Till sidinnehåll
Kunskapsbank för cancervården Till cancercentrum.se

Symtom

8.1

Typer av symtom

Diagnostik av kolorektal cancer är en utmaning för primärvården då sjukdomen kan presentera sig i ett brett spektrum av olika symtom med varierande allvarlighetsgrad.

Grovt räknat kan symtombilden delas in i fyra undergrupper:

  • Tarmfunktionsrubbningar (förstoppning, tenesmer, diarré, ändrade avföringsvanor)
  • Smärtproblematik (buksmärta, uppkördhet, flatulens)
  • Blödningsanamnes (rektal blödning, järnbristanemi)
  • Systemisk presentation (viktnedgång, tromboembolier)

Eftersom många av dessa symtom ses vid andra och ofta godartade sjukdomar är det positiva predikativa värdet (PPV) för varje enskilt symtom lågt. Rekommendationerna för remisskriterier måste väga risken för att undersöka en stor grupp friska patienter mot risken att missa patienter med faktisk cancersjukdom.

För att få en bild av vad som är hög- respektive lågrisksymtom kan PPV för respektive symtom ställas i relation till PPV för test inom ramen för screeningprogram för kolorektal cancer. I Sverige rekommenderar Socialstyrelsen att screening ska göras med fekalt immunologiskt test, FIT. Detta test har ett PPV på omkring 7 % för fynd av cancer. Symtom med samma eller högre PPV än detta skulle kunna betraktas som högrisksymtom (Caron et al., 2018).

Metaanalyser av primärvårdsdata från Storbritannien och Kanada visar att de symtom som har högst predikativt värde är rektal blödning i kombination med viktnedgång (13 %), järnbristanemi (11 %), blod i avföringen (11 %), rektal blödning utan andra anala symtom (10,8 %), rektal blödning och ändrade avföringsvanor (10,5 %) och enbart ändrade avföringsvanor (7,5 %). Palpabel resistens i rektum eller buk har i ett par mindre retrospektiva studier visat relativt högt värde (16,7–44 %) medan buksmärta eller viktnedgång tycks vara lågrisksymtom (4,9 % respektive 2,1 %). Kombination av flera symtom, ålder över 50 år och manligt kön ökar risken ytterligare, liksom förekomst av högrisksymtom i kombination med obesitas och/eller diabetes (Ewing et al., 2016). En fall-kontroll studie från svensk primärvård på patienter med icke-metastaserad kolorektal cancer visade att patienter som sökt för kombinationen av blod i avföringen och ändrade avföringsvanor hade ökad risk för fynd av cancer (PPV 13,7 %). Även kombinationen blod i avföringen och buksmärta hade en klart ökad risk (PPV 12,2 %) (Ewing et al., 2016).

Den prognostiska effekten av tidig klinisk diagnostik har varit svår att fastställa på grund av variation i biologisk aggressivitet och svårigheter att datera symtomdebut. Det kan dock inte tolkas som att tidsaspekten är oviktig. Ett flertal arbeten har visat att fördröjning till diagnos under den symtomgivande perioden påverkar överlevnaden, framför allt vid rektalcancer (Iversen et al., 2009; Korsgaard et al., 2006; Torring et al., 2012; Torring et al., 2013).

SBU har nyligen i en systematisk litteraturöversikt undersökt om det finns metoder att snabbare komma till diagnos efter att en person har noterat ett första symtom som kan vara tecken på cancer ("Tidig upptäckt av symtomgivande cancer. En systematisk litteraturöversikt. Statens beredning för medicinsk utvärdering SBU-rapport nr 222 2014,"). Sammanfattningsvis konstaterades stora kunskapsluckor, både vad gäller förekomsten av signalsymtom i befolkningen, hur många som utreds på grund av misstänkt cancer, tidsfördröjning till diagnos och långtidseffekter av informations- och utbildningsinsatser för patienter och personal. För att uppnå kortare väntetider och jämlik cancervård infördes så kallade standardiserade vårdförlopp i Sverige 2015. Modellen är inspirerad av den danska motsvarigheten pakkeforløp. Standardiserade vårdförlopp för tjock- och ändtarmscancer startade våren 2016 och uppdaterades 2018. Det saknas ännu långtidsdata på effekter och konsekvenser av standardiserade vårdförlopp.

8.2

Ingång till standardiserat vårdförlopp (SVF)

Det standardiserade vårdförloppet anger att följande ger välgrundad misstanke:

  • synligt blod i avföringen där rektalpalpation och rektoskopi inte visar annan uppenbar blödningskälla (eller där blödningen kvarstår efter 4 veckor trots adekvat behandling av annan blödningskälla)
  • blödningsanemi utan annan uppenbar orsak
  • fynd vid rektoskopi eller rektalpalpation som inger misstanke om kolorektalcancer.
  • fynd vid bild- eller vävnadsdiagnostik eller koloskopi som inger misstanke om kolorektalcancer.

Vid välgrundad misstanke bör patienten remitteras till koloskopi. För remissinnehåll och patientinformation, se det standardiserade vårdförloppet.

Kriterierna för välgrundad misstanke är formulerade för att fånga högrisksymtomen enligt ovan utan att skapa en för svårhanterlig algoritm. Kriterierna förutsätter att primärvårdsläkarna gör en egen utredning innan remitteringen.

Följande symtom ger ”misstanke”:

  • Blod i avföringen
  • Misstänkt anemi
  • Ändring av annars stabila avföringsvanor i> 4 veckor utan annan förklaring hos patienter över 50 år.

Vid misstanke ska följande utföras inom 10 dagar:

  • anamnes inklusive IBD och ärftlighet
  • rektalpalpation
  • rektoskopi
  • vid anemi: anemiutredning
  • om man vid rektalpalpation eller rektoskopi hittar en annan blödningskälla ska patienten få behandling för denna, med uppföljning efter 4 veckor för att säkertställa att blödningen upphört.

Ovanstående innebär att ändrade avföringsvanor eller positivt F-Hb som enda symtom inte ger välgrundad misstanke.

8.3

Utredning av patienter som inte uppfyller kriterierna för välgrundad misstanke

När en patient har symtom som inger misstanke om kolorektalcancer utan att kriterierna för välgrundad misstanke är uppfyllda ska patienten remitteras till utredning, men inte i det snabbspår som det standardiserade vårdförloppet innebär (Arbman et al., 1996; Astin et al., 2011; Del Giudice et al., 2014; Forbes et al., 2013; Hamilton et al., 2013; Hamilton et al., 2009; Hippisley-Cox et al., 2012; Jellema et al., 2010; "Pakkiforlob for kraeft i tyk- og endetarm,"). 

Nästa kapitel
9 Utredning