Till sidinnehåll
Kunskapsbank för cancervården Till cancercentrum.se

Uppföljning

19.1

Mål med uppföljningen

Uppföljningen har fyra huvudsakliga syften:

  • att upptäcka tidiga och botbara återfall av sjukdomen som lokalrecidiv och metastaser när kurativ behandling fortfarande är möjlig
  • att upptäcka metakrona tumörer (se polypuppföljningsprogrammet)
  • att tillfredsställa patientens behov av information, stöd samt inte minst upptäcka och följa patientens behov av rehabilitering.
  • att bedöma kvaliteten på den primära behandlingen


Utöver detta kan uppföljningen användas för att samla underlag för forskning och förbättringsarbete.

Övergången från aktiv behandling till uppföljning ska vara väl definierad och markeras med ett eller flera samtal där patienten får en individuellt anpassad uppföljningsplan. Uppföljningsplanen ska dokumenteras i Min vårdplan och består av flera delar:

  • en uppdaterad behovsbedömning för rehabilitering
  • en översikt över de kommande årens kontroller inkl. datum för den första kontrollen alternativt ett tydliggörande av när och hur patienten kommer att få tid till den
  • en tydlig ansvarsfördelning som tydliggör vem som ansvarar för t.ex. sjukskrivning, förskrivning av hjälpmedel och liknande och där även patientens eget ansvar framgår.
19.2

Förnyad behovsbedömning för rehabilitering

En förnyad behovsbedömning för rehabilitering ska göras vid övergången från behandling till uppföljning. Bedömningen ska göras enligt det nationella vårdprogrammet för cancerrehabilitering, vilket bland annat innebär användning av validerade bedömningsinstrument.

Vid bedömningen ska följande klargöras:

  • Målet med rehabiliteringen
  • Patientens eget ansvar för rehabiliteringen inklusive egenvårdsråd
  • Vart patienten kan vända sig vid frågor eller nya behov
  • Nästa avstämning.    
19.3

Kontroll av återfall

Rekommendation

Rekommenderad uppföljning efter radikalt opererad kolorektal cancer är:

CT thorax + buk (högupplöst med iv kontrast) + S-CEA efter 1 och 3 år (+++).

19.3.1

Sammanfattning/vetenskapligt underlag

Inget vetenskapligt stöd finns för att tät uppföljning ger förbättrad överlevnad. Rekommendationen är att som rutin följa patienterna med DT thorax + buk (hög upplösning och iv-kontrast) kombinerat med CEA-testning efter 1 och 3 år (evidensgrad +++)

Kontroll med CEA, DT thorax/buk samt endoskopi under 5 år för tidig upptäckt av recidiv, rekommenderas i flera aktuella Nationella riktlinjer (Steele et al., 2015). Dessa vilar dock mest på antaganden och äldre metaanalyser av små heterogena studier. gjorda innan modern avbildningsteknik fanns tillhanda och innan modern multimodal behandling av metastaserad sjukdom etablerats och kan inte sägas spegla nuvarande förhållanden. Från mitten av 2000-talet har åtgärder för att behandla recidiv, resektion av lever och lungmetastaser samt förbättrad adjuvant och palliativ cytostatika, förbättrat behandlingsresultaten för våra patienter (Kanas et al., 2012). Möjligheten till bättre behandling har lett till att 2 större randomiserade studier försökt utvärdera fördelen med ett intensivt uppföljningsprogram under dessa förhållanden. Dels den engleska FACS-studien (Primrose et al., 2014) på 1200 patienter som randomiserade patienter i 4 armar med eller utan CEA respektive DT. Mer intensiv uppföljning ledde till att fler recidiv blev opererade men det innebar dock inte att någon överlevnadsvinst kunde ses. COLOFOL-studien randomiserade 2500 stadium II och III patienter till antingen låg-frekvent uppföljning (CEA + DT thorax-buk efter 1 + 3 år) respektive högfrekvent uppföljning (CEA + DT thorax-buk vid 5 tillfällen under 3 år) (Wille-Jorgensen et al., 2018). Ingen överlevnadsvinst sågs av mer intensiv uppföljning. Utöver detta har en stor amerikansk retrospektiv kohortstudie (NCDB-studien) gjorts på 8500 fall, vilken visade att låg-frekvens-uppföljning med CEA och lever/lungradiologi två gånger under tre år efter kurativ resektion av kolorektal cancer, inte försämrade långtidsresultaten jämfört med ett mer intensivt uppföljningsschema (R. A. Snyder et al., 2018).

Utöver detta har värdet av CEA i uppföljningen värderats i några studier. En engelsk randomiserad studie, The CEA Second- look Trial, som var negativ (Treasure et al., 2014). En holländsk studie som visade tidigare upptäckt av recidiv och fler behandlade recidiv men inga överlevnadssiffror redovisades (Verberne et al., 2015). Slutligen publicerades en Cochrane analys som konkluderar att CEA som enda test inte var effektivt (Nicholson et al., 2015).

Ingen studie har testat uppföljning mot ingen uppföljning på ett randomiserat sätt men en mindre kontrollerad studie på rektalcancer finns publicerad som är negativ (Komborozos et al., 2001).

Patienterna bör utöver detta följas avseende metachrona tarmtumörer enligt rekommendationerna för högriskpolyper, dvs efter 3 år och därefter vart 5:e år.

Sammanfattande bedömning

Även om några studier har visat att tätare uppföljning ledde till att recidiv upptäcktes tidigare (Primrose et al., 2014; Verberne et al., 2015; Wille-Jorgensen et al., 2009) har ingen studie kunnat visa någon överlevnadsvinst med tät uppföljning. De sammanvägda resultaten från FACS studien, COLOFOL-studien och NCDB -studien medför att betydande kunskap föreligger för att CEA tester och radiologi oftare än årligen inte förbättrar överlevnaden på ett meningsfullt sätt. Det finns här också ett biologiskt underlag för att så är fallet, nämligen att recidiv som upptäcks vid mer intensiv uppföljning kan vara mer aggressiva och inkurabla. Huruvida patienter med multipla eller starka riskfaktorer har nytta av mer intensiv uppföljning är inte värderat men subgruppsanalys av stadium III-patienter i COLOFOL-studien pekar inte åt det hållet. 

Mer frekvent uppföljning måste också värderas utifrån negativa effekter på patienter som oro, ångest, exponering för strålning samt kostnader.

Systematiserad uppföljning enligt ovan skall erbjudas patienter som är radikalt opererade och som har en god funktionsförmåga och allmäntillstånd med en skattad biologisk ålder på upp till 80 år. Patienterna måste självklart inför start av systematiserad uppföljning vara bedömda att kunna klara av kirurgisk eller onkologisk behandling. Viktigt att påpeka är att alla patienter ska utredas noga perioperativt för att utesluta synkron metastasering eller synkrona kolorektala primärtumörer.

För stadium I-patienter som är radikalopererade finns inget vetenskapligt provat uppföljningsschema men risken för recidiv och metastaser är mycket låg, varför uppföljning har ifrågasatts. 

För lokalt exciderade tidiga tumörer skall uppföljning inriktas på lokalrecidiv samt lokal körtelmetastasering. För lokalt exciderade T1 Sm1-3 bör uppföljning ske med endoskopi under 3–5 år samt DT buk eller för rektalcancer med MRT bäcken.

MR lever rekommenderas i princip alltid vid DT fynd inför MDK lever. Patienter med små nyupptäkta lungnoduli kan kontrolleras med ny DT thorax om 3–6 månader och om tillväxt, diskussion på MDK thorax. PET-DT rekommenderas inte i den primära uppföljningen utan som ett komplement inför eventuell metastaskirurgi.

 

19.4

Självrapportering av symtom

Patienten bör uppmanas att höra av sig till kontaktsjuksköterskan vid nytillkomna rehabiliteringsbehov eller om insatta rehabiliteringsåtgärder eller egenvårdsråd inte är tillräckliga.

Patienten bör också uppmanas att höra av sig vid nytillkommen trötthet, ofrivillig viktnedgång eller blod från tarmen eftersom det kan vara tecken på återfall.        

19.5

Förslag till uppföljningsintervall

Systematiserad uppföljning enligt nedan bör erbjudas patienter som är radikalt opererade och som har en god funktionsförmåga och allmäntillstånd med en skattad biologisk ålder på upp till 80 år. Patienterna måste inför start av systematiserad uppföljning vara bedömda att kunna klara av kirurgisk eller onkologisk behandling.

Intervallen nedan är att betrakta som en miniminivå Patienter opererade för koloncancer bör följas med DT thorax/buk samt CEA efter 1 och 3 år. Om symtom föreligger som inger misstanke på recidiv mellan eller efter dessa kontroller; utför CEA och DT thorax /buk.

För rektalcancer är numera lokalrecidivfrekvensen klart lägre än tidigare, runt 3 % efter 3 år. Emellertid har med modern onkologisk behandling och kirurgisk TME kirurgi, tiden till att lokalrecidivet uppträder flyttats längre fram i tiden och kan uppträda efter 3-årskontrollen. Vid misstanke om recidiv, som nästan alltid uppträder extraluminalt, utför MR bäcken. Diskutera på MDK, Överväg PET-DT.

Eftersom viss osäkerhet finns kring om det kan finnas subgrupper som vore betjänta av tätare uppföljning är det flera kolorektalenheter som följer patienter som har hög risk för tumöråterfall och god förutsättning för aggressiv behandling av recidiv enligt den högfrekventa COLOFOL-armen, d.v.s var 6:e mån i 2 år, samt år 3. Vilka patienter som selekteras till denna uppföljning beslutas på postoperativ MDK.

Observera att rehabiliteringsbehovet kan motivera tätare bedömningar. Detta ska tydliggöras i patientens individuella uppföljningsplan. Kontaktsköterskan kan ordna läkarkontakt när behov föreligger.

Tabell 18. Uppföljning

Urval

Uppföljningstid

Kommentar

Alla opererade patienter

 

30 dagar efter operation

 

Klinisk kontroll av läkningsförloppet, endoskopi av anastomos(rektalcancer) ev. blodprover– en första behovsbedömning

 

Patienter utvalda för systematiserad uppföljning

 

Ev. 6 månader

 

Besök efter avslutad adjuvans, planera nedläggning av ev avlastande stomi, värdering rehabiliteringsbehov

 

 

1 år

 

Besök efter DT thorax/buk, CEA; PR+ endoskopi anastomos (op. rektalcancer), värdering rehabiliteringsbehov

 

3 år

 

Besök efter DT thorax/buk, CEA; koloskopi*, värdering rehabiliteringsbehov

 

5 år

Inrapportering av uppföljningsdata till Svenska kolorektalcancerregistret, enligt manual till uppföljningsformuläret.

 

*Koloskopi efter 3-årskontrollen utföres vart 5:e år eller oftare, allt enligt nationella riktlinjerna för polypuppföljning.   

19.5.1

Efter behandling av levermetastaser

Uppföljning var 6:e månad i 2 år och därefter minst en kontroll 3 år efter ingrepp för att upptäcka lokalrecidiv samt ny metastas. Detta endast om ytterligare behandling kan bli aktuell.

Efter ablation, R1-resektion samt försvunna icke behandlade metastaser: Tätare uppföljning första året, pga. högre recidivrisk (+).

19.5.2

Efter behandling av lungmetastaser

Uppföljning var 6:e månad i 2 år och därefter minst en kontroll 3 år efter ingrepp för att upptäcka lokalrecidiv samt ny metastas. 

19.5.3

Efter behandling av peritoneal carcinos

Tabell 19.  Postop uppföljning av patienter med peritoneal carcinos

Postop MDT diskussion för individuell bedömning om postop chemoterapi

ÅB 6v postop, basline CEA, CA 125, CA 19.9

Ev stominedläggning efter 1-årskontroll.

 

Riktlinjer vidare uppföljning:

Pseudomyxoma peritonei (PMP)

CT thorax/buk och tumörmarkörer var 6:e månad i 2 år samt om 3, 4, 5, 7 och 9 år.

DPAM (Ronnet); MUC-L (Bradley): LAMN (Low grade Appendiceal Mucinous Neoplasm):

PMCA-I, PMCA (Ronnet); MUC-H (Bradley)

CT thorax/buk och tumörmarkörer var 6e månad i 2 år samt om 3, 4 och 5 år.

Carcinos orsakat av kolorektal cancer (CRC)

CT thorax/buk och tumörmarkörer var 6:e månad i 2 år samt om 3, 4 och 5 år.

Mesotheliom

CT thorax/buk och tumörmarkörer var 6:e månad i 2 år samt om 3, 4 och 5 år.

 

Tumörmarkörer: CEA, CA125, CA19.9, CA15-3, CA 72–4

Mucocele appendix följs inte upp om radikalt opererad och ej tecken till slem i buken.

 

Second look: Ej som standard

 

 

19.5.4

Ansvar

Patientens kontaktsjuksköterska ansvarar för att hålla samman och följa upp rehabiliteringen. När patienter får adjuvant behandling bör alla överlämningar mellan kontaktsjuksköterskor vara aktiva så att patienterna alltid vet vem de ska kontakta vid rehabiliteringsbehov.

Sjukskrivningsansvaret bör vara tydliggjort under hela uppföljningstiden. Överlämningar av sjukskrivningsansvar mellan onkologisk enhet och kirurgenhet bör vara aktiva.

Rehabiliteringsplanen ska tydliggöra vilka delar av rehabiliteringen som ska handläggas av primärvården, till exempel av dietist, fysioterapeut, kurator eller lymfterapeut.

19.5.5

Avslut av uppföljning

När uppföljningen avslutas ska den behandlande enheten ha ett avslutande samtal med patienten. Samtalet bör följa rekommendationerna i det nationella vårdprogrammet för cancerrehabilitering och dokumenteras i Min vårdplan. Patienten bör också få en skriftlig sammanfattning av sin diagnos och behandling inkl. livslånga behov eller risker. I denna sammanfattning bör eventuella råd till primärvården framgå. Det bör framgå vart patienten ska vända sig med nya behov.

19.5.6

Livslång symtomkontroll efter avslutad uppföljning

Patienterna bör följas avseende metakrona tarmtumörer enligt rekommendationerna för högriskpolyper, dvs vart 5:e år.

Överlämning av kvarvarande rehabiliteringsbehov till primärvården bör vara aktiv.

Patienten bör uppmanas att berätta om sin sjukhistoria och sin behandling vid kontakter med primärvården eftersom symtom kan bero på återfall.

D-vitaminbrist kan uppstå hos patienter som fått strålbehandling mot bäckenet, se Vägledning för bäckenrcancerrehabilitering.

För fördjupande läsning se kapitel 23 (Jeffery et al., 2007; Renehan et al., 2002; Rosen et al., 1998).

 

Nästa kapitel
20 Underlag för nivåstrukturering