Till sidinnehåll
Kunskapsbank för cancervården Till cancercentrum.se

Kirurgi

14.1

Koloncancer

Rekommendationer

  • Dissektionen bör ske i embryonalt skikt – Complete Mesocolic Excision (CME) (måttlig evidensgrad)
  • Svag evidens finns för rekommendationer avseende ligaturplacering men central ligatur rekommenderas ändå, i synnerhet vid lokalt avancerad tumör eller om uppenbar lymfkörtelmetastasering föreligger längs kärlsträngen (otillräcklig evidensgrad).
  • Laparoskopisk operation för kolorektal cancer bör erbjudas till patienterna, eftersom
    • de onkologiska resultaten är likvärdiga med öppen kirurgi för koloncancer (hög evidensgrad för kolon, måttlig för rektum)
    • laparoskopisk kirurgi för såväl koloncancer som rektalcancer medför snabbare återhämtning, mindre analgetikabehov och kortare vårdtider (hög evidensgrad)
    • laparoskopisk kirurgi för koloncancer medför lägre incidens av bukväggskomplikationer (måttlig–hög evidensgrad)
14.1.1

Allmänna principer

Såväl de allmänna principerna som principerna för standardingreppen nedan gäller oavsett om man opererar med öppen eller minimalinvasiv teknik.

Vid öppnandet av buken ska denna inspekteras och genompalperas för bedömning av eventuell metastasering till framför allt peritoneum och lever som missats vid preoperativ radiologi. Bukhålan ska inspekteras vid laparoskopiskt ingrepp. Ytliga metastaser i levern kan missas vid den preoperativa DT-undersökningen och begränsad peritoneal carcinos (alltså presumtivt botbar) missas regelmässigt. Om begränsad peritoneal carcinos påträffas hos en för övrigt någorlunda frisk patient med biologisk ålder 75 år eller yngre bör regeln vara att inte gå vidare med resektion utan att i första hand konsultera expertis på området. Om det inte går, bör förstahandsåtgärden vara att noggrant dokumentera carcinosutbredningen enligt PCI-score, ta biopsier från misstänkt carcinos och stänga buken. Om behov finns bör man göra en by-pass eller lägga upp en avlastande stomi.

Finner man att tumören inte är resekabel eller tveksamt resekabel på grund av lokalt avancerad växt ska man inte gå vidare med resektion utan vid behov avlasta och sedan remittera patienten till enhet specialiserad på lokalt avancerad kolorektalcancerkirurgi.

Vid resektion ska det tumörbärande tarmsegmentet avlägsnas med tillräckliga marginaler, medtagande tarmens mesenterium inklusive dränerande lymfkärl och regionala lymfkörtlar. Man bör dissekera i det avaskulära planet utanför den mesokoliska fascian som bör hållas intakt på samma sätt som vid TME-kirurgi.

Dissektion i detta plan ingår som en del i CME-konceptet (complete mesocolic excision) tillsammans med central ligatur och resektion av det intakta mesokolon tillhörande det avlägsnade tarmsegmentet. Tekniken medför att fler lymfkörtlar tas bort och viss evidens finns för att CME konceptet förbättrar prognosen.

Lateral spridning till de parakoliska lymfkörtlarna är vanligen relativt begränsad och överstiger mycket sällan 7 cm. En lateral marginal på 10 cm är således tillräcklig. Vad gäller den centrala marginalen är det mer osäkert. Här är en spridning på 10 cm eller mer ovanligt. Spridning till centrala körtlar förekommer bara i 1–4 % av fallen och är associerat med en betydligt sämre prognos. Det är oklart om det ger någon överlevnadsvinst att avlägsna dessa körtlar. I en studie där man kompletterat med utrymning av körtelpaketet invid mesenterica inferior-roten sågs ingen förbättrad prognos. Det finns data som talar för att spridning till centrala körtlar är associerad med disseminerad sjukdom och således skulle kräva en mer aggressiv systemisk behandling snarare än aggressiv kirurgi.

Det vetenskapliga underlaget för att en mer radikal utrymning av det regionala lymfdränaget förbättrar prognosen är begränsat. En randomiserad studie har publicerats, om vänstersidig koloncancer. Den visade inte någon onkologisk vinst med hög central ligatur av mesenterica inferior vid vänstersidig hemikolektomi jämfört med en perifer ligatur och segmentresektion. Studien är dock av äldre datum, har stor tidsspridning och låg power.

Vid överväxt av tumör på intilliggande organ eller bukvägg är det svårt att skilja tumörväxt från inflammatoriska adherenser. Dissektion eller biopsi av dessa adherenser bör undvikas, då det signifikant ökar frekvensen av lokala recidiv vid tumöröverväxt (Croner et al., 2009). Även om en tumör har vuxit över på omgivande organ som tunntarm, livmoder eller äggstockar är det relativt vanligt att den inte har satt fjärrmetastaser. En-bloc resektion bör därför alltid utföras i dessa lägen för att uppnå en potentiellt kurativ operation. Det innebär att det är viktigt att göra en fullgod preoperativ staging – också i akutfall! Utifrån denna får ingreppet planeras i samarbete med övriga discipliner som urologer, gynekologer och plastikkirurger. Vid MDK bör preoperativ cytostatikabehandling övervägas. Behov av stora multiorganresektioner kan innebära svåra överväganden, där grad av stympning av patienten får vägas mot radikalitet och förbättrad prognos.

14.1.2

Högersidig hemikolektomi

Högerkolon inklusive flexuren och distala 5–10 cm av ileum avlägsnas. Ingreppet utförs vid tumörer i caekum, ascendens, höger flexur och transversum (se också nedan för transversumtumörer).

Ileocekalresektion är inte indicerad som kurativ kirurgi vid högersidig koloncancer, men kan användas i palliativt syfte.

CME-teknik innebär dissektion i det avaskulära embryonala planet utanför den mesocoliska fascian ända in till mesenterialroten invid pancreashuvudet, som är frilagt från mesokolon. Vena mesenterica superior identifieras och ileocolicakärlen delas omedelbart vid avgången från mesenterica superior. Detta medför att mesenteriet tas bort intakt. Vid tumörer i ascendens delas den högra grenen av colica media. Vid flexurnära tumörer ska högergrenen av colica media delas vid avgången och det kan bli aktuellt med central ligatur av colica media, till exempel vid avancerad tumör eller mycket kort mesenterium. Studier på CME är inte randomiserade utan utgörs av stora serier. Det är oklart vilka delar som bidrar till de goda resultaten: den utvidgade resektionen, den förfinade dissektionen, den centrala kärlligaturen, tillägg av adjuvant kemoterapi, selektionen respektive den förfinade perioperativa vården. Den centrala dissektionen av mesenterialroten medför en ökad peroperativ blödningsrisk som måste beaktas. Vena pankreatikoduodenale inferior löper in i caudal riktning och måste identifieras och delas då den eller en gren från denna lätt kan rifta (spricka) och ge en besvärande blödning när mesenteriet viks medialt. Tidigare studier har pekat på en ökad peroperativ blödning samt ökad perioperativ morbidtet och mortalitet (Bertelsen et al., 2016; Olofsson et al., 2016) vilket dock inte ses efter genomfört utbildningsprogram (Bertelsen, Larsen, et al., 2018; Bertelsen & Neuenschwander, 2018). Koloncancer bör således opereras av kolorektalkirurg.

14.1.3

Vänstersidig hemikolektomi

Med vänstersidig hemikolektomi avses resektion av vänster kolonflexur, descendens och sigmoideum och anastomos mellan kolon transversum och rektum. Vanligen utförs central ligatur av arteria mesenterica inferior vid aortaavgången och proximal delning av vena mesenterica inferior vid underkanten av pankreas. Operationen bör ske med CME-teknik dvs med dissektion i avaskulära embryonala skikt med bevarande av intakt mesenterium. Ingreppet utförs vid tumörer i descendens och orala sigmoideum samt vid tumörer i vänster flexur. Anatomiska studier har visat att lymfdränaget från vänster flexur sker mot mesenterica inferior-körtlar medan transversum dräneras mot colica media. Det finns därmed argument för vänstersidig hemikolektomi vid tumörer i vänster flexur medan transversumtumörer, även i vänstra delen, istället bör opereras med utvidgad högersidig resektion medtagande högerkolon och transversum. Ytterligare argument mot vänstersidig resektion vid tumörer i vänstra delen av kolon transversum kan vara svårigheter att få mellersta transversum att räcka ned till rektum. Alternativet blir då en segmentell resektion med anastomos till sigmoideum varvid rektalis superior-kärlen bevaras och a colica sinistra delas. Det finns ingen stark vetenskaplig evidens som kan ge vägledning i val av dessa resektionsmetoder grundat på skillnader i onkologiskt utfall.

14.1.4

Transversumresektion

Tumörer i transversum är relativt ovanliga och har sämre prognos än övrig koloncancer. Vid kurativt syftande kirurgi utförs i regel en utvidgad högersidig hemikolektomi med anastomos mellan ileum och vänstra delen av transversum eller proximala kolon descendens. Omentet bör avlägsnas en-bloc med tarmen inklusive gastrokoliska ligamentet, då metastasering hit är relativt vanligt förekommande. Vid kurativt syftande operation för transversumcancer utförs vanligen central ligatur av colica media-kärlen. Begränsad transversumresektion utförs sällan vid kurativt syftande kirurgi.

14.1.5

Sigmoideumresektion

Sigmoideumresektion är standardoperation vid cancer i kolon sigmoideum. Dissektionen av sigmoideums mesenterium och kärldelningen görs på motsvarande sätt som vid främre resektion vid rektalcancer. A mesenterica inferior delas antingen vid aortaavgången (”high tie”) eller distalt om avgången av a colica sinistra (”low tie”). Det finns inget vetenskapligt stöd för att hög ligatur innebär förbättrad överlevnad. Dissektionen utförs i de embryonala planen medtagande intakt mesenterium. Uretär och gonadkärl identifieras. De hypogastriska nerverna bör ses och behållas intakta. Dissektion inpå aortaväggen bör undvikas för att minimera risken för skada på sympatiska paraaortala nerver. Anastomos utförs ända till ända mellan descendens och övre rektum vilket ofta förutsätter mobilisering av vänster flexur. Vid lågt sittande sigmoideumtumörer, nära rektosigmoidala gränsen, bör en hög främre rektumresektion göras med cylindrisk resektion av mesokolon/rektum minst 5 cm nedom tumörens nedre begränsning som en partiell mesorektal excision (PME).

14.1.6

Kolektomi

Kolektomi, subtotal eller total, kommer ifråga vid synkrona tumörer i såväl höger- som vänsterkolon samt FAP (familjär adenomatös polypos) och Lynchs syndrom. Ingreppet kan också komma ifråga vid tidigare kolorektal cancer eller ärftlig risk. Tarmkontinuiteten återställs med ileorektal anastomos (IRA) eller ileoanal anastomos med bäckenreservoar.

Fördjupande läsning återfinns i litteraturlistan i kapitel 23 (Adachi et al., 1998; Bernhoff et al., 2018; Bonjer et al., 2007; Burns et al., 2013; Buunen et al., 2009; Chin et al., 2008; Clinical Outcomes of Surgical Therapy Study et al., 2004; Gouvas et al., 2016; Guillou et al., 2005; P. Gustafsson et al., 2015; Hashiguchi et al., 2011; Hida et al., 2005; Hohenberger et al., 2009; Jeong et al., 2014; Kang et al., 2010; Morikawa et al., 1994; Olofsson et al., 2016, 2019; Rouffet et al., 1994; Scholin et al., 2011; Sondenaa et al., 2014; Titu et al., 2008; M. H. van der Pas et al., 2013; Veldkamp et al., 2005).

14.1.7

Lokal excision av maligna polyper

Vid maligna polyper är lokal excision ett alternativ till resektionskirurgi. Sannolikt är 2–10 % av de kolonpolyper/adenom som tas bort endoskopiskt maligna. De skaftade polyperna klassificeras enligt Haggitt och de flacka framför allt enligt sm–klassifikation (se kap 10). Fördelen vid lokal excision är lägre sjuklighet och färre följdeffekter såsom tarmproblem efter kolonresektion. Dessa fördelar får då vägas gentemot risk i form av tumöråterfall.

Endoskopisk excision av maligna polyper sker genom:

  • slyngning av stjälkade polyper
  • endoskopisk mukosa-resektion (EMR) framför allt vid platt adenom <2 cm alternativt s.k. piecemeal resektion av större adenom
  • endoskopisk submukosal dissektion (ESD) en bloc-resektion av större adenom >2 cm.

Patologisk bedömning av om excisionen är radikal kräver ett helt preparat med 2 mm marginal åt sidorna och 1 mm marginal på djupet.

Det finns inga randomiserade studier som jämför resektion med endoskopisk behandling för maligna polyper i kolon. Litteraturen talar för vikten av att dela in preparaten i hög och låg risknivå. Hög risk bedöms vara positiv resektionsmarginal, låg differentieringsgrad och lymf–/kärlinvasion samt tumor budding. Tre metaanalyser samt kohortserier där ibland kirurgi utförts efter endoskopisk resektion talar för att radikalt opererade skaftade polyptumörer stadium Haggitt 1–3 samt flacka cancertumörer T1 sm1 sannolikt motsvarar kirurgisk resektion avseende återfall i tumörsjukdomen.

14.1.8

Anastomosteknik

Anastomosläckage är en komplikation med hög svårighetsgrad, risk för dödlighet och hög sjuklighet.

Det finns en Cochraneanalys som jämfört handsuturerad och staplad anastomos där båda teknikerna varit möjliga. Analysen är från 2001 med viss uppdatering 2008 och behandlar 1 233 patienter från 9 randomiserade kontrollerade studier. Sammanfattningsvis finner man ingen skillnad i väsentliga utfall som dödlighet, anastomosinsufficiens, strikturrisk, postoperativ blödning, reoperationsfrekvens, sårinfektionsrisk eller vårdtid.

14.2

Appendixcancer

Rekommendationer

  • Vid misstanke / bekräftad appendixtumör bör bedömning av peritoneal spridning alltid utföras.
  • Vid perforerad appendixtumör eller bekräftad peritonealcarcinos bör kontakt tas med hypertermisk intraperitoneal kemoterapi (HIPEC)-centra.
  • Icke perforerad appendixcancer behandlas som cekalcancer.

Appendixcancer är ovanligt och cirka 100–120 får diagnosen årligen i Sverige en man har uppskattat att ungefär 0.5–1 % av alla blindtarmar som undersöks histopatologiskt innehåller någon form av neoplasi (Swank et al., 2011). Tolkning av incidenssiffror försvåras av den heterogenicitet som appendixneoplasier uppvisar med medföljande risk för felaktig kodning i register. Stadieindelning av appendixcancer följer TNM mallen men för adekvat bedömning av prognos behövs också en histologisk subtyp där tumörerna indelas i: neuroendokrina tumörer (NET / carcinoider), goblet-cell-carcinoider (som är en blandform av adenocarcinom och carcinoider), mucinösa- och icke mucinösa adenocarcinom, och adenocarcinom med signetcelldifferentiering.

30–50 % av maligna tumörer i appendix är neuroendokrina och avhandlas i annat vårdprogram. Tumörer i appendix skiljer sig i många avseenden från de i kolon beroende på både appendix annorlunda anatomi och den mångfald av celltyper som finns i appendix´ slemhinna. Appendix´ tunna struktur innebär hög benägenhet för peritoneal metastasering (Enblad et al., 2018).

Preoperativ utredning av appendixneoplasi försvåras av att tumören ofta inte kan ses eller biopseras vid koloskopi som dock bör utföras för att utesluta synkron kolonneoplasi. Övrig rekommenderad utredning är DT buk + thorax och tumörmarkörer (CEA, CA 19–9, CA 15–3, CA 125 och CA 72.4). Den vanligaste presentationen är appendicitliknande symtom som medför akut kirurgi med appendektomi där diagnosen appendixneoplasi ställs på PAD med eller utan peroperativ misstanke. Ökad slemproduktion och obstruktion av lumen i basen innebär att ett mucocele kan bildas. Det är oftast inte malignt och kan oftast behandlas med enbart appendektom. Det är dock viktigt att basen är fri och att slemläckage ut i buken undviks vid operation. Slemläckage kan leda till att ett pseudomyxom utvecklas i bukhålan. Ställningstagande till uppföljning eller ytterligare behandling görs när det finns fullständigt PAD. Ett vanligt radikalt extirperat icke perforerat mucocele kräver oftast ingen ytterligare åtgärd.

Ett vanligt svar från patologen är low grade appendiceal mucinous neoplasm (LAMN). Om tumören beskrivs som high grade appendiceal mucinous neoplasm (HAMN) innebär det en mer uttalad cellatypi men fortsatt icke invasiv växt. Slem kan dock ses i appendixväggen vid såväl LAMN som HAMN. Om perforation uppstått beror prognosen på egenskaperna på det slem som kontaminerat bukhålan. Om slemmet inte innehåller celler är prognosen god men om det finns atypiska celler utanför appendix utvecklar en betydande andel pseudomyxoma perinonei (Pai et al., 2009), ett tillstånd som karakteriseras av stora mängder mucinös ascites ibland med förkalkningar och en utbredd peritoneal carcinos (Delhorme et al., 2018; McDonald et al., 2012).

Ett perforerat mucocele bör behandlas med enbart appendektomi, cytologi på uppsamlat mucin och eventuell peritoneal biopsi och sköljning av bukhålan med sterilt vatten. Vid en passant-fynd av pseudomyxoma perinonei ska man precis som vid annan peritoneal carcinos endast göra en scoring och biopsera men undvika traumatisering (ej öppna upp några peritonealytor) eftersom detta försvårar senare definitiv behandling och försämrar prognosen. Alla med diagnos LAMN bör diskuteras på specialiserad MDK på grund av den mångfald faktorer som påverkar risk för peritoneal spridning. Pseudomyxoma perinonei behandlas med CRS + HIPEC på HIPEC-center och prognosen är god med sjukdomsfri 5-årsöverlevnad i upp till 70–80 % (Delhorme et al., 2018; Jimenez et al., 2014; Yan et al., 2007).

Adenocarcinom i appendix har benägenhet både för peritoneal- och lymfkörtelmetastasering samt hematogen spridning och ska som grundprincip behandlas som cancer i caekum men man bör förutom vanlig preoperativ staging med DT också bedöma behov av laparoskopi för att värdera om peritoneal spridning föreligger. Val av behandlingsstrategi är ofta komplex och patienten bör diskuteras med HIPEC-center. Det är vanligt att patienten opereras på grund av appendicitsymtom och i det akuta skedet ska man bara ta bort tumören om det finns misstanke på perforation eller strangulation och då på det kirurgiskt enklaste sättet, vilket nästan alltid kan ske med appendektomi. Om tumören växer in i cekalbasen kan denna staplas av för att få lokal radikalitet. Om peritoneal carcinos konstateras görs samma bedömningar som för andra primärtumörer (se avsnitt om peritoneal carcinos).

14.3

Rektalcancer

Rekommendationer

  • Främre resektion är standardbehandling för rektalcancer belägen i mellersta och övre tredjedelen av rektum
  • APE är standardbehandling vid tumörer i nedre rektum
  • Hartmanns operation kan användas i kurativt syfte vid olika situationer som svag sfinkterfunktion, hög samsjuklighet och riskfaktorer samt palliativ resektion
  • Extralevator abdominoperineal excision (ELAPE) är motiverad framför allt för tumörer med hotad överväxt på levatorer och för mer avancerade tumörer
  • Det är idag inte helt klarlagt vilka långtidseffekter/sjuklighet som excision av koccyx och anläggande av lambåer, till exempel gluteus maximus-lambå, har för patienten
  • Dissektionen med patienten i bukläge jämfört med i benstöd innebär bättre assistans, översikt, ergonomi och utbildningsmöjligheter.
14.3.1

Främre resektion

Tumör i mellersta och nedre rektum opereras med TME med kolonreservoar alternativt sida–ända anastomos och eventuellt avlastande loopileostomi. Vid högt belägna tumörer där man kan uppnå en distal marginal på minst 5 cm kan partiell mesorektal excision (PME) med rak/sida till ända-anastomos utan avlastande stomi väljas som operationsmetod (Kanso et al., 2016).

Vid cancer i rektum (upptill 15 cm från analkanalens nedre kant) utförs operation med eller utan onkologisk förbehandling.

TME omfattar avlägsnande av rektum med tumör och en tumörfri distal marginal om minst 1 cm tillsammans med hela mesorektum, som ett obrutet konvolut. Vid tumörer belägna i rektosigmoidala övergången (ca 14–15 cm från analkanalens nedre kant) kan man utföra en PME med rak/sida-ända-anastomos. Delningen av mesorektum ska göras vinkelrätt mot rektums längsaxel så att sneddning in mot rektum undviks. Förutsatt att man kan uppnå en distal marginal på minst 5 cm är det onkologiska resultatet jämförbart med TME. Fördelen med PME är ett bättre funktionellt resultat samt lägre postoperativ komplikationsfrekvens. Om distal marginal på 5 cm inte kan uppnås bör operationen utföras enligt TME, vilket innebär precis dissektion i ett anatomiskt väl definierat plan utanför den mesorektala fascian (baktill fascia rectalis, framtill fascia Denonvillier) ända ner till bäckenbotten. Det är viktigt att identifiera de nerver (nervi hypogastrici och längre distalt nervi pelvici) som försörjer bäckenorganen. A. mesenterica inferior kan delas proximalt (high-tie) eller distalt (low-tie) nära avgången av a. kolica sinistra. Det finns inget vetenskapligt stöd för att high–tie ger bättre överlevnad.

Vid TME ska hela rektum med sitt omgivande mesenterium avlägsnas. Av tekniska skäl innebär detta att den kvarvarande rektalstumpen blir kort och en anastomos kommer att hamna långt ner mot sfinktern. För att det funktionella resultatet ska bli acceptabelt anastomoseras den distala stumpen mot en av kolon konstruerad reservoar. Ett alternativ som visat sig ge likartat resultat är en anastomos sida–till–ända. Anastomosen mellan kolon och rektalstump konstrueras lämpligen med suturmaskin med så kallad dubbel staplingsteknik. Viktigt att tvärstaplern anpassas efter rektums diameter och tjocklek samt att den cirkulära staplern har tillräckligt lumen. Rektum bör dessförinnan sköljas för att minska risken för lokalrecidiv i anastomosen.

14.3.1.1

Avlastande stomi

Frekvensen kliniska läckage vid låg anastomos är minst 10 % och röntgenologiska läckage betydligt högre. En avlastande stomi (loopileostomi eller transversostomi) rekommenderas vid låga anastomoser för att minska konsekvenserna av eventuella läckage. Problemen med läckage tycks närmast ha ökat efter införandet av TME-kirurgi och preoperativ strålning, vilket också kan bero på att patientgruppen har ändrats påtagligt med en stor andel åldriga och sjukliga. Det är viktigt med noggrann information till patienten och en bedömning av samsjuklighet och funktionsförmåga eftersom minst 20 % av de avlastande stomierna blir permanenta. Det kan ibland vara lämpligt att välja en annan operationsmetod eller, om få eller inga riskfaktorer föreligger, avstå från avlastande stomi.

En tillfällig loopileostomi minskar de kliniska konsekvenserna av ett anastomosläckage. Loopileostomin är dock associerad med egna komplikationer, där de mest besvärliga är höga stomiflöden med dehydrering och ibland njursvikt som följd. En randomiserad multicenterstudie (EASY) visade på kliniska fördelar med tidig nedläggning av loopileostomin (inom 8–13 dagar) efter rektumresektion hos patienter utan tecken till postoperativa komplikationer (Danielsen et al., 2017). Exklusionskriterier i studien var diabetessjukdom och steroidbehandling. En metaanalys av sex kliniska studier kom fram till liknande slutsats, men inkluderade även patienter med benign diagnos (Menahem et al., 2018). I västra Sverige påbörjas under 2018 implementering av tidig nedläggning hos selekterade patienter. En registrering och utvärdering kommer att ske för att säkerställa att de kliniska resultaten ligger i linje med utfallet i den randomiserade studien. 

14.3.2

Hartmanns operation

Rekommendation

  • Hartmanns resektion av rektum med förslutning distalt och sigmoideostomi bör övervägas för patienter med svag sfinkter och/eller hög samsjuklighet.
  • En randomiserad studie mellan Hartmann och APE med intersfinkterisk dissektion pågår i Sverige (HAPIRECT), för att avgöra vilken operationsmetod som bäst är lämpad för dessa patienter och deltagande i studien rekommenderas.

Patienter med rektalcancer är ofta äldre. Många har andra sjukdomar och en del har svag sfinkterfunktion. För att minska risken för en livshotande komplikation som anastomosläckage eller stora problem med fekal inkontinens efter en främre resektion blir valet ibland att utföra Hartmanns operation med förslutning av distala rektum och permanent sigmoideostomi. Många menar att detta är en säkrare operation, enklare och snabbare att utföra och med lägre sjuklighet och dödlighet. Under senare år har det uppstått en debatt där en del menar att sjukligheten efter Hartmann är hög med risk för bäckenabscess, särskilt efter låg delning av rektum. Istället rekommenderas abdominoperineal excision (APE), där den perineala fasen utförs med intersfinkterisk dissektion, för att minska komplikationsrisken.

Det finns nu retrospektiva studier som publicerats om Hartmanns operation där frekvensen bäckenabscesser är relativt låg, under 10 %.

I studier där man jämfört patienter som opererats med Hartmann med APE eller låg främre resektion, är grupperna påtagligt heterogena. Hartmann-gruppen är äldre, oftast mer sjuklig samt har mer avancerat tumörstatus. Det föreligger alltså en påtaglig selektionsbias. Var rektum delats (låg-mellan-hög) rapporteras sällan. Det finns ingen studie som specifikt har studerat Hartmanns operation på patienter med svag sfinkterfunktion.

14.3.3

Abdominoperineal excision (APE)

Rekommendation

Oavsett perineal dissektionsteknik och patientläge är god kännedom om tumörstatus, anatomin och tekniken med möjlighet till utvidgad excision nödvändig. Extralevator APE (ELAPE) är motiverad vid tumörer med hotad överväxt på levator och sfinkter. Framstupa läge ger vid alla tumörlokaler mycket bra översikt och möjlighet till vid excision.

Låg rektalcancer inbegriper den distala tredjedelen av rektum upp till ca 5 cm från anus. Denna del av rektum har mesorektum och mesorektal fascia endast i övre delen och sedan ligger levatormuskulaturen direkt an mot rektalväggen. Detta gör att en låg rektalcancer relativt snabbt kan bli lokalt avancerad med överväxt på omgivande muskulatur, prostata eller vagina.

APE används vid distal rektalcancer när andra operationsmetoder inte är lämpliga. Lokalrecidivfrekvensen efter APE är högre än efter låg främre resektion. En möjlighet till mer radikal kirurgi är utvidgad resektion perinealt, benämnd ELAPE (Bianco et al., 2017). Denna kan utföras både i benstöd och med vändning till bukläge–fällknivsläge. Förespråkare för ELAPE rekommenderar rekonstruktion med någon form av lambå, till exempel gluteus maximus-lambå, vertikal rectus abdominis muskel (VRAM)-lambå eller ett biologiskt nät. Långtidssjuklighet efter detta är föga känt. I senare metaanalyser (Y. Chen et al., 2017) har man visat att ELAPE minskar intraoperativ rektumperforation, men inte graden av CRM-engagemang eller lokalrecidiv.

Det är viktigt att såväl patient som tumörstadium är väl utrett preoperativt, inför MDK, för att bedöma vilken typ av APE som är bäst lämpad för den enskilde patienten. Vid inväxt i blåsbotten, prostata eller extraprostatiska urinröret krävs bäckenexenteration. Operationsstrategin måste bestämmas innan operationsstart och ska lämpligen inte ändras under operationens gång för att ingreppet ska kunna utföras så standardiserat som möjligt.

Män ska alltid ha en Foleykateter i urinröret för att underlätta peroperativ identifikation av urinröret vid dissektionen distalt vid apex prostatae.

Operationen delas upp i en abdominal och en perineal del. Den abdominala dissektionen utförs enligt TME-konceptet. Tekniskt är det en fördel att dissekera långt distalt vid den abdominala fasen, ända ner till levator ani-plattan lateralt och bakåt, vilken sedan kan incideras lateralt baktill och åt sidorna. Ventralt förs dissektionen förbi vesiklar bakom prostata, medtagande Denonvilliers fascia respektive in bakom vagina. Hur långt ned man kan dissekera i det anatomiska planet avgörs dock naturligtvis av tumörutbredningen, där man måste undvika dissektion alltför tumörnära. Vid den perineala fasen försluts anus med tobakspungsutur, eventuellt sköljs rektum ur dessförinnan. Man utför ovalär incision kring anus, dissekerar längs med det ischio-rektala rummet och man friar levatorplattan upp till infästningen mot bäckenet, med iakttagande av tumörutbredningen så man håller god marginal till tumör. Levatorplattan delas dorsalt och därefter lateralt så att ett bräm av levatorn precis ovanför puborektalismuskeln kommer med i resektatet kring tumören. På så sätt undviks ett timglasliknande preparat. Med ett finger från sidan som stöd dissekeras resterande vävnad skarpt ventralt fram till incisionen från buksidan. Vid dissektionen anterolateralt ska neurovaskulära buntarna identifieras och man ska undvika att skada dessa om tumörutbredningen så tillåter, för att minska risken för impotens. Levatorerna adapteras om möjligt men vid utvidgad excision rekonstrueras levatorn med biologiskt implantat. Bäckenet dräneras suprapubiskt och eventuellt perinealt, underhud och hud sluts primärt. 

Den abdominala delen av operationen med TME avslutas anteriort vid livmoderhalsens övergång till vagina eller nedom vesiklarna, posteriort vid sacrococcygeala övergången och lateralt precis nedom plexus hypogastricus inferior. Patienten vänds sedan med fördel i bukläge och den perineala dissektionen följer utanför levatormuskeln. Vid ELAPE medtages levatormuskulaturen en bloc med mesorektum. Vid ischio-anal APE där tumören växer ut eller har perforerat ut i fettet tas även fettvävnaden i fossa ischio-analis med en bloc. Operation med patienten i bukläge ger en bra tillgång till den främre dissektionen utefter prostata eller vagina, med möjlighet att spara de nervgrenar som löper dorso-lateralt om prostata eller vagina (neurovascular bundle). Preparatet blir cylinderformat utan midja och med levatormuskeln omslutande rektum vilket kan ge mindre risk för tumörperforation vid hotad CRM. 

Vid både konventionell APE och ELAPE, när det föreligger tumörväxt dikt an mot prostata eller vagina, måste en partiell resektion av prostata eller av bakre vaginalväggen utföras. Fördelen med fällknivsläge är den utmärkta översikten med minskad risk för nervskador samt bättre assistans, ergonomi och inte minst utbildningsmöjligheter.

Problem kan uppstå med den främre dissektionen, där huvudparten av tarm/tumörperforationer sker. Den extralevatoriska dissektionsmetoden löser i sig inte detta, eftersom rektum ventralt ligger dikt an mot prostata eller vagina. Det finns en studie med uppföljning där den kirurgiska ventrala dissektionen specifikt studerats. Där fann man lokalrecidiv på 1,7 % efter partiell prostata- eller vaginalresektion en bloc (Frasson et al., 2015).

Det är idag inte helt klarlagt vilka långtidseffekter och sjuklighet som excision av koccyx och anläggande av lambåer, till exempel gluteus maximus lambå, har för patienten. 

14.3.4

Intersfinkterisk APE

Intersfinkterisk APE utförs som en vanlig TME med resektion av rektum ned till bäckenbotten med patienten i ryggläge. Tarmen kan delas med tvärstapler på vanligt sätt nedom tumören. Den perineala fasen utförs sedan enklast med patienten i benstöd med en intersfinkterisk resektion av analkanalen. Detta är ett alternativ till Hartmanns operation. Dessa två metoder jämförs i HAPIRECT-studien.

14.3.5

Transanal TME (TaTME)

Rekommendationer

Operationstekniken är svår och bör endast utföras av laparoskopiskt kunniga och i TaTME-tekniken utbildade kolorektal-kirurger. Tills erforderlig dokumentation om komplikationer och onkologiska långtidsresultat finns i form av RCT bör TaTME utföras i studieform, alternativt registreras i den internationella LOREC databasen där löpande utvärdering av metoden sker. 

Minimalinvasiv teknik vid operation för kolorektal cancer har visat på fördelar i form av förkortade vårdtider, snabbare återgång till ett aktivt liv samt minskad risk för adherenser och ärrbråck utan att riskera den onkologiska säkerheten. Hos vissa patienter med rektal cancer (till exempel distalt belägna tumörer hos obesa, män, trångt bäcken och stora tumörer) kan denna teknik dock vara utmanande eller direkt olämplig. Transanal mesorektal excision, TaTME, är en ny, lovande operationsteknik vid rektalcancer, där man med minimalinvasiv teknik opererar det nedersta och tekniskt svåraste momentet i lilla bäckenet från perineum och upp. 

Minimalinvasiv teknik vid koloncancer är numera en etablerad metod i Sverige. Den laparoskopiska metoden har visat ett bättre kosmetiskt resultat, men än viktigare även kortare vårdtider och mindre postoperativ morbiditet jämfört med öppen teknik.  Även vid rektalcancer har man i stora randomiserade studier kunnat visa likvärdiga onkologiska resultat vid laparoskopisk som vid öppen operation (D. G. Jayne et al., 2010; M. H. van der Pas et al., 2013) och på senare år utförs allt fler rektalcanceroperationer i Sverige med titthålsteknik (57 %, 2017) (Matthiessen et al., 2018). Kliniskt kan det dock vara utmanade att operera rektalcancer minimalinvasivt. I synnerhet vid låga tumörer hos män med stora tumörer och trånga bäcken ökar risken för konvertering. Sen konvertering är förknippat med sämre sjukdomsfri överlevnad och ökad risk för lokalt recidiv och bör undvikas (A. C. Chan et al., 2008; Ptok et al., 2009). Vid dessa komplicerade operationer är visualiseringen svår vilket minskar möjligheten att operera i rätt skikt. Därmed ökar risken för nervskador, blödning och att det presteras ett suboptimalt preparat. Avsaknaden av taktilitet kan försvåra en radikalt syftande operation då avstaplingen inte blir exakt i förhållande till tumören. Nuvarande stapler-instrument är dessutom inte tillräckligt vinklade vilket medför att en laparoskopisk avstapling kan behöva flera magasin vilket kan öka risken för anastomosläckage (Park et al., 2013). Två stora randomiserade studier jämförande det patologiska preparatet (CRM>1 mm, intakt TME- preparat och fri distal resektionsrand) vid öppen respektive laparoskopisk operation för rektalcancer publicerades i JAMA 2015. Ingen av studierna kunde visa att laparoskopi inte var sämre än öppen teknik (Fleshman et al., 2015; Stevenson et al., 2015). Tidigare studier har tydligt visat på betydelsen av ett intakt preparat med fri marginal för överlevnad och risk för lokalrecidiv (Bosch et al., 2012; Quirke et al., 2009). 

År 2007 beskrevs en ny operationsmetod med möjligheten för radikal sigmoideumresektion via rektum användande transanal endoskopisk mikrokirurgi (Whiteford et al., 2007). Metoden har utvecklats till den nuvarande operationstekniken TaTME för rektalcancer. I gynläge och via en transanalt placerad gelport försluts tarmlumen med en tobakspungsutur nedom tumören. Efter spolning delas tarmväggen kontrollerat nedanför suturen. I rätt skikt kan man härefter utföra den svåra, distala dissektionen nerifrån och upp, och även, efter resektion av rektum, anastomosera tarmen (Arroyave et al., 2017). Ett flertal observationsstudier och en randomiserad studie avseende denna operationsmetod har publicerats (Simillis et al., 2016). Metaanalyser har kunnat påvisa en högre andel preparat med god mesorektal kvalitet, färre CRM+ och lägre andel konverteringar efter TaTME jämfört med laparoskopisk TME (Ma et al., 2016; Xu et al., 2016). Man fann inga skillnader i vårdtid eller komplikationsfrekvens och även risken för anastomosläckage var jämförbar. Några tillförlitliga studier visande långtidsresultat med lokalrecidiv och överlevnad finns ännu inte. 

Operationstekniken är svår och skiljer sig avsevärt från sedvanlig TME teknik, speciellt då kirurger är ovana vid att bedöma anatomin nerifrån. Det har rapporterats om nya, allvarliga komplikationer såsom uretra-skada och man har rekommenderat ett kontrollerat och väl registrerat införande av tekniken (Adamina et al., 2018). Ett flertal centra i Europa erbjuder nu utbildning i TaTME.

I en pågående randomiserad, internationell multicenterstudie, COLOR III, randomiseras patienter med stadium I-III tumörer belägna i mellersta och distala rektum till laparoskopisk TME alternativt TaTME (1:2). Primärt utfallsmått är CRM+ (Deijen et al., 2016). Sekundära utfallsmått är intakt TME-preparat, morbiditet, mortalitet, lokalrecidiv, sjukdomsfri- och total överlevnad. Även livskvalitet och funktionellt utfall studeras.  Patienter kan även registreras i den internationella TaTME databasen LOREC ("Transanal Total Mesorectal Excision,"). Här registreras avidentifierade patientkarakteristika, perioperativa resultat och QoL upp till 5 år. Ett flertal studier har publicerats, baserat på detta register (Penna et al., 2017, 2018). 

Det kommer att ta tid innan resultat från större randomiserade studier föreligger. I Sverige har endast få kliniker tagit upp TaTME metoden. Tekniken är lovande men svår och det krävs goda förberedelser i form av utbildning, handledning samt erforderlig utrustning (airseal, gelport). Alla operationer rekommenderas att tillsvidare utföras i studieform eller registreras i LOREC-registret.

Fördjupad läsning återfinns i kapitel 23 (Adamina et al., 2018; Arroyave et al., 2017; Bosch et al., 2012; A. C. Chan et al., 2008; Deijen et al., 2016; Denost et al., 2014; Fleshman et al., 2015; D. G. Jayne et al., 2010; Ma et al., 2016; Matthiessen et al., 2018; Park et al., 2013; Penna et al., 2017, 2018; Ptok et al., 2009; Quirke et al., 2009; Simillis et al., 2016; Stevenson et al., 2015; "Transanal Total Mesorectal Excision," ; M. H. van der Pas et al., 2013; Whiteford et al., 2007; Xu et al., 2016).

14.3.6

Överväxt på bäckenvägg och sacrum

Ibland ses överväxt mot laterala eller dorsala bäckenväggar. I dessa fall krävs särskild kompetens och vana för att kunna säkerställa R0-kirurgi. R0-kirurgi ger acceptabel långtidsöverlevnad trots relativt stor risk för komplikationer. Dessa patienter bör handläggas som patienter med lokalt recidiv och remitteras till centrum med vana och expertis.

14.3.7

Behandling av tidig rektalcancer

Rekommendationer

  • Lågrisk T1-cancer i rektum kan behandlas med lokal excision (LE).
  • LE övervägs framför allt hos äldre och/eller multisjuka patienter men kan också vara aktuellt hos yngre patienter där cancerdiagnosen inte är säkerställd och alternativet är kirurgisk resektion.
  • LE medför lägre morbiditet och förbättrad postoperativ funktion jämfört med rektumresektion men kan innebära en ökad risk för lokalrecidiv.
  • LE (R0) kan ge samma onkologiska utfall som TME-kirurgi vid lågriskcancer (Pimentel-Nunes et al., 2015).
  • Huvudmetoder för LE är endoskopisk submukosa dissektion (ESD) och transanal endoskopisk mikrokirurgi (TEM).
14.3.7.1

Definitioner

Lågriskcancer: T1-tumör utan kärl- eller lymfkärlinväxt eller tumour-budding. Även om motstridiga data finns anses ofta invasionsdjupet ha betydelse för risken för lymfkörtelmetastasering och lokalrecidiv. Inväxt i submukosan <1 mm anses utgöra lågrisk (Pimentel-Nunes et al., 2015).

Högriskcancer: Tumör (alla T-stadier) med kärl- eller lymfkärlsinväxt, tumour-budding, låg differentiering. Inväxt i submukosan> 1 mm anses vara högrisk.

Vid högriskcancer och efter R1-resektion är risken för recidiv efter LE hög och kompletterande TME-kirurgi rekommenderas (Glynne-Jones et al., 2017).

14.3.7.2

Diagnostik och stadieindelning

Endoskopisk bedömning av tumörens morfologi i kombination med någon metod för digital kromoendoskopi är viktig för att identifiera potentiella fall med tidig cancer. Endoskopiskt ultraljud används för att bedöma om tumören infiltrerar genom muscularis mucosae ned i submucosan och således för att skilja ut benign tumör och cancer (Oien et al., 2019). Preterapeutisk diagnostik av invasionsdjupet (sm1-3) vid T1 cancer är däremot inte pålitligt med vare sig endoskopisk eller ultraljudsbedömning. I osäkra fall kan LE då användas som diagnostisk metod (”excisionsbiopsi”).

Om cancerdiagnosen sätts efter LE av en oklar tumör baseras beslut om kompletterande kirurgisk resektion på detaljer i PAD (låg- eller högriskcancer), vilket avgör om kompletterande TME-kirurgi behövs. DT buk och lunga skall utföras för att utesluta fjärrmetastasering. MR behövs för att avgöra eventuell kärl- och lymfkärlinväxt, som är de viktigaste prognostiska faktorerna.

14.3.7.3

Behandling

Skaftade polyper är ovanligt i rektum men kan enkelt tas bort med endoskopisk slyngning. Tillgängliga huvudmetoder för LE är endoskopisk submukosa dissektion (ESD) och transanal endoskopisk mikrokirurgi (TEM). Det finns inga randomiserade studier men en aktuell metaanalys visar att båda metoderna är onkologisk likvärda vid tidig rektalcancer (McCarty et al., 2019). ESD görs poliklinisk utan sedering medan TEM görs inneliggande med narkos. Idag styrs val av metod framförallt beroende av lokal tillgänglighet på ESD och TEM, vilken i dagsläget är lägre för ESD. Transanal excision ska inte användas.

Viktigast är att potentiellt maligna polyper i rektum tas bort i en bit (en bloc) för att undvika osäkert PAD och eventuellt onödig kirurgisk resektion. Man bör därför undvika piecemeal resektion av stora (>2 cm) eller misstänkt maligna polyper i rektum. Fördelen vid LE är lägre sjuklighet och färre följdeffekter såsom tarmproblem efter rektumresektion. 

Lågriskcancrar enligt ovan kan behandlas med LE. Huruvida detta även gäller T1sm2 är omdiskuterat (Gollins et al., 2017). Vid tidig cancer hos äldre eller multisjuka patienter då man tvekar eller väljer att avstå från ett större ingrepp, finns en klar indikation för LE. Ett annat behandlingsalternativ för denna grupp kan vara strålbehandling. Huruvida en kompletterande resektion skall göras eller ej efter LE får diskuteras med patienten där risken för postoperativ morbiditet och funktionell påverkan vid rektumresektion får vägas mot en ökad risk för återfall vid enbart LE (Pimentel-Nunes et al., 2015). 

Kirurgisk resektion är förstahandsmetod vid högriskcancer. En fördel med ESD som metod vid excisionsbiopsi är att muscularis propria förblir intakt medan fullväggs TEM leder till öppnande av TME-skikt med större risk för perforation och felaktig dissektion vilket ibland kan försämra möjligheterna till anastomos vid eventuell efterföljande TME-kirurgi. Tidpunkten för en eventuell kompletterande resektion är omdiskuterad - direkt efter LE eller i händelse av lokalrecidiv? Långtidsprognosen förefaller vara densamma. Om patienten inte vill genomgå radikal kirurgi kan kompletterande radiokemoterapi övervägas. Flera studier visar att detta minskar risken för lokalrecidiv. Evidensen är dock inte tillräckligt stark för att rekommendera radiokemoterapi som standardbehandling (Balyasnikova et al., 2017; H. J. S. Jones et al., 2019). 

Transanal lokal excision rekommenderas ej då risken för R1-resektion är för stor. 

Vid T2-stadium eller högre är LE inte ett behandlingsalternativ i kurativt syfte men då kan TEM utgöra en palliativ åtgärd. 

 

14.3.7.4

Uppföljning

Efter LE för cancer bör patienten som regel följas upp med palpation, rekto- eller sigmoideoskopi och MR var tredje månad de första två åren och därefter var sjätte månad i upp till fem år. DT thorax/buk bör utföras varje år och koloskopi efter ett, tre och fem år (Balyasnikova et al., 2017; H. J. S. Jones et al., 2019).

14.3.8

Anastomosteknik

14.3.8.1

Ileokolisk och kolokolisk anastomos

I nuläget föreslås i första hand att ileokolisk eller kolokolisk anastomos sutureras, då tidsvinsten med stapler är liten och svår att växla in i besparingar, och den direkta skillnaden ekonomiskt är stor till den manuella suturens fördel.

14.3.8.2

Kolorektal anastomos

Stapling bör vara förstahandsmetod. Vid resektioner i av tumörer i sigmoideum där anastomosnivån är så hög att suturerad anastomos säkert kan utföras går det lika bra. Skälen är desamma som för ileokolisk eller kolokolisk anastomos. Adekvat tumörmarginal måste dock alltid uppnås och detta leder ofta till behov av stapling istället för handsydd anastomos vid rektalcancer.

14.4

Laparoskopisk operation

Rekommendationer

Laparoskopisk operation för kolorektal cancer bör enligt Socialstyrelsens riktlinjer erbjudas till patienterna, grundande sig på:

  • De onkologiska resultaten är likvärdiga med öppen kirurgi (hög evidensgrad för koloncancer, måttlig evidensgrad för rektalcancer)
  • Laparoskopisk kirurgi för såväl koloncancer som rektalcancer medför snabbare återhämtning, mindre analgetikabehov och kortare vårdtider (hög evidensgrad)
  • Laparoskopisk kirurgi för koloncancer medför lägre incidens av bukväggskomplikationer (måttlig–hög evidensgrad).
14.4.1

Bakgrund

Redan i mitten av 1990-talet initierades tre stora randomiserade internationella multicenterstudier som jämförde laparoskopisk och öppen resektionskirurgi vid koloncancer samt en nationell randomiserad multicenterstudie som jämförde laparoskopisk och öppen resektionskirurgi för både koloncancer och rektalcancer. Samtliga dessa studier slutfördes under början av 2000-talet och korttidsresultat såväl som onkologiska långtidsresultat har publicerats. Då kirurgi vid resektion av kolon och rektum uppvisar väsentliga skillnader vad gäller anatomi, komplexitet och kirurgisk strategi, redovisas kirurgi för cancer i kolon och rektum separat.

I Socialstyrelsens riktlinjer som publicerats våren 2014 har konventionell laparoskopisk operation för koloncancer och rektalcancer fått graderingen 2, samma gradering som för öppen operation av dessa två tillstånd. Robotlaparoskopi för koloncancer och rektalcancer har fått graderingen FoU. Den senare graderingen motsäger inte användningen av robotlaparoskopi i klinisk sjukvård, men understryker vikten av att sådana operationer inkluderas i studieprotokoll och/eller omfattas av en registrering som främjar en värdering av kostnaden i förhållande till nyttan. Sådan utvärdering kommer att ske inom ramen för kolorektalcancerregistret.

Avseende kirurgisk teknik så gäller de kirurgiska principer som presenteras i vårdprogrammet vid olika tumörlokalisationer oavsett om operationen sker minimalinvasivt eller öppet. Laparoskopi vid resektion för koloncancer.   

14.4.1.1

Korttidsresultat

Laparoskopi vid kolonresektion har i randomiserade multicenterstudier samt även randomiserade singelcenterstudier av hög kvalitet uppvisat mindre postoperativ smärta och därigenom mindre behov av postoperativ analgetika, tidigare påvisad tarmaktivitet, snabbare återgång till födointag, vilket totalt sett avspeglat sig i form av 1–2 dagar kortare vårdtid i de flesta av dessa studier. I förekommande fall har även kortare sjukskrivningstid noterats.  

14.4.1.2

Långtidsresultat

Ingen multicenterstudie har påvisat någon skillnad i onkologiskt långtidsutfall efter 5 års uppföljning. Detta gäller både långtidsutfall mätt som cancerspecifik överlevnad och som total överlevnad. Det kan påpekas att preoperativt diagnosticerad eller misstänkt T4b-koloncancer i de allra flesta fall betraktas som en kontraindikation för laparoskopi, och att sådana patienter i allmänhet inte inkluderats i nämnda studier.

14.4.2

Laparoskopi vid resektion för rektal cancer

14.4.2.1

Korttidsresultat

Laparoskopi vid rektumresektion har i tre randomiserade multicenterstudier samt även i randomiserade singelcenterstudier av hög kvalitet uppvisat mindre postoperativ smärta och därigenom mindre behov av postoperativ analgetika, tidigare påvisad tarmaktivitet, snabbare återgång till födointag, vilket totalt sett avspeglat sig i form av 1–2 dagar kortare vårdtid i de flesta av dessa studier.

14.4.2.2

Långtidsresultat

Flera randomiserade nationella multicenterstudier har hittills rapporterat långtidsresultat (Bonjer et al., 2015; K. Chen et al., 2017). De påvisade ingen skillnad i onkologiskt långtidsutfall efter 3 respektive 5 års uppföljning. Detta gäller både långtidsutfall mätt som cancerspecifik överlevnad och som total överlevnad. Det kan påpekas att preoperativt diagnostiserad eller misstänkt intraabdominal T4b-rektalcancer i de allra flesta fall betraktas som en kontraindikation för laparoskopi, och att sådana patienter i allmänhet inte inkluderats i nämnda studier.

På senare år har andelen CRM-positivitet använts som surrogat end-point i randomiserade studier mellan öppen och laparoskopisk rektalcancerkirurgi. I flera av dessa studier och i metaanalyser har man sett att risken för positiv CRM ökar vid laparoskopisk rektalcancerkirurgi. Emellertid måste man vänta och se om detta har någon betydelse för överlevnad och recidivrisk (Martinez-Perez et al., 2017).

14.4.3

Postoperativ ileus och bukväggsmorbiditet

Bukväggsmorbiditet har generellt varit mindre väl studerad. En brittisk registerstudie med patienter opererade under perioden 2002–2008 visade att laparoskopiskt opererade patienter hade lägre risk för behov av sjukhusvård på grund av ileus, lägre risk för operation på grund av ileus, samt lägre risk för ärrbråck. Riskreduktionen var i storleksordningen 20–30 %. 

14.4.4

Konvertering till öppen kirurgi

Vid laparoskopisk kolorektal kirurgi är det av stor vikt att det laparoskopiska teamet tidigt under en operation bildar sig en uppfattning om det finns potentiella svårigheter med att genomföra den tänkta operationen laparoskopiskt. Sådana problem kan bero på omfattande adherenser efter tidigare kirurgi, en tumör som är större än förväntat eller en icke förväntad kliniskt misstänkt T4b-tumör. Uppstår någon av dessa situationer ska det laparoskopiska teamet tidigt ta ställning till konvertering. Denna typ av planerad eller förebyggande konvertering innebär ingen ökad risk för ett sämre utfall för patienten, varken vad gäller tidiga komplikationer eller onkologiskt utfall på lång sikt. Sker däremot en oplanerad eller akut konvertering senare under operationen på grund av till exempel organskada, okontrollerad blödning eller av onkologiska skäl, är risken stor att utfallet för patienten blir sämre, både på kort och på lång sikt.

Konverteringsfrekvensen för laparoskopisk kolonkirurgi i de stora multicenterstudierna med patienter opererade 1994–2003 ligger på 17–25 % för laparoskopisk kolonkirurgi och på 17 % i den största randomiserade multicenterstudien för rektum, COLOR II, med patienter opererade 2004–2010. Högre konverteringsfrekvens vid rektalcancerkirurgi rapporterades i CLASSIC-studien men detta får anses bero på en hög andel deltagande kirurger som befunnit sig i sin inlärningskurva. I den koreanska COREAN-studien, med tre deltagande högvolymcentra och få kirurger var konverteringsfrekvensen 1 %. Konverteringsfrekvensen rapporterad från europeiska singelcenterstudier är generellt omkring eller något under 10 %. Kliniker med etablerad laparoskopisk verksamhet bör sträva efter en konverteringsfrekvens på 10–15 % för kolon och 15–20 % för rektum.

14.4.5

Laparoskopins plats i svensk rutinsjukvård 2019

14.4.5.1

Kolonkirurgi

Den kirurgiska litteraturen visar entydigt att laparoskopin ger vinster i det korta perspektivet vilket sammantaget visar sig som snabbare postoperativ återhämtning och kortare vårdtid, samt att det inte föreligger någon skillnad i onkologiskt långtidsresultat. Även om solida data saknas börjar det komma data som talar för minskad risk för postoperativ ileus och reoperation för ärrbråck. Detta sammantaget talar för att laparoskopi är att föredra för patienter utan kontraindikationer för laparoskopi, där kolorektalkirurgisk laparoskopisk kompetens finns att tillgå. Varje landsting bör eftersträva att kunna erbjuda laparoskopisk kolonresektion av god kvalitet.  

14.4.5.2

Rektumkirurgi

Evidensläget i den kirurgiska litteraturen är inte fullt lika tydligt för laparoskopisk rektumkirurgi som för laparoskopisk kolonkirurgi. För långtidsöverlevnad finns data från flera äldre studier (CLASSIC, COLOR II, COREAN) och de visar ingen skillnad mellan öppen och laparoskopisk operation. Det är rimligt att anta att de skillnader som påvisats mellan laparoskopisk och öppen koloncancerkirurgi vad gäller risk för ileus och ärrbråck även gäller för laparoskopiskt opererad rektalcancer. Vikten av tidig och planerad konvertering gäller även för rektalcancer. De kliniker som har god laparoskopisk kompetens för rektumkirurgi bör sträva efter att dessa operationer utförs laparoskopiskt. Huruvida detta sker med konventionell laparoskopisk teknik eller robotassisterat tycks inte ha någon betydelse (D. Jayne et al., 2017)  även om skillnader kan bli tydligare när robotkirurgin varit etablerad en längre tid (Corrigan et al., 2018).

För fördjupande läsning, se kapitel 23 (Bonjer et al., 2015; Bonjer et al., 2007; Burns et al., 2013; Buunen et al., 2009; Guillou et al., 2005; P. Gustafsson et al., 2015; Jeong et al., 2014; Kang et al., 2010; Petersson et al., 2019; Scholin et al., 2011; M. van der Pas et al., 2017; M. H. van der Pas et al., 2013; Veldkamp et al., 2005). 

 

14.5

Akut insjuknande

Rekommendationer

Vid akut presenterande kolorektal cancer bör fullgod staging utföras inför ställningstagande till behandling.

  • Anläggande av avlastande stomi bör utföras i det akuta skedet för senare elektiv resektion utförd av kolorektalkirurg i följande situationer:
    • Om kolorektalkirurgisk kompetens inte finns tillgänglig
    • Vid lokalt avancerad koloncancer
    • Vid rektalcancer där neoadjuvant behandling är aktuell. (Loop-sigmoideostomi, ändsigmoideostomi, looptransversostomi eller loopileostomi är då tänkbart, anlagt laparoskopiskt eller öppet. Man bör undvika att störa de anatomiska skikt som man ska gå in i vid senare resektionskirurgi. Vid loopileostomi finns viss risk att denna inte dränerar kolon adekvat.)
  • Akut resektion bör endast utföras i följande situationer:
    • Vid perforation
    • Om man säkert kan utföra radikal kirurgi enligt gängse onkologiska principer
    • Om resektionskirurgi utförs akut bör man undvika anastomos till förmån för stomi om:
      • Behov bedöms föreligga för adjuvant behandling
      • Patienten är i dåligt allmäntillstånd, som pågående systemic inflammatory response syndrome (SIRS) eller organsvikt
      • Det föreligger fekal peritonit eller patienten står på steroider
  • Om kompetens finns på enheten är stent som bridge-to-surgery ett alternativ till akut resektion, förenat med lägre komplikationsrisk och lägre stomifrekvens (++) och likvärdiga onkologiska långtidsresultat (+).
  • I den palliativa situationen bör stent övervägas. Om patientens förväntade överlevnad är lång och palliativ cytostatikabehandling, särskilt vascular endothelial growth factor (VEGF)-hämmare, är aktuellt bör man ta risken med sen perforation i beaktande.
14.5.1

Bakgrund

Koloncancer presenterar sig med akut insjuknande i ca 20 % av fallen, varav i 70 % av fallen som ileus orsakad av en stenoserande tumör, men även perforation och blödning förekommer. En obstruerande tumör är vanligen lokaliserad till vänsterkolon. Akut resektion av kolorektal cancer är behäftad med en ca trefaldigt ökad perioperativ dödlighet (30-dagarsdödlighet i Sverige är 5 %, 90-dagarsdödlighet är 11 %) och även sämre 5-årsöverlevnad än vid elektiv operation, även efter justering för stadium.

14.5.2

Utredning

Akuta patienter bör utredas preoperativt avseende primärtumörens utbredning och eventuella metastaser för att en optimal behandling ska kunna planeras. Således avråds från resektionskirurgi hos patienter som inte är fullständigt utredda med en fullgod DT. Det är sällsynt att patienter med kolonileus måste opereras nattetid (perforationer och strangulation undantagna) utan de kan i allmänhet utredas och optimeras avseende till exempel vätskebalans för att sedan opereras dagtid.

Man måste beakta att den akuta patienten har ett annat fysiologiskt utgångsläge än den elektiva patienten och därför har en hög komplikationsrisk. Komplikationer kan medföra att patienten inte kan erbjudas adjuvant behandling som vore av värde. Sammantaget ska man överväga om det bästa för patienten är ett flerseansförfarande, där man löser det akuta problemet först, ett damage control-tänkande. En holländsk populationsbaserad studie har visat lägre 30-dagarsdödlighet vid preoperativ avlastning med stent eller stomi jämfört med akut resektion (Amelung et al., 2016).

14.5.3

Operation

Vid akut kirurgisk behandling finns flera tänkbara kirurgiska metoder:

  • Avlastande stomi oralt om det tumörbärande området som enda åtgärd i det akuta skedet och sedan i ett elektivt skede avlägsna det tumörbärande området.
  • Avlägsna det tumörbärande området och lägga upp den orala tarmänden eller båda tarmändarna som stomi.
  • Avlägsna det tumörbärande området med primäranastomos, med eller utan en avlastande stomi ovan.

För att en akut resektion av tumören ska vara lämplig krävs att patienten inte är betjänt av preoperativ onkologisk behandling, såsom strål- eller cytostatikabehandling, vilket ofta är fallet vid rektalcancer och vid lokalt avancerad koloncancer. Om postoperativ adjuvant behandling bedöms vara indicerad bör man överväga att avstå anastomosering eftersom den innebär en ökad risk för allvarliga komplikationer vilket kan förhindra adjuvant behandling.

Bortsett från det akuta behovet att häva ileustillståndet måste man vid resektion iaktta sedvanliga onkologiska principer. Det innebär att det är av yttersta vikt att ingen tumörvävnad kvarlämnas vid resektion av tumören. Det finns god evidens för att tveksam eller icke radikal resektion ger påtagligt sämre överlevnad än radikal. Det finns också evidens för att ett ökat antal undersökta lymfkörtlar ger bättre överlevnad. Är man tveksam om man kan göra en radikal resektion bör man avstå från resektion och istället avlasta patienten till förmån för ett flerstegsförfarande. Den som utför akut resektionskirurgi av kolorektal cancer måste vara väl förtrogen med denna typ av kirurgi.

Förutsatt att patienten är adekvat utredd och kolorektalkirurg finns tillgänglig är det relativt vedertaget att vid tumör i högerkolon utföra en högersidig hemikolektomi med direktanastomos. Vid allvarligare samsjuklighet, steroidbehandling respektive fekal peritonit bör stomi övervägas i första hand.

För vänstersidig tumör finns en Cochrane-analys som avsåg att jämföra enseans och flerseans-förfarande vid operation av obstruerande vänstersidig koloncancer. Man fann det vetenskapliga underlaget alltför svagt för att dra några slutsatser. En systematisk översikt visade viss fördel för primär resektion, medan en retrospektiv kohortstudie från Kina förordar ett flerseansförfarande. En översikt av Association of Coloproctology of Great Britain and Ireland rekommenderar primär resektion vid obstruerande högersidig koloncancer samt primär resektion med anastomos vid operation för okomplicerad vänstersidig obstruerande koloncancer.

Vid beslut om direktanastomos måste man beakta kvaliteten på den dilaterade tarmen oralt om hindret. Det finns ingen evidens för att peroperativt kolonlavage ger lägre risk för anastomosläckage och man får i en situation med avföringsinnehållande dilaterad högerkolon bedöma om tarmen kan anastomoseras utan annan åtgärd, om man ska göra peroperativt kolonlavage eller om man istället ska utföra en subtotal kolektomi så att den dilaterade kolon avlägsnas. Man får då beakta att tarmfunktionen blir sämre med lösare avföring med åtföljande risk för inkontinensproblem, särskilt hos äldre patienter.

I de mer sällsynta fall där blödning är indikation för akut åtgärd finns fallrapporter om angiografisk coiling respektive endoskopisk intervention inklusive stentning.

I de fall som presenterar sig med perforation med fri peritonit behöver det perforationsbärande tarmavsnittet avlägsnas. Det finns ingen evidens för vilken operationsmetod som är lämpligast. I vissa fall kan en täckt perforation behandlas utan akut kirurgi.

14.5.4

Stent

I den palliativa situationen är stent att föredra vid akut obstruktion. Vid kurativ potential kan stent användas som bridge-to-surgery men det är mer kontroversiellt. Detta på grund av den risk för perforation som rapporterats i ca 2–4 % i anslutning till proceduren men även senare i förloppet (Sebastian et al., 2004). Förutom risk för en livshotande peritonit medför perforation en risk för utsådd av tumörceller i bukhålan och därigenom risk för lokoregionala recidiv, vilket en studie stödjer (Gorissen et al., 2013). En liten uppföljningsstudie finns publicerad av 7 perforationer, där dock inget fall av lokoregionalt recidiv påvisades efter 3 år (Cao et al., 2019). Vid behandling med VEGF-hämmare (bevacizumab) ökar risken för perforation.

Stent kan anläggas med hjälp av endoskopi och/eller röntgengenomlysning. Stentinläggning finns framför allt beskrivet i vänsterkolon men fallrapporter finns också om stentinläggning i högerkolon. Stentinläggning enbart med hjälp av genomlysning är behäftat med högre perforationsfrekvens och bör undvikas. Ballongdilatation i samband med stentinläggning ska inte göras, då det vistas medföra betydande ökad risk för perforation (Lee et al., 2018). Mjukare och icke täckta stentar bör användas (Parodi et al., 2016). Success rate ligger i de flesta studier på klart över 90 % men behov av re-intervention p.g.a. stentglidning beskrivs i 10–12 % av fallen (Sebastian et al., 2004). 

Sammanlagt 7 mindre randomiserade studier finns varav två stängdes i förtid. En av dessa stängdes p.g.a. hög frekvens av perforationer, varav många sena (van Hooft et al., 2011). Flera kohortstudier har visat lägre sjuklighet vid stentning jämfört med akut resektion (Oistamo et al., 2016) medan flertalet studier inte visar någon skillnad i perioperativ sjuklighet och dödlighet beroende på för små material (Ghazal et al., 2013; Gibor et al., 2017; Ho et al., 2012). Ett flertal meta-analyser respektive systematiska översikter har gjorts på dessa studier som sammanfattningsvis visar att stentbehandling är förenat med lägre perioperativ sjuklighet och lägre stomifrekvens. De långsiktiga onkologiska resultaten för recidivfrekvens och överlevnad är mer sällan rapporterade och resultaten är därför mer osäkra men det tycks inte föreligga någon skillnad (Allievi et al., 2017; B. C. Kim, 2016; Law et al., 2000). En viss försiktighet bör iakttas vid tolkningen av resultaten, då en risk för publikations-bias finns. Det finns dock en populationsbaserad studie fr Holland som visar samma korttidsresultat (Amelung et al., 2016).

 

14.6

Palliativ kirurgi

Rekommendationer

  • Palliativ kirurgi kan syfta till att lösa akuta problem, lindra symtom eller förlänga överlevnaden.
  • Akut kirurgi kan bli aktuellt till exempel vid tarmobstruktion, blödning eller perforation.
  • Elektiv resektion av en asymtomatisk primärtumör kan övervägas i selekterade fall för att undvika sjuklighet senare i sjukdomsförloppet.
  • Vid obstruktion bör stomiavlastning, entero-kolisk bypass, tumörresektion eller endoskopisk stent övervägas.

I den palliativa situationen bör beslut om kirurgi fattas utifrån en sammantagen bedömning av allmäntillstånd, förväntad överlevnad, möjlighet till symtomlindring och patientens egen önskan. Man behöver noggrant värdera om en kirurgisk åtgärd är till gagn för patienten. En operation kan syfta till att lösa akuta problem, lindra symtom eller förlänga överlevnaden, se avsnitt 14.5 Akut insjuknande.

Vid kolonobstruktion får man överväga stomiavlastning, entero-kolisk bypass, tumörresektion eller endoskopisk stent. Obstruktion på tunntarmsnivå orsakas ibland av en enkelt åtgärdbar sammanväxning (brid) men det kan också röra sig om en utbredd adherensbildning eller carcinos. I de senare fallen kan en gastrostomi eller PEG ge symtomlindring.

Symtomgivande blödning kan vara indikation för tumörresektion. Endoskopisk blodstillning eller angiografisk embolisering är andra alternativ som kan prövas. Vid tarmperforation blir en stomioperation med eller utan tarmresektion ofta aktuell. Om gallvägar eller urinvägar är obstruerade kan röntgenledd avlastning med stent eller drän vara av värde.

En återkommande fråga är om patienten gagnas av resektion av en asymtomatisk primärtumör. Det saknas bra evidens för detta även om många retrospektiva studier visar en ökad överlevnad i den grupp som blir opererad (Nitsche et al., 2018). Det föreligger dock en stark selektionsbias i dessa material. Teoretiskt kan resektionen minska tumörbördan och därigenom påverka effekten av palliativ cytostatikabehandling. En Cochrane-analys från 2012 visade inte på någon fördel med palliativ resektion av en asymtomatisk primärtumör, vare sig avseende överlevnad eller behov av akut tarmkirurgi (Cirocchi et al., 2012). Vid rektalcancer kan det finnas särskild anledning att överväga palliativ resektion i utvalda fall, för att undvika det lidande som en avancerad bäckentumör kan orsaka. Är patienten inte strålad tidigare eller bara har fått 25 Gy kan man oftast palliera patienten med strålning.

Nästa kapitel
15 Adjuvant cytostatikabehandling