Till sidinnehåll

Uppföljning

14.1

Mål med uppföljningen

Övergången från aktiv behandling till uppföljning ska vara väl definierad och markeras med ett eller flera samtal där patienten får en individuellt anpassad uppföljningsplan. Uppföljningsplanen ska dokumenteras i Min vårdplan och består av flera delar:

  • en uppdaterad behovsbedömning och plan för rehabilitering
  • en uppdaterad behovsbedömning för stöd vid ohälsosamma levnadsvanor
  • en översikt över de kommande årens återfallskontroller inkl. datum för den första kontrollen alternativt ett tydliggörande av när och hur patienten kommer att få tid till den
  • en tydlig ansvarsfördelning som tydliggör vem som ansvarar för t.ex. sjukskrivning, förskrivning av hjälpmedel och liknande och där även patientens eget ansvar framgår.
14.2

Förnyad behovsbedömning för rehabilitering och levnadsvanor

En förnyad behovsbedömning för rehabilitering ska göras vid övergången från behandling till uppföljning. Bedömningen ska göras enligt det nationella vårdprogrammet för cancerrehabilitering, vilket bland annat innebär användning av validerade bedömningsinstrument och en dokumenterad rehabiliteringsplan.

Vid bedömningen ska följande klargöras:

  • målet med rehabiliteringen
  • planerade insatser och vem som är ansvarig för att insatserna genomförs
  • patientens eget ansvar för rehabiliteringen inklusive egenvårdsråd
  • vart patienten kan vända sig vid frågor eller nya behov
  • nästa avstämning.

Tabell 7. Behov som särskilt bör uppmärksammas för patientgruppen

Symtom

Lämpliga rehabiliteringsåtgärder

Ansvar för bedömning

Tidplan
/intervall

Viktnedgång och nutritionsbesvär*

Kontakt med dietist

Kontaktsjuksköterska och ev. dietist

Behovsstyrt

Gastrointestinala symtom

Läkarkontakt

Kontaktsjuksköterska/
läkare

Förhöjda nivåer av ångest och nedstämdhet

Kontakt med kurator/primärvård

Nedsatt lungfunktion

Läkar- och eventuellt fysioterapeutbedömning

Smärta och nedsatt rörlighet i bröstkorg och axlar

Egen träning efter kontakt med fysioterapeut

*Efter kirurgisk behandling ser man ofta en viktminskning på 5–12 % under de första 6 månaderna efter operationen och hälften av patienterna minskar mer än 10 % av sin preoperativa vikt 377

Vanliga nutritionsrelaterade problem efter esofagektomi är dysfagi, reflux, onormal ventrikeltömning, brist på hunger, förändrad smakupplevelse, tidig mättnad, dumping och ökad avföringsfrekvens 378379380381382.

När man planerar uppföljning för patienter med särskilt komplexa behov bör detta ske i form av en multidisciplinär konferens där läkare, kontaktsjuksköterska, kurator, dietist och fysioterapeut ingår. Aven andra kompetenser kan behövas, till exempel primärvårdsläkare eller personal från hemsjukhus.

14.3

Självrapportering av symtom

Patienten bör uppmanas att vara uppmärksam på följande symtom och höra av sig till kontaktsjuksköterskan om de 383 inträffar:

  • tilltagande sväljsvårigheter
  • långdragen hosta
  • nytillkommen heshet
  • viktnedgång
  • psykiska symtom, t.ex. sömnsvårigheter, ökad nivå av ångest och nedstämdhet
  • otillräcklig smärtkontroll
  • regurgitation av föda.
14.4

Kontroll av återfall

Vetenskapliga studier ger inget stöd för att tidig upptäckt av återfall genom regelbundna postoperativa kontroller ger någon överlevnadsvinst vid dessa tumörformer. Internationell forskningsstudie där centra i Sverige deltar pågår gällande denna frågeställning.

Undantaget är efter kurativt syftande onkologisk behandling av esofaguscancer.

Ett annat undantag är efter endoskopisk resektion eller ablation där man rekommenderar gastroskopi med biopsitagning i resekerad och/eller abladerad slemhinna. Rekommenderade surveillanceintervall är 3 och 6 månader efter avslutad behandling och sedan årligen inom ett surveillanceprogram (+).

14.5

Förslag till uppföljningsintervall

Efter utskrivning från sjukhus bör behandlande enhet ha en snabb uppföljande kontakt med patienten, till exempel genom telefonkontakt redan en vecka efter utskrivning. I tabellen nedan anges basuppföljning, dvs. miniminivå. Uppföljningen ska vara behovsstyrd och majoriteten av patienterna kommer att ha en betydligt mer omfattande uppföljning än vad som anges i tabellen.

14.5.1

Uppföljning efter kirurgisk eller endoskopisk resektionsbehandling

 

PAD-svar samt åtgärder enligt checklista

Nutritionsbedömning av dietist

Efter endoskopisk behandling: endoskopiska kontroller för upptäckt av metakron cancerutveckling*

Läkarbesök

Förnyad behovsbedömning, rehabilitering

År 1

2 veckor

 

x

 

 

 

4 veckor

x

x

 

x

x

6 veckor

 

x

 

 

 

3 månader

 

Behovsstyrt

x

 

 

6 månader

 

x

 

x

12 månader

 

x

 

x

År 2

24 månader

 

x

 

 

År 3

36 månader

 

x

 

 

År 4

48 månader

 

x

 

 

År 5

60 månader

 

x

 

 

*Se även avsnitt 10.4 Ytlig cancer.

Checklista för 4-veckorskontroll:

  • Efter splenektomi: vaccination mot pneumokocker om det inte gjordes innan operationen.
  • Efter gastrektomi: substitution av vitamin B12 livslångt.
  • Vid subtotal ventrikelresektion: eventuell eradikering av Helicobakter pylori.
  • Efter esofagusresektion med ventrikeltubsrekonstruktion: profylaktisk behandling med protonpumpshämmare under minst 3 månader.
  • Genomgång av rutiner för sjukskrivning och receptförskrivning.
14.5.2

Uppföljning efter definitiv kemoradioterapi mot esofagsucancer, patienter som kan bli aktuella för eventuell salvagekirurgi

Efter definitiv kemoradioterapi är persisterande lokal sjukdom eller lokalrecidiv vanligt förekommande 133 en det saknas prospektiva studier på optimal uppföljning. I retrospektiva genomgångar 77384 av västerländska patienter som har genomgått salvagekirurgi har man sett en 5-årsöverlevnad på 
30–45 %. Då majoriteten av återfallen kommer de två första åren bör de patienter som kan vara aktuella för salvagekirurgi i händelse av icke-komplett remission eller lokoregionalt recidiv följas noggrant de första åren. För att värdera remissionsstatus avseende primärtumören är de viktigaste modaliteterna gastroskopi med biopsier. Utifrån preSANO-studien 385 där man bl.a. har jämfört klinisk responsevaluering efter neoadjuvant kemoradioterapi med histopatologisk respons i operationspreparatet bör man överväga att göra som i SANO-studien 386 och om möjligt ta minst 8 biopsier varav minst 4 bite-on-bite-biopsier från området för primärtumören inklusive suspekta lesioner. Oklara lymfkörtlar bör om möjligt undersökas med endoskopiskt ultraljud och finnålsaspiration. CT och PET förefaller mindre bra på att utvärdera remissionsstatus lokoregionalt och syftar i stället till att identifiera fjärrmetastasering 387. För patienter som redan på förhand bedöms olämpliga för eventuell salvagekirurgi finns sannolikt ingen poäng med att aktivt leta recidiv i avsaknad av symtom. För båda grupperna är det dock angeläget med klinisk uppföljning avseende seneffekter, t.ex. postradioterapeutisk striktur som kan behöva dilateras. Om tyreoidea har ingått i strålfältet bör tyreoideaprover följas med tanke på risken för sekundär hypotyreos.

 

DT (hals) torax-buk

Gastroskopi med biopsi

TSH och T4 om sköldkörteln ingått i strålfältet

PET

Läkarbesök

Förnyad behovsbedömning, rehabilitering

År 1

6 veckor

x

x

x

Vid behov

x

x

4 månader

x

x

x

x

 

8 månader

x

x

x

x

 

12 månader

x

x

x

x

x

År 2

16 månader

x

x

x

x

 

20 månader

x

x

x

x

 

24 månader

x

x

x

x

 

År 3

30 månader

x

x

x

x

 

36 månader

x

x

x

x

 

14.5.3

Uppföljning efter definitiv kemoradioterapi mot esofagsucancer, patienter som inte är aktuella för salvagekirurgi

För patienter som redan på förhand bedöms olämpliga för eventuell salvagekirurgi finns ingen anledning med att aktivt leta recidiv i avsaknad av symtom. De följs med samma åtgärder som ovan men efter behov. För båda grupperna är det angeläget med klinisk uppföljning avseende seneffekter, t.ex. postradioterapeutisk striktur som kan behöva dilateras.

14.6

Ansvar

Kontaktsjuksköterskan har en viktig uppgift i att koordinera uppföljningen i samråd med ansvarig läkare och övriga professioner. Kontaktsjuksköterskan utgör även patientens viktigaste kontaktyta mot den behandlande kliniken. Kontaktsjuksköterskan ska även erbjuda stöd och behov erbjuda patienten kontakt med annan profession, t.ex. kurator, dietist, fysioterapeut eller arbetsterapeut.

Sjukskrivning och receptförskrivning sköts enligt lokala rutiner men patienten ska informeras om vem som har ansvaret för detta.

14.7

Avslut av uppföljning i specialistvården

När uppföljningen avslutas ska den behandlande enheten ha ett avslutande samtal med patienten. Patienten bör också få en skriftlig sammanfattning av sin diagnos och behandling inkl. livslånga behov, risker och egenvårdsråd. I denna sammanfattning bör eventuella råd till primärvården framgå.

14.8

Livslång symtomkontroll efter avslutad uppföljning inom specialistvården

Överlämning till primärvården bör vara aktiv, vilket innebär att den som har ansvaret för patienten tar kontakt med nästa instans. Den som aktivt överlämnat har fortsatt ansvar till dess att mottagande instans bekräftat övertagande av ansvaret.

Följande rehabiliteringsbehov/symtomkontroll för seneffekter bör följas livslångt i primärvården:

  • Efter gastrektomi ska patienten ha livslång substitution av vitamin B12.
  • Efter esofagusresektion med ventrikeltubs rekonstruktion är det vanligt med sur reflux. Patienter som genomgått esofagusrekonstruktion med ventrikeltub bör erbjudas profylaktisk behandling med protonpumpshämmare under minst 3 månader, då detta har visats ge signifikant minskad risk för anastomosstriktur. Patienterna behöver därefter i många fall ha protonpumpshämmare som stående ordination eller vid behov livet ut, behandlingen ska då vara symtomstyrd.
  • Vid symtom på dumping behöver patienten få anpassade kostråd, se avsnitt 11.8.6 Kostråd efter esofagektomi eller gastrektomi.
  • Om symtom uppstår som gör att recidiv kan misstänkas rekommenderas DT torax-buk-undersökning.
  • En mindre vanlig sidoeffekt är hypotyreos som kan uppstå flera år efter strålbehandling på halsen av en högt sittande esofaguscancer. Årsvisa kontroller av T4 och TSH till 5 år efter avslutad strålbehandling rekommenderas samt även vid diffusa symptom såsom trötthet, viktuppgång och nedstämdhet.
  • Någon grad av sväljningsbesvär är vanligt efter behandling för esofaguscancer. Om symptomen förvärras ska man överväga att göra en gastroskopi.

Standardiserad information om detta bör ges till både patienten och primärvården.