Nivåstrukturering

Nationell högspecialiserad vård (NHV) bedrivs inom två områden som rör kolorektalcancer (KRC): cytoreduktiv kirurgi och cytostatikabehandling (HIPEC) vid peritoneal carcinos av KRC och avancerad bäckenkirurgi. HIPEC-verksamhet bedrivs vid fyra nationella enheter (Karolinska Universitetssjukhuset, Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Akademiska sjukhuset och Skånes universitetssjukhus) och avancerad bäckenkirurgi bedrivs vid tre (Karolinska Universitetssjukhuset, Sahlgrenska Universitetssjukhuset och Skånes universitetssjukhus).

Flera regioner har centraliserat kirurgi för rektalcancer, men det finns fortfarande lågvolymsenheter som opererar rektalcancer.

KRC handläggs i dag oftast vid kolorektalkirurgiska enheter med medelhöga patientvolymer, men 10–20 % av patienterna behandlas vid enheter som har färre än 50 fall per år, och det finns enheter med färre än 20 fall per år.

Det är omdiskuterat hur stor volym som krävs vid en enhet för att kunna träna upp nya medarbetare och upprätthålla kompetens hos redan tränade kirurger. Det finns inga entydiga, internationellt accepterade kvalitetsmått för att bedöma kirurgisk kvalitet, förutom tumör- och överlevnadsrelaterade mått. Detta till skillnad från till exempel radikaloperation av prostatacancer där det finns flera etablerade mått såsom andel opererade med bestående inkontinens och andel med bestående impotens. En faktor som bör vägas in vid centralisering av rektalcancerkirurgi är att verksamheten ska bli så omfattande att det finns en rimlig chans att utvärdera kvaliteten med hjälp av Svenska Kolorektalcancerregistret (SCRCR).

Enheterna bör också kunna uppfylla kravet att alla patienter ska erbjudas deltagande i lämpliga studier, eftersom det är ett av flera viktiga jämlikhetskrav i sjukvården. I det regionala processarbetet bör därför aktivt diskuteras hur adekvata volymer, kompetens och forskning säkras genom regional samverkan.

En annan sida av problematiken rör vikten av att behålla vissa typer av kirurgiska ingrepp vid en verksamhet för att klara av akuta sjukdomsfall. När det gäller KRC är detta argument främst relevant för koloningrepp, eftersom akuta hinder på grund av tumör i rektum vanligen behandlas med framläggning av stomi.

Tidigare patientkrav på kirurgisk sjukvård i närområdet kan vara på väg att luckras upp, och ersättas av krav på högre kompetens i det kirurgiska teamet i vissa situationer. Patientföreningar efterfrågar ofta ökad nivåstrukturering för cancerbehandling, för att säkerställa att det behandlande teamet har kompetens och erfarenhet.

Inom regionerna har för vissa tillstånd nivåstrukturering skett till en enhet per region. Den typen av nivåstrukturering kan skilja sig åt mellan regioner. I vissa har en nivåstrukturering inom vården för patienter med KRC inneburit att rektalcancer behandlas vid ett av regionens sjukhus medan patienter med koloncancer har samlats på en eller flera andra enheter som inte längre handlägger patienter med rektalcancer. Detta går att urskilja i SCRCR:s rapporter.

Regionala multidisciplinära konferenser (MDK) har utvecklats på många håll, som ett stöd för denna typ av nivåstrukturering, och de kan också bidra till en mer jämlik vård.

Sådan regionalt styrd centralisering gäller exempelvis för patienter med

• lokalt avancerad koloncancer, till exempel med överväxt på duodenum
• ytlig cancer i rektum som opereras med ESD
• lokalt avancerad rektalcancer med överväxt på bäckenbotten där plastikkirurgiskt rekonstruktionsbehov föreligger
• KRC stadium IV där metastaskirurgi bedöms vara rimligt.

I maj 2011 slöt regeringen och Sveriges Kommuner och Landsting (SKL) en överenskommelse om att påbörja arbetet med nationell nivåstrukturering för sällsynta och särskilt svårbemästrade cancersjukdomar. I och med att diagnostik och behandling förändras och blir alltmer komplex ställs krav på koncentration av ovanliga och komplicerade åtgärder. De första uppdragen till nationella enheter fördelades efter en sakkunnigutredning och beslut om nivåstrukturering av landstingsdirektörernas samverkansgrupp, inom ramen för arbetet i SKL. Successivt överförs arbetet till Socialstyrelsen inom ramen för nationellt högspecialiserad vård (NHV).

För fördjupande läsning, se referenser 228ab7ce-dd21-434b-b3c7-88543de0b5551894308922540c9e4bb-d9a6-473d-8ee5-d7736698cb453568943089225f9fdfdfd-e5e9-4c98-9e46-17b9efa2ba4f357894308922560a05241-8761-4fbc-90c0-e66d49fe0d173588943089225.

Inom KRC bedrivs NHV inom två tillståndsområden: cytoreduktiv kirurgi (CRS) och hyperterm intraperitoneal cytostatika (HIPEC) och avancerad bäckenkirurgi. CRS + HIPEC bedrivs vid fyra enheter i landet: Karolinska Universitetssjukhuset, Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Akademiska sjukhuset och Skånes universitetssjukhus, och avancerad bäckenkirurgi bedrivs vid tre (Karolinska, Sahlgrenska och Skånes universitetssjukhus).

NHV för avancerad bäckenkirurgi startade den 1 juli 2024 och tillståndet omfattar bedömning av, och i förekommande fall kirurgisk åtgärd vid, olika bäckencancerformer. Inom KRC-området är följande patienter aktuella:

• patienter med lokalt avancerad KRC där total bäckenutrymning, resektion av korsbenet ovan coccyx eller annan del av bäckenskelett och/eller lateral bäckenväggsdissektion med eller utan kärl- och/eller nervresektion bedöms potentiellt nödvändigt vid preterapeutisk utvärdering för att uppnå R0
• patienter med lokalrecidiv av KRC där total bäckenutrymning, bakre bäckenutrymning, resektion av korsbenet ovan coccyx eller annan del av bäckenskelett och/eller lateral bäckenväggsdissektion med eller utan kärl- och/eller nervresektion preterapeutiskt bedöms nödvändigt för att uppnå R0.

Nationell MDK finns för både HIPEC-fall och för fall som är aktuella för avancerad bäckenkirurgi. Alla NHV-uppdrag följs upp årligen enligt framtagna uppföljningsmått.

För ytterligare information, se Socialstyrelsens webbplats: Cytoreduktiv kirurgi (CRS) och hyperterm intraperitoneal kemoterapi (HIPEC) och Avancerad bäckenkirurgi.