g.a. uttröttad inandningsmuskulatur kan BilevelPAP ges. När patienten är fullt mobiliserad och när saturationen återtar normalvärden avslutas behandlingen.

De vanligaste symtomen vid esofaguscancer är dysfagi, viktnedgång och undernäring [381-383], där dysfagin är den främsta orsaken till undernäring och inte den metabola påverkan från tumören [384]. Vid ventrikelcancer är de vanligaste symtomen viktnedgång, buksmärta, illamående, matleda, dysfagi, melena och tidig mättnad [385].

Vid nedsatt matintag och viktförlust alternativt risk för viktförlust är det viktigt med  tidig bedömning och behandling av dietist, detta är särskilt viktigt för patienter som genomgår multimodal behandling. 

Viktförlust kan medföra att patientens immunförsvar försämras, ger minskad ork och försämrad livskvalitet. Viktförlust är även en riskfaktor för sämre resultat av den onkologiska behandlingen [384, 386].

Där det föreligger risk för undernäring leder en individanpassad nutritionsbehandling till ökad överlevnad, förbättrat funktionsstatus samt förbättrad livskvalitet [387].

Undernäring är en oberoende riskfaktor vid kirurgi på grund av en generellt ökad risk för komplikationer såsom anastomosläckage, sårruptur, lungkomplikationer och andra infektiösa komplikationer [361]. Undernäring rapporteras förekomma hos uppskattningsvis 60-85 % av patienter med esofagus- och ventrikelcancer vid diagnos [388]. Prevalensen kan variera under sjukdomsförloppet beroende på behandling, tumörprogression och nutritionsinsatser.

Det är viktigt att screena patienterna för eventuell risk för undernäring för att kunna förebygga eller behandla denna. Enligt riktlinjer från Socialstyrelsen rekommenderas att risk för undernäring bedöms enligt följande faktorer:

• ofrivillig viktförlust (oavsett tidsförlopp och omfattning)
• ätsvårigheter
• undervikt (BMI < 20 om < 70 år, BMI < 22 om > 70 år).

Lågt albuminvärde har tidigare ofta förknippats med undernäring och hypoalbuminemi har felaktigt förknippats med ett inadekvat näringsintag när den faktiska orsaken är systemisk inflammation [389].

Nutritionsbehandling kan minska risken för viktnedgång och postoperativa komplikationer, vilket kan ge kortare vårdtid för patienter med undernäring. Nutritionsbehandlingen innefattar såväl noggrann utredning som åtgärder och regelbunden uppföljning [390, 391]. Åtgärden är en kombination av nutritionsrådgivning och kosttillägg vilket i studier visat ge god effekt. Man har sett att intensivt stöd av dietist avseende nutritionen förebygger postoperativ viktnedgång och minskar allvarliga postoperativa komplikationer [392].

En patient som bedöms ha ett otillräckligt energiintag rekommenderas tätare måltider, energi- och proteinrik mat, ändrad konsistens på maten och kosttillägg.

Undernäring är också en riskfaktor vid kemoradioterapi och det är viktigt med tidig och frekvent dietistkontakt. Under den neoadjuvanta behandlingen kan patienten drabbas av sidoeffekter såsom esofagit, stomatit, illamående, kräkningar, munsvamp, förändrat smaksinne och diarré [393, 394]. De nutritionsrelaterade besvären kan variera över tid varför regelbunden dietistuppföljning är viktig. Flertalet studier har visat att graden av dysfagi förbättras under den onkologiska behandlingen vilket successivt gör det lättare för patienten att äta [395-397].

Om patienten inte kan uppnå tillräcklig mängd nutrition per oralt är en nasogastrisk sond för enteral näringstillförsel ett bra alternativ vid esofaguscancer. Vid ventrikelcancer lämpar sig en nasojejunal sond bättre då tumören kan obstruera pylorus alternativt påverka bearbetningen av maten i magsäcken.

Inläggande av jejunostomi innan neoadjuvant behandling är också ett alternativ vid både esofagus- och ventrikelcancer. Parenteral nutrition, antingen total eller supplementerande, är ett annat sätt att säkerställa näringsintaget. Esofagusstent bör undvikas om behandlingsintentionen är kurativ eftersom expansionen av stenten i tumören kan leda till spridning av cancerceller.

Användandet av preoperativ gastrostomi (exempelvis PEG), är olämpligt vid ventrikelcancer eftersom det finns en risk för penetration av tumören. Gastrostomi  är även olämpligt vid cancer i esofagus eller gastroesofageala övergången där kurativ behandling planeras eftersom det finns en risk att skada kärl vilket kan leda till att ventrikeln inte kan användas för rekonstruktion efter esofagektomi.

Patienter med avancerad cancer ska tidigt genomgå nutritionsbedömning.

Patienten ska sedan regelbundet och rutinmässigt följas gällande nutritionsstatus; matintag, aptit och vikt tills nutritionsbehandling inte längre bedöms vara av värde för patienten.

Viktförlust ger ett försämrat immunförsvar, minskad ork och försämrad livskvalitet. Viktförlusten medför även risk för sämre resultat av den onkologiska behandlingen [395].

Enteral näringstillförsel kan enklast ges med kosttillägg men även via en gastrostomi. Om en patient har recidiv efter tidigare genomgången esofagektomi eller gastrektomi vilket inte möjliggör en gastrostomi kan en jejunostomi anläggas. Parenteral nutrition kan ges via subkutan venport eller PICC-line.

Om tumören obstruerar esofagus och det är svårt för patienten att inta flytande eller passerad kost kan endoskopisk nedläggning av esofagusstent ge bättre livskvalitet och patienten kan oftast efter upptrappning då äta mjuk oklibbig mat.

Efter esofagektomi är volymen i ventrikeltuben begränsad och motoriken nedsatt så patienten behöver anpassa sitt matintag till flera, små och energiberikade måltider. De första veckorna efter operationen bör patienten undvika klibbiga och trådiga livsmedel för att minska belastningen på anastomosen. Det ryms cirka två dl i ventrikeltuben varför intag av mat och dryck behöver separeras. Man har även sett att kroppens aptitstimulerande hormon ghrelin minskar de första månaderna efter esofagektomi för att sedan normaliseras [398].

Om en jejunostomi anläggs i samband med esofagektomi så patienten kan stöttas med enteral nutrition första tiden efter operationen. Den enterala näringstillförseln ges med fördel på kvällen eller natten för att inte störa aptiten dagtid. Det är viktigt med tät nutritionsuppföljning efter operationen för att undvika viktförlust och hjälpa patienten med de nya utmaningar den står inför.

En vanlig komplikation efter esofagektomi är anastomosläckage och detta ökar risken för anastomosstriktur längre fram [399]. Patienten behöver i de fall det blir trångt vid sväljning anpassa konsistensen på maten efter vad som passerar förbi det trånga området fram till dess anastomosdilatation kan göras. Om intag per os är otillräckligt behövs komplement i form av enteral- eller parenteral nutrition.

Det kan vara svårt att skilja på om det är striktur vid anastomosen eller vid pylorus eftersom båda varianterna orsakar att mat och dryck backar upp, i vissa fall behöver både anastomos och pylorus dilateras. Dilatation kan behöva göras flera gånger innan det bibehålls en bra passage via anastomos och/eller pylorus.

Efter total eller subtotal gastrektomi är ventrikeln helt eller delvis bortopererad och patienten behöver anpassa sitt matintag till flera, små och energiberikade måltider samt separera mat och dryck. De första veckorna efter operationen bör patienten undvika klibbiga och trådiga livsmedel för att minska belastningen på anastomoserna. Efter total gastrektomi minskar aptiten väsentligt eftersom övervägande delen av kroppens aptitstimulerande hormon ghrelin bildas i celler i fundusdelen av ventrikeln. Det är viktigt att informera om detta så att patienten äter regelbundet även om aptit saknas.

Patienter som har opererats med total gastrektomi kan i vissa fall behöva inta pankreasenzymer (Creon) i samband med måltid, var därför uppmärksam på steatorré som kan vara ett tecken på malabsorption.

Dumpingsyndrom orsakas av den snabba passagen av främst snabba kolhydrater och delas in i tidig och sen dumping [400, 401]. Kostråden vid dumping är att äta mindre portioner, minska intag av snabba kolhydrater som godis, kakor, söta drycker och begränsa intag av dryck under måltid. Vidare rekommenderas att man ökar intaget av protein och fett till alla måltider.

En vanlig påverkan efter esofagektomi och gastrektomi, där vagusnerven delas, är lös avföring. Om patienten har minst tre lösa avföringar/dygn klassas det som diarré. Detta påverkas i första hand inte av näringsintaget utan beror på en snabbare motorik i tarmen. För att minska besvären rekommenderas patienten att ta loperamid efter varje lös avföring till dess det inte längre är besvärande.