Till sidinnehåll
Kunskapsbank för cancervården Till cancercentrum.se

Underlag för nivåstrukturering

Sammanfattning

 

Cytoreduktiv kirurgi och cytostatikabehandling (HIPEC) vid peritoneal carcinos av kolorektal cancer ingår i den nationella nivåstruktureringen och bedrivs nu vid fyra nationella enheter (Karolinska universitetssjukhuset, Sahlgrenska universitetssjukhuset, Akademiska sjukhuset samt Skånes universitetssjukhus).

Flera regioner och landsting har genomfört en centralisering av kirurgi för rektalcancer, men det finns fortfarande lågvolymsenheter som opererar rektalcancer.

Professionen har påbörjat arbetet med att definiera och tillämpa behovs- och kompetensstyrd regional nivåstrukturering.

Rektalcancer handläggs idag oftast vid kolorektalkirurgiska enheter med medelhöga patientvolymer, men under 2017 behandlades 16 % av landets patienter med rektalcancer vid enheter som handlade färre än 50 fall under året, det vill säga i genomsnitt ungefär en patient med rektalcancer per vecka (SCRCS rapporter 2017). Motsvarande andel vad gäller patienter med koloncancer var 9 % som behandlades vid enheter med färre än 50 fall, och det var enbart 2 % av patienterna med koloncancer, som behandlades vid sjukhus med färre än 40 fall under året.

Hur stor volym som krävs vid en enhet för att kunna träna upp nya medarbetare respektive upprätthålla kompetens hos redan tränade kirurger är omdiskuterat. Det finns inte entydiga, internationellt accepterade kvalitetsmått för att bedöma kirurgisk kvalitet, förutom tumör- och överlevnadsrelaterade. Detta till skillnad från t.ex. radikaloperation av prostatacancer där det finns flera etablerade mått såsom andel opererade med bestående inkontinens respektive impotens. En faktor som bör vägas in vid centralisering av rektalcancerkirurgi är att uppnå en sådan omfattning av verksamheten att det finns en rimlig chans att utvärdera kvalitet med hjälp av Svenska kolorektalcancerregistret (SCRCR).

Enheterna bör också kunna uppfylla kravet att alla patienter ska erbjudas deltagande i adekvata studier (adekvata i relation till sin sjukdom), ett av flera viktiga jämlikhetskrav i sjukvården.

En annan sida av problematiken rör vikten av att behålla vissa typer av kirurgiska ingrepp vid en verksamhet för att klara av akuta sjukdomsfall. Detta argument kan vad gäller kolorektal cancer ha relevans främst vad avser koloningrepp, eftersom akuta hinder på grund av tumör vanligen behandlas med framläggning av stomi. I akutsituationen kräver detta god kompetens inom koloningrepp.

Tidigare patientkrav på kirurgisk sjukvård i närområdet kan vara på väg att luckras upp, och ersättas av krav på högre kompetens i det kirurgiska teamet i vissa situationer. Patientföreningar efterfrågar ofta ökad nivåstrukturering vad gäller cancerbehandling för att säkerställa kompetens och erfarenhet hos behandlande team.  

20.1

Behovs– och kompetensstyrd regional nivåstrukturering

Inom regionerna (avses landstingsregion) har nivåstrukturering vid behov skett till en enhet per region för vissa tillstånd. Den typen av nivåstrukturering kan skilja sig mellan regioner. Inom vissa regioner har en nivåstrukturering inom vården för patienter med kolorektal cancer inneburit att rektalcancer bedrivs vid ett av regionens sjukhus medan vården av patienter med koloncancer har samlats på en eller flera andra enheter som inte längre handlägger patienter med rektalcancer.  Detta går att urskilja i SCRCR:s två rapporter för 2017. Det kan också finnas exempel på nivåstrukturering till sjukvårdsregion, av vilka det finns sex i landet.

Regional multidisciplinär behandlingskonferens har på många håll utvecklats, som ett stöd för denna typ av nivåstrukturering, och kan också bidra till en mer jämlik vård.

Exempel på sådan regionalt styrd centralisering är patienter med

  • lokalt avancerad koloncancer, t.ex. med överväxt på duodenum
  • ytlig cancer i rektum som opereras med Transanal Endoskopisk Mikrokirurgi (TEM)-teknik
  • lokalt avancerad rektalcancer med överväxt på bäckenbotten där plastikkirurgiskt rekonstruktionsbehov föreligger
  • lokalt avancerad rektalcancer, till exempel för planering av bäckenutrymning.
20.2

Nationell nivåstrukturering

I maj 2011 slöt regeringen och Sveriges Kommuner och Landsting (SKL) en överenskommelse om att påbörja arbetet med en nivåstrukturering på nationell nivå för sällsynta och särskilt svårbemästrade cancersjukdomar. I och med att diagnostik och behandling förändras och blir alltmer komplex ställs krav på koncentration av ovanliga och komplicerade åtgärder från patienter liksom i betänkandet "En nationell cancerstrategi för framtiden" (SOU 2009:11). De första uppdragen till nationella enheter fördelades efter sakkunnigutredning och beslut om nivåstrukturering av landstingsdirektörernas samverkansgrupp, inom ramen för arbetet i SKL. En organisation för handläggning har byggts upp via RCC i samverkan och efter beslut om nivåstrukturering har intresserade enheter ansökt om att få utföra sådan nationellt nivåstrukturerad vård. Efter värdering av ansökningarna har 2–4 enheter fått uppdrag som nationell enhet. Inom fältet ”kolorektal cancerkirurgi”, har dels uppdrag som nationell enhet för strålbehandling (fyra enheter) respektive kirurgi (två enheter) vid analcancer och dels cytoreduktiv kirurgi med cytostatikabehandling (HIPEC) beslutats (fyra enheter). De områden som omfattas av nationell nivåstrukturering ska organisera en nationell multidisciplinär behandlingskonferens, vanligtvis varje vecka. Utvärdering av alla nationella uppdrag sker första gången efter 2 års verksamhet och en enhetlig modell för detta finns och utförs på uppdrag av Socialstyrelsen. Fortsatt utvärdering sker vartannat år. I utvärderingsmodellen ingår även forskning, vilket är en av flera bakomliggande anledningarna till att utveckla en nationell nivåstruktur.

För fördjupande läsning, se kapitel 23 ("En nationell cancerstrategi för framtiden SOU 2009:11," ; "Socialdepartementet. (2015, 19 november, 2015). Träning ger färdighet."; "Nationella kvalitetsregisterrapporter för tjock- och ändtarmscancer" ; "Nivåstrukturerad cancervård – för patienternas bästa."

Nästa kapitel
21 Kvalitetsregister