Kategorisering av tumören
Anvisningar för provtagarens hantering av provet
Rutiner för hantering av biopsier och operationspreparat bör utformas i nära samråd med det patologilaboratorium som ska utföra diagnostiken och bör följas upp regelbundet. Som utgångspunkt bör rekommendationerna från KVAST-gruppen för gastrointestinal patologi användas.
KVAST-rekommendationer i sammandrag:
- För fixering bör 10 % neutral, buffrad formalin (4 % formaldehyd) användas.
- Biopsier bör fixeras omedelbart.
- Mukosaresektat, oavsett om i sin helhet eller fragmenterat, nålas innan formalinfixering upp på platta med mukosasidan uppåt och med de kirurgiska sidoresektionsränderna markerade, exempelvis med knappnålar i avvikande färg.
- Esofagusresektat skickas till patologen i färskt skick eller monteras på korkplatta före fixering för att undvika deformering som kan försvåra orienteringen. En skumgummitampong eller liknande bör placeras i lumen för att förbättra fixeringen av det icke uppklippta området.
- Ventrikelresektat klipps längs curvatura major, med undvikande av tumören.
- Markering, med sutur eller tusch, bör appliceras på strukturer som kan antas bli svåra att se efter fixering.
Mängden formalin bör vara ungefär 10 gånger större än mängden vävnad, för att en adekvat fixering ska erhållas. Det kan därför bli nödvändigt att byta ut formalinet under fixeringen av större preparat.
Anamnestisk remissinformation
Informationen från inremitterande till patolog bör omfatta:
- En kortfattad anamnes och indikation för undersökningen eller ingreppet.
- Tidigare ingrepp eller behandlingar som kan påverka den histopatologiska bedömningen. Förekomst av neoadjuvant terapi bör alltid anges.
- Beskrivning av makroskopiska/endoskopiska fynd.
- Eventuella markeringar i resektatet.
- En tydlig frågeställning.
- Kontaktuppgifter till ansvarig läkare.
Klassificering av tumören
Oavsett om det gäller en liten biopsi eller ett större operationspreparat är patologins roll är att karakterisera tumören på ett sådant sätt att beslut om eventuell behandling kan fattas. Denna karakterisering inkluderar histologisk tumörtyp, förekomst av lymfkörtelmetastasering och andra riskfaktorer, resultat av prediktiva analyser samt i operationsfall bedömning av behandlingsrespons och kirurgisk radikalitet.
Tumörtyp klassificeras enligt WHO 2019 (ICD-O-3.2), där adenocarcinom har ICD-koden M81403 och skivepitelcancer M80703. För kodning av övriga tumörtyper hänvisas till WHO.
Det finns ett flertal olika system för att dela in framför allt adenocarcinom i undergrupper. Senaste upplagan (2019) av WHO-boken anger exempelvis fyra klassifikationssystem för adenocarcinom i ventrikel (Laurén 1965, Nakamura 1968, JGCA 2017 samt WHO 2019).
Det är inte självklart att en noggrann indelning i undergrupper leder till ett bättre underlag för behandlingsbeslut. Så länge det framgår huruvida det finns en komponent av diffus tumörväxt (enligt Laurén-klassifikationen, med eller utan signetringsceller) eller inte bör vilken typ av och detaljnivå på indelning kunna styras av lokala överenskommelser och traditioner. WHO 2019 kan översättas till Laurén-klassifikation enligt följande schema:
|
WHO 2019 |
Laurén 1965 |
|
Papillärt adenocarcinom |
Intestinal |
|
Tubulärt adenocarcinom, högt differentierat |
Intestinal |
|
Tubulärt adenocarcinom, medelhögt differentierat |
Intestinal |
|
Tubulärt/solitt adenocarcinom, lågt differentierat |
Obestämbar |
|
Poorly cohesive, med signetringsceller |
Diffus |
|
Poorly cohesive, utan signetringsceller |
Diffus |
|
Blandbild |
Blandad (”mixed”) |
Tumörstadium anges i enlighet med TNM 8.
Tumörregression efter neoadjuvant onkologisk behandling graderas enligt Becker:
- 1a = Ingen kvarvarande tumör
- 1b = <10 % kvarvarande tumör
- 2 = 10–50 % kvarvarande tumör
- 3 => 50 % kvarvarande tumör
Rapportering av lymfkörtelmetastasering och andra riskfaktorer (som perineural växt eller inväxt i blod- eller lymfkärl) liksom behandlingsrespons och radikalitetsbedömning görs lämpligast i mallformat. Förslag på svarsmallar för esofagus- och ventrikeloperationspreparat finns på KVAST-gruppens hemsida.
Prediktiva analyser
För att ta ställning till och anpassa den onkologiska behandlingen behöver patientens vävnadsprover ofta bli föremål för specifika prediktiva analyser. För skivepitelcancer i esofagus kan PD-L1-analys vara aktuell, medan PD-L1-, HER2- och antingen MMR- eller MSI-analyser kan vara aktuella för adenocarcinom i esofagus och ventrikel. Framöver kan claudin 18.2-analys också bli aktuell för adenocarcinom.
Eftersom nyttan av neoadjuvant behandling är tveksam vid påvisad MMR-defekt bör MMR-analysen utföras så att den kan rapporteras redan vid MDKtillfället. Resultat från övriga analyser bör vara tillgängliga vid nybesök på onkologmottagning, för att minimera tiden till behandlingsstart.
PD-L1
PD-L1 analyseras med immunhistokemisk färgning av snitt från biopsi- eller operationsmaterial. Snitten granskas mikroskopiskt för att bedöma i vilken utsträckning det ses PD-L1-infärgning av membran på tumörceller och immunceller (lymfocyter och makrofager).
Det finns två huvudsakliga sätt att ange PD-L1-status. Det ena sättet är TPS (tumor proportion score) där andelen positiva tumörceller anges (0–100 %). Det andra sättet är CPS (combined positive score), där antalet positiva tumör- och immunceller divideras med totalt antal viabla tumörceller (oavsett om de är PD-L1-positiva eller inte), och kvoten multipliceras med 100 varvid ett CPS-värde beräknas. Detta värde kan teoretiskt bli mer än 100, men det anges inom spannet 0–100.
I skivepitelcancer i esofagus har både CPS ≥ 10 (KEYNOTE 590) och TPS ≥ 1 (CheckMate 648) använts som cut off. När det gäller adenocarcinom i esofagus/ventrikel har olika studier använt olika cut off-värden, främst CPS ≥ 5 respektive 10. Eftersom det inte finns någon konsensus rekommenderas att utfallet för PD-L1-analyser av gastroesofageal cancer tills vidare besvaras som CPS <1, CPS ≥ 1 men <5, CPS ≥ 5 men <10, eller CPS ≥ 10, med tillägg av TPS < 1 % alternativt TPS ≥ 1 % vid skivepitelcancer, för att få ett beslutsunderlag som är heltäckande och som tar höjd för eventuella kommande studier.
I KEYNOTE-studierna (för pembrolizumab) har PD-L1-antikroppsklon 22C3 använts för immunhistokemiska analyser, medan klon 28–8 har använts i CheckMate-studierna (för nivolumab). Dessa två kloner har i publicerade jämförelser (framför allt i lung- och urotelialcancer) visats vara konkordanta avseende infärgning av tumörceller, medan konkordansen avseende infärgning av immunceller (lymfocyter och makrofager) varit något sämre. Någon studie som definitivt avgör om den ena klonen är lämpligare än den andra i esofagus- och ventrikelcancer saknas, även om det har 52 framkommit resultat som antyder att fler ventrikelcancerfall kan bli positiva med 28-8-klonen. Eftersom frågan inte är slutgiltigt avgjord rekommenderas att laboratorier som analyserar PD-L1 i gastroesofageal cancer tills vidare använder antingen 22C3 eller 28–8.
HER2
För att klassificera tumören som HER2-positiv eller HER2-negativ görs inledningsvis en immunhistokemisk färgning av biopsi- eller operationsmaterial, och infärgningsintensiteten av tumörcellernas membran graderas enligt skalan 0, 1+, 2+ och 3+. Vid utfallen 0 eller 1+ klassas tumören som HER2-negativ. Vid utfallet 3+ klassas tumören som HER2-positiv. Utfallet 2+ klassas som osäkert, och kompletterande in situ-hybridisering utförs (vanligen SISH eller FISH, vilka har visat god konkordans sinsemellan) för att bestämma kvoten mellan HER2- gen-prober och kromosom 17-gen-prober. Vid HER2/kromosom 17-kvot mer än eller lika med 2,0 klassas tumören som HER2-positiv, och vid kvot mindre än 2,0 klassas tumören som HER2- negativ 53.
Observera att HER2-bedömning i gastroesofageala adenocarcinom skiljer sig något från bedömningen i bröstcancer. CAP-algoritmen, som hittas i artikeln av Bartley et al, ska användas. Observera också att HER2-bedömning på biopsimaterial skiljer sig något från bedömningen på operationspreparat, vilket också tas upp i samma artikel 54.
MMR/MSI
MMR (mismatch repair) analys görs med immunhistokemisk färgning av snitt från biopsi- eller operationsmaterial. Fyra MMR-proteiner analyseras (MLH1, PMS2, MSH2 och MSH6) i syfte att avgöra om proteinerna uttrycks i tumörcellernas kärnor eller om uttrycket fallit bort. Om ett eller flera MMR-proteiner helt fallit bort i tumörcellskärnor men uttrycks i intilliggande benigna cellers kärnor föreligger MMR-defekt (dMMR). Om MMR-uttrycket är bevarat används ibland begreppet pMMR (tumören är ”MMR-proficient”).
MSI (mikrosatellitinstabilitet)-analys är PCR-baserad och värderar oftast mikrosatellitstatus vid fem loci i genomet. Om två eller fler loci uppvisar mikrosatellitinstabilitet sägs tumören ha hög mikrosatellitinstabilitet (MSI-H). Om endast ett locus uppvisar mikrosatellitinstabilitet sägs tumören ha låg mikrosatellitinstabilitet (MSI-L), och om inga loci uppvisar mikrosatellitinstabilitet klassas den som mikrosatellitstabil (MSS).
Det viktigaste för behandlingsbeslut är att avgöra om tumören uppvisar MMR-defekt eller inte, alternativt om den är MSI-H eller icke-MSI-H. Studier har visat god konkordans mellan dMMR- och MSI-H-resultat, och lokala förutsättningar och traditioner bör därför kunna styra vilken analysmetod som väljs.
Claudin 18.2
Under 2024 antas ett läkemedel riktat mot tight junction-proteinet claudin 18.2 bli godkänt för behandling av adenocarcinom i esofagus och ventrikel i vissa fall. I anslutning till detta kommer en prediktiv immunhistokemisk claudin 18.2-analys att bli aktuell. Detaljer kring införande av analysen och riktlinjer för tolkning är i skrivande stund inte klara.