Omvårdnad, rehabilitering och nutrition
Kontaktsjuksköterska
Syftet med kontaktsjuksköterskan är att förbättra information och kommunikation mellan patient och vårdenhet, att skapa tillgänglighet, kontinuitet och trygghet samt att stärka patientens möjligheter till att vara delaktig i den egna vården (SOU 2009:11).
Det finns en nationell uppdragsbeskrivning för uppdraget. Kontaktsjuksköterskans uppdrag behöver beskrivas utifrån respektive vårdprocess där diagnosspecifika aspekter lyfts. Läs mer om kontaktsjuksköterskans uppdrag och om den nationell uppdragsbeskrivningen på sidan Kontaktsjuksköterska på cancercentrum.se.
Sedan 2010 finns en lagstadgad rätt till fast vårdkontakt i patientlagen (2014:821). Kontaktsjuksköterskan kan vara den lagstadgade fasta vårdkontakten. Läs mer om fast vårdkontakt på sidan Om fast vårdkontakt på kunskapsguiden.se.
Kontakten etableras lämpligen vid första besöket eller vid diagnostillfället. Patienterna ska kunna erbjudas direktkontakt med kontaktsjuksköterska. Vård och behandling kan ske på olika kliniker, till exempel kirurgisk och onkologisk klinik. Optimalt är då att kontaktsjuksköterskan fungerar som en fast punkt för patienten, oavsett klinik och att aktiv överlämning sker mellan klinikerna. Kontaktsjuksköterskan bör vara tillgänglig på telefon alla vardagar.
Min vårdplan
Min vårdplan är ett av RCC:s kunskapsstöd. Planen ägs av patienten och upprättas och utformas gemensamt av patient och vårdprofession. Min vårdplan är patientens verktyg för att få delaktighet, trygghet och förståelse genom vårdprocessen. Om nationell Min vårdplan finns bör den användas och erbjudas patienten. Nationell Min vårdplan finns tillgänglig digitalt på 1177:s e-tjänster och för pappersutskrift från cancercentrum.se. Att patienten har Min vårdplan bör journalföras och sjukvården bör använda de KVÅ-koder som finns för upprättande och revidering av Min vårdplan. Läs mer om Min vårdplan på sidan Min vårdplan på cancercentrum.se.
Min vårdplan ska innehålla individanpassad information om sjukdomen, vård och behandling, kontaktuppgifter och råd om egenvård. Om behov finns ska den även innehålla en rehabiliteringsplan med åtgärder, mål, ansvar, tidsplan och uppföljning. Läs mer om rehabiliteringsplan i det nationella vårdprogrammet för cancerrehabilitering på cancercentrum.se. Efter avslutad behandling görs en sammanfattning av vården, biverkningar och tydlig information om uppföljning och vem som är ansvarig för fortsatt vård.
Individanpassning av innehållet förutsätter ett strukturerat arbetssätt med återkommande behovsbedömningar, bedömningssamtal och uppdateringar av innehåll i Min vårdplan. Via Min vårdplan ges möjligheter att hålla samman information och skapa tydlighet kring vem som gör vad.
Aktiva överlämningar
Under patientens tid i cancervården förekommer ofta överlämningar mellan olika vårdgivare. För att skapa en sammanhållen vårdkedja för patienten och de närstående ska alla överlämningar vara ”aktiva”.
Aktiv överlämning innebär att den som har ansvaret för patienten tar kontakt, muntligt och/eller skriftligt, med nästa instans. Den som aktivt överlämnat har fortsatt ansvar till dess att mottagande instans bekräftat att de tagit kontakt med patienten. Uppstartade åtgärder och insatser inom omvårdnad, palliation och cancerrehabilitering ska följas upp, utvärderas och dokumenteras i både journal och i Min vårdplan.
Cancerrehabilitering
Cancerrehabilitering syftar till att förebygga och reducera de fysiska, psykiska, sociala och existentiella följderna av en cancersjukdom och dess behandling. Insatserna ska ge patienten och de närstående stöd och förutsättningar att leva ett så bra liv som möjligt. Se det nationella vårdprogrammet för cancerrehabilitering.
Återkommande behovsbedömning för patienter och närstående
Cancerrehabilitering är aktuellt under hela processen från misstanke om cancersjukdom och framåt. Behovet av rehabilitering ska därför bedömas återkommande. Detta görs med fördel genom formulären Hälsoskattning eller Distresstermometer. Baserat på den strukturerade bedömningen upprättas vid behov en rehabiliteringsplan. Patienten och de närstående ska återkommande få information om och stöd i grundläggande rehabilitering och egenvård. I patientens skriftliga vårdplan, Min vårdplan, ska cancerrehabilitering ingå.
Svår sjukdom såsom ventrikel- eller esofaguscancer kan få stora sociala och ekonomiska konsekvenser, både för patienten och för de närstående. Behovet av psykosocialt stöd i form av samtalsstöd samt behovet av information om samhälleliga rättigheter ska kartläggas och åtgärdas med rehabiliteringsinsatser från professioner med specialkompetens inom rehabiliteringsområdet.
Såväl patienter som närstående kan omfattas av rehabiliteringsinsatser. Närstående kan vara exempelvis partner, barn, förälder, syskon eller annan person som patienten anser sig ha nära relation till. Hälso- och sjukvården har skyldighet att ge information och stöd till barn som anhöriga enligt 5 kap. 7 § hälso- och sjukvårdslagen (2017:30).
Grundläggande och specialiserad rehabilitering
Det team som ansvarar för patientens cancervård ska göra behovsbedömningar och ge grundläggande insatser inom cancerrehabilitering. Vid mer avancerade behov ska patienten alltid erbjudas insatser från professioner med specialkompetens inom rehabilitering, exempelvis kurator, fysioterapeut, psykolog, arbetsterapeut och dietist. Även andra professioner som sjuksköterska, läkare och tandläkare kan arbeta specialiserat med cancerrehabilitering.
Omvårdnad vid kirurgisk behandling
Koncept för tidig återhämtning (Enhanced Recovery Pathway) för esofagektomi samt gastrektomi
Evidensbaserade perioperativa riktlinjer med målsättning snabb återhämtning efter kirurgi har utvecklats utifrån kolorektal kirurgi 219220 och är framgångsrikt etablerat även för matstrups- och magsäckscancer 221222. Det är ett multidisciplinärt koncept där man har tänkt igenom alla delar av patientens perioperativa vård med målsättning att minska risken för postoperativa komplikationer, förbättra postoperativ livskvalitet och återhämtning, förkorta vårdtiden och därmed reducera vårdrelaterade kostnader.
Tidig återhämtning efter esofagektomi
Det påtalade värdet av konceptet för tidig återhämtning har resulterat i både allmänna samt procedur-specifika evidensbaserade perioperativa riktlinjer för esofaguskirurgi vilket har publicerats av ERAS gruppen 223.
Bland annat respiratoriska komplikationer har påvisats vara signifikant lägre inom gruppen som vårdats enligt konceptet för tidig återhämtning 222224225226227228. Flera faktorer anses påverka denna risk och de som nämnts är minimal invasiv kirurgi, tidig extubering, restriktiv perioperativ vätskebehandling, adekvat postoperativ smärtlindring, tidig mobilisering och intensiv fysioterapi, vilket alla är viktiga komponenter inom konceptet.
Flertalet studier 224225226227228229230231har rapporterat en signifikant reducerad sjukhusvistelse med medelvårdtid på sju dagar, vilket också återspeglas i de signifikant minskade vårdrelaterade kostnaderna 229230232.
Tidig återhämtning efter gastrektomi
Det påtalade värdet av konceptet för tidig återhämtning har resulterat i både allmänna samt procedur-specifika evidensbaserade perioperativa riktlinjer även för elektiv gastrektomi vilket har publicerats av ERAS gruppen 221. För många av de föreslagna åtgärderna är evidensen otillräckliga och av låg kvalitet, men i avvaktan på fler högkvalitativa studier har man publicerat uppdaterade konsensusriktlinjer som kan vara till gagn för denna omätliga patientgrupp som är förknippad med hög postoperativ morbiditet och mortalitet.
Randomiserade studier har testat konceptet för tidig återhämtning efter gastrektomi och har då visat snabbare återkomst av tarmfunktionen, kortare vårdtid 233234, lägre vårdkostnader samt högre livskvalitet för patienter som genomgår “fast track” omhändertagande utan någon påvisbar skillnad i morbiditet och mortalitet.
Prehabilitering
Prehabilitering kan definieras som en sammanhängande vårdprocess mellan diagnos och behandlingsstart som omfattar fysiska och psykologiska bedömningar för att fastställa funktionellt utgångsstatus, identifiera funktionsnedsättningar och erbjuda målinriktade åtgärder för att förbättra patientens hälsa samt minska förekomst och svårighetsgrad av komplikationer. (Nationellt vårdprogram Cancerrehabilitering) 235.
Inför cancerbehandling ska patientens behov av prehabiliteringsinsatser bedömas. Studier visar att ett multimodalt förhållningssätt (två eller flera insatser i kombination) som integrerar både fysiska och psykologiska insatser kan vara mer effektivt än ett unimodalt (en insats) (Nationellt vårdprogram Cancerrehabilitering).
En av de viktigaste komponenterna vid diagnos av matstrups- och magsäckscancer är kartläggning av dysfagi, odynofagi och viktnedgång genom en nutritionsbedömning för att förebygga malnutrition 236. Alla patienter med cancer i esofagus och ventrikel ska erbjudas en kontaktsjuksköterska som tidigt kan påbörja det preventiva arbetet för att optimera patienten inför behandling. Tidig initierad kontakt med dietist är av stor vikt.
Systematiska översikter har visat på betydelsen av preoperativ fysisk träning inom olika typer av kirurgi 1516171819. Sammanfattningsvis visar de att denna insats har goda effekter postoperativa utfallsmått som ökad livskvalitet, kortare vårdtid samt färre lungkomplikationer 15161718. Vidare visar studier att prehabilitering med fysisk träning är säkert, accepterat och genomförs av patienterna i hög grad, samt kan förbättra postoperativ gångsträcka 19. (Nationellt vårdprogram Cancerrehabilitering).
Patientens funktionsstatus bör bedömas och patienten ska få information om rekommendationen på 2,5 timmars fysisk aktivitet per vecka med en kombination av konditions- och muskelstärkande träning. (Socialstyrelsen, Nationellt vårdprogram vid ohälsosamma levnadsvanor – prevention och behandling)
Psykisk hälsa och behandlingsresultat förbättras om man identifierar de som behöver psykosocialt stöd tidigt 25. Psykologiska faktorer kan ha en inverkan på kirurgiska resultat på både kort och lång sikt. Ett multimodalt tillvägagångssätt rekommenderas därför, där psykologiska interventioner integreras med optimering av nutrition och fysisk förmåga 14 (Nationellt vårdprogram Cancerrehabilitering).
För att minska risker i samband med kirurgi och annan cancerbehandling som strålbehandling och cytostatikabehandling bör patientens bruk av tobak och alkohol uppmärksammas inför behandlingsstart. Patienter som använder tobak eller alkohol bör erbjudas information om komplikationsrisker och vinsterna som kan uppnås om de kan avstå från tobak och avstå eller begränsa intaget av alkohol. Se Nationellt vårdprogram vid ohälsosamma levnadsvanor – prevention och behandling.
Patienten och de närstående ska återkommande få information om och stöd i grundläggande rehabilitering och egenvård 222 för att optimera patienten fysiskt och emotionellt inför cancerbehandling.
Kirurgisk omvårdnad
Rekommendationer
Följande omvårdnadsinsatser ska göras i olika delar av den kirurgiska processen:
- Ge patienten preoperativ undervisning om den kirurgiska vårdtiden. Det är centralt för god kirurgisk vård. Vid elektiv vård förslagsvis av kontaktsjuksköterska.
Gör följande specifika observationer och värderingar i den direkta postoperativa fasen:
- Vitalparametrar och vikt för att tidigt upptäcka störd vätskebalans, lungkomplikationer, cirkulationsproblem och anastomosläckage.
- Dagligen bedömning av nutritionsstatus och följa lokala riktlinjer gällande nutrition efter gastrektomi och esofagektomi.
- Viktigt med tidig och intensiv mobilisering och andningsträning för att motverka lungkomplikationer och för att påskynda återhämtning.
- Smärtbedömning kontinuerligt tills patient har välfungerande smärtlindring.
- Postoperativt utskrivningssamtal med betoning på symptomlindring, nutritionsuppföljning och påverkan på dagligt välbefinnande samt på egenvårdsåtgärder.
- Utforma vården baserat på multimodala vårprogram, s.k. ”enhanced recovery programmes” (++).
I detta avsnitt beskrivs omvårdnaden efter operation mer detaljerat. I övrigt hänvisas till vårdprogrammet för cancerrehabilitering och för palliativ omvårdnad.
Ett kirurgiskt vårdförlopp innefattar preoperativ inskrivning och prehabilitering samt rekommendation att använda hälsoskattning innan kirurgi för att fånga upp symptom tidigt (se det nationella vårdprogrammet för cancerrehabilitering samt Nationell vårdprogram vid ohälsosamma levnadsvanor – prevention och behandling, speciellt kapitlet Levnadsvanor inför operation 237. Patienten ska också få preoperativ undervisning om den kirurgiska vårdprocessen samt möjligheten till cancerrehabilitering.
Efter operation sker dygnet-runt-vård på vårdavdelning och vårdtiden kan variera beroende på vilken typ av operation patienten har genomgått, hur väl patienten återhämtar sig och om komplikationer tillstöter.
I direkt postoperativ vård efter ventrikelcancerkirurgi eller esofaguscancerkirurgi är det viktigt att tidigt identifiera specifika komplikationer, främst anastomosläckage, blödning, lunginflammation eller arytmier. Detta genom en systematisk och kontinuerlig observation och övervakning för att upptäcka tecken på om patientens tillstånd försämras. För att standardisera uppföljningen bör ett s.k. ”track and trigger” fortlöpande användas, t.ex. National Early Warning Score 2 (NEWS 2) 238239240.
Eventuell sond och dränage bör regelbundet inspekteras för att upptäcka avvikelser. Dränvätskan bör mätas och färgen bedömas och rapporteras dagligen vid varje arbetspass under vårdtiden så länge drän finns.
Vikt bör kontrolleras dagligen för att identifiera eventuell övervätskning, vilket kan medföra ökad risk för komplikationer.
För att främja patientens återhämtning efter ventrikelcanceroperation eller esofaguscanceroperation kan man tillämpa ett multiprofessionellt och multidisciplinärt vårdprogram, ett s.k. ”enhanced recovery”-program.
Eftervården kan ofta upplevas som ansträngande och patienterna kan behöva betydande stödjande insatser från såväl sjuksköterskor och dietister som andra professioner 241.
Smärtupplevelse efter operation vid ventrikelcancer och esofaguscancer är vanligt. Smärtlindring väljs utifrån vilken operationsmetod som används. Dock anpassas smärtlindringen individuellt och ska kontinuerligt utvärderas och dokumenteras i patientens journal enligt VAS eller NRS (se smärtskattningsinstrument i Vårdhandboken).
Den postoperativa smärtan behandlas för att öka patientens välbefinnande och minska risken för postoperativa komplikationer. God postoperativ smärtlindring minskar också risken för utveckling av långvarig smärta efter kirurgi.
Målsättningen med smärtlindringen är att patienten ska kunna djupandas, hosta, komma i och ur sängen samt vara uppe och promenera på vårdavdelningen för att främja återhämtningen.
Innan patienten lämnar sjukhuset är det viktigt att lämna information om vart patienten ska vända sig om smärtan tilltar efter utskrivningen samt information kring hur nedtrappning av smärtstillande ska ske.
Andningsträning och mobilisering är viktigt för att förebygga lungkomplikationer, samt för snabbare återhämtning efter kirurgi. Rekommendationer är PEP 10x3 varje vaken timme tills patienten är fullt mobiliserad och uppe och går självständigt.
Planering inför utskrivning och uppföljning
I samband med att patienten ska skrivas ut från sjukhuset bör ett utskrivningssamtal äga rum där patient, närstående, sjuksköterska, läkare och om möjligt även dietist deltar. Samtalet bör fokusera på att identifiera vilka stödinsatser och vilken uppföljning patienten kan behöva efter utskrivningen. Den postoperativa informationen ska utformas för att möta individens behov av kunskap och förståelse, och om det behövs ska den ges vid upprepade tillfällen innan patienten skrivs ut från sjukhuset 242.
Patienter med annan sjuklighet utöver grundsjukdomen kan vara i behov av extra stödinsatser 243. Vid samtalet bör patienten få information om vad han eller hon kan förvänta sig av tiden efter utskrivningen samt om att det är vanligt med symtom som matleda, illamående, diarréer, reflux och nedstämdhet.
Vid utskrivningssamtalet planeras även för fortsatt rehabilitering och eventuell hemsjukvård. Uppföljning av kontaktsjuksköterska, dietist, läkare eller annan vårdprofession sker så länge patienten är i behov av specialistvård och först därefter remitteras patienten till primärvården. Uppföljningstiden på specialistenhet varierar beroende på lokala rutiner, avstånd till specialistenheten och patientens behov.
Hälsorelaterad livskvalitet
I öppna jämförelser på RCC kan vi nu följa hur patienter skattar erfarenhet (PREM) och hälsorelaterad livskvalitet efter matstrups- och magsäckscancer. De mått som mäts i PREM är patienters upplevelse av väntetider, bemötande, delaktighet, information och förtroende. Den enkäten skickas ut 6 månader efter diagnos. Hälsorelaterad livskvalitet mäts vid 1 år efter diagnos med de validerade enkäterna EORTC QLQ-C30 och QLQ-OG25. I öppna jämförelser kan man se hur patienter ett år efter diagnos skattar; livskvalitet och hälsa, arbete och fritid, familjeliv- och sociala aktiviteter, fatigue, sömn, reflux, oro för sjukdom och hälsa och kroppsvikt. De hittills publicerade data visar att en hel del patienter skattar problem med fatigue och oro för sjukdom och hälsa. Mer än hälften upplever att de har god livskvalitet och hälsa ett år efter diagnos 244.
Det tar lång tid att återhämta sig efter en stor operation. Bland de patienter som överlever 5 år efter esofaguscanceroperation återhämtar sig majoriteten till en funktionsnivå jämförbar med motsvarande bakgrundsbefolkning. Dock finns det en subgrupp av patienter (15 %) som överlever esofaguscancer men som försämras över tid efter operationen och som efter 5 år mår avsevärt sämre än en motsvarande bakgrundsbefolkning 245. Detta står sig även på ett 10–15 års perspektiv 246247. För att stödja patienterna efter behandling är det därför viktigt att i samband med återbesök fråga om eventuella symtom som viktnedgång, smärta, diarré eller reflux, eller om patienten upplever sig allmänt försämrad fysiskt, psykiskt eller socialt. Många av patienterna upplever flera symtom samtidigt och en del symtomkluster associerar till en sämre prognos på lång sikt. Forskning på långsiktiga effekter på livskvalitet efter magsäcksoperation är sparsam.
Omvårdnad vid onkologisk behandling
Onkologisk behandling är fysiskt och psykiskt krävande för patienten. Inför behandlingsstart behöver patienten därför få individanpassad muntlig och skriftlig information om den planerade behandlingen och dess biverkningar.
Biverkningarna ser olika ut beroende på vilken typ av onkologisk behandling som ges och i vilka doser och kombinationer. Olika individer reagerar olika på samma typ av behandling.
Det är viktigt att både under och efter avslutad behandling aktivt efterfråga både allmänna symtom och biverkningar. Exempel på detta kan vara frågor om nutrition, illamående, sura uppstötningar, smärta i buken, förstoppning och diarré. Likaså feber, frossa, stark sjukdomskänsla enskilt eller tillsammans kan då vara en indikation på sepsis relaterat till neutropeni.
För sjuksköterskor, se vidare i bedömningsstöden i dokumentet Bedömning och hantering av biverkningar vid behandling med checkpointhämmare på cancercentrum.se.
Fysisk aktivitet och rehabilitering under utrednings- och behandlingsfas
Under prehabiliteringsfas
Inför operationen och onkologisk behandling bör patienten uppmanas att vara fysiskt aktiv dagligen. Vid nedsatt fysisk funktion bör patienten remitteras till fysioterapeut.
För att förbereda patienten och därigenom minska riskerna för lungkomplikationer inför kirurgi bör preoperativ information ges av fysioterapeut. Denna information baseras på patientens preoperativa status och vilken typ av kirurgi som ska genomföras. Informationen bör omfatta respiration i samband med kirurgi, vikten av andningsträning, cirkulationsbefrämjande övningar, samt betydelsen av lägesändringar och tidig mobilisering.
Torakal epiduralanestesi
Även vid radio- och kemoterapi är det viktigt att vara fysiskt aktiv, framför allt för att minska risken för funktionsnedsättning och cirkulationskomplikationer. Träningen har visat sig kunna minska trötthet och öka vitalitet, aerob kapacitet och muskelstyrka 248. Dock bör aktivitet såväl som intensitet anpassas efter patientens tillstånd, särskilt de första dagarna efter cellgiftsbehandling och vid dålig nutritionsstatus. Se även det nationella vårdprogrammet för cancerrehabilitering.
Peri- eller postoperativt
Primärt efter gastrektomi och esofagusresektion består de rehabiliterade insatserna av att förebygga och behandla lungfunktionsnedsättning och lungkomplikationer. Båda ingreppen är diafragmanära vilket reducerar lungvolymen avsevärt och ökar risken för lungkomplikationer 250. Dessutom påverkar patientens preoperativa andningsfunktion risken för komplikationer där faktorer som lungsjukdom, rökning, hög ålder och undernäring sänker funktionen och ökar komplikationsfrekvensen 251.
Postoperativt sänks andningsfunktionen ytterligare på grund av faktorer som smärta, smärtlindring, anestesi, immobilisering, rädsla och trötthet. En nyligen publicerad review och metaanalys visade effekt av prehabilitering och perioperativ rehabilitering efter gastrektomi och esofaguskirurg där effekten med nuvarande evidensläge verkar vara större för perioperativ andningsträning med PEP och mobilisering 252253254.
Följande rekommendationer är hämtade från Riktlinjer för andningsvårdande behandling inom fysioterapi för patienter som genomgår buk- och toraxkirurgi 255. Patienten bör mobiliseras/ändra läge tidigt och frekvent som patientens tillstånd medger i kombination med djupandningsövningar såsom Incentive Spirometry eller PEP (tryck 10–15 cm H2O)10 andetag x 3 varje vaken timme eller CPAP (≥ 30 minuter varannan vaken timma, tryck 5–12 cm H2O). Om patienten inte klarar av att upprätthålla en adekvat ventilation p.g.a. uttröttad inandningsmuskulatur kan BilevelPAP ges. När patienten är fullt mobiliserad och när saturationen återtar normalvärden avslutas behandlingen.
Nutrition
Bakgrund
De vanligaste symtomen vid esofaguscancer är dysfagi 256257, viktnedgång och undernäring 258, där dysfagin är den främsta orsaken till undernäring och inte den metabola påverkan från tumören 259.
Vid nedsatt matintag och viktförlust alternativt risk för viktförlust är det viktigt att initiera tidig nutritionsbehandling. För patienter som genomgår multimodal behandling är det särskilt viktigt att integrera tidig dietistkontakt.
Viktförlust kan medföra att patientens immunförsvar försämras, ger minskad ork och försämrad livskvalitet. Viktförlust är även en riskfaktor för sämre resultat av den onkologiska behandlingen259260.
Där det föreligger risk för undernäring leder en individanpassad nutritionsbehandling till ökad överlevnad, förbättrat funktionsstatus samt livskvalitet 261.
Undernäring är en oberoende riskfaktor vid kirurgi på grund av en generellt ökad risk för komplikationer såsom anastomosläckage, sårruptur, lungkomplikationer och andra infektiösa komplikationer 236. Undernäring förekommer hos cirka 60 % av alla patienter med esofaguscancer, vid ventrikelcancer är siffran något lägre.
Diagnostik av undernäring
Det är viktigt att screena patienterna för eventuell risk för undernäring för att förebygga eller behandla denna. Enligt riktlinjer från Socialstyrelsen rekommenderas att risk för undernäring bedöms enligt följande faktorer:
- ofrivillig viktförlust (oavsett tidsförlopp och omfattning)
- ätsvårigheter
- undervikt (BMI < 20 om < 70 år, BMI < 22 om > 70 år).
Lågt albuminvärde har tidigare ofta förknippats med undernäring och hypoalbuminemi har felaktigt förknippats med ett inadekvat näringsintag när den faktiska orsaken är systemisk inflammation 262.
Preoperativ nutrition
Nutritionsbehandling kan minska risken för viktnedgång och postoperativa komplikationer, vilket kan ge kortare vårdtid för patienter med undernäring. Nutritionsbehandlingen innefattar såväl noggrann utredning som åtgärder, med en eller flera nutritionsterapier, och regelbunden uppföljning 263264. Åtgärden är en kombination av nutritionsrådgivning och kosttillägg vilket i studier visat sig ge god effekt. Man har sett att intensivt stöd av dietist avseende nutritionen förebygger postoperativ viktnedgång och minskar allvarliga postoperativa komplikationer 265.
En patient som bedöms ha ett otillräckligt energiintag rekommenderas tätare måltider, energi- och proteinrik mat, ändrad konsistens på maten för att underlätta passage vid dysfagi samt förskrivning av kosttillägg.
Undernäring är också en riskfaktor vid kemoradioterapi och det är viktigt med tidig och frekvent dietistkontakt. Under den neoadjuvanta behandlingen kan patienten drabbas av sidoeffekter såsom esofagit, stomatit, illamående, kräkningar, munsvamp, förändrat smaksinne och diarré 266267.
De nutritionsrelaterade besvären kan variera över tid varför regelbunden dietistuppföljning är viktig.
Flertalet studier har visat att graden av dysfagi förbättras under den onkologiska behandlingen vilket successivt gör det lättare för patienten att äta 268269270.
Interventionell behandling av nutritionsproblematik
Om det inte går att uppnå tillräcklig mängd nutrition per oralt är en nasogastrisk sond ett bra alternativ vid esofaguscancer. Vid ventrikelcancer lämpar sig en nasojejunal sond bättre.
Inläggande av jejunostomi innan neoadjuvant behandling vid både esofagus- och ventrikelcancer är också ett alternativ. Parenteral nutrition, antingen total eller supplementerande, är ett annat sätt att säkerställa nutritionen. Esofagusstent bör undvikas om behandlingsintentionen är kurativ eftersom expansionen av stenten i tumören kan leda till spridning av cancerceller.
Användandet av preoperativ PEG är olämpligt vid ventrikelcancer eftersom det finns en risk för penetration av tumören. PEG är även olämpligt vid cancer i esofagus eller gastroesofageala övergången där kurativ behandling planeras eftersom det finns en risk att skada kärl vilket kan leda till att ventrikeln inte kan användas för rekonstruktion efter esofagektomi.
Nutritionsbehandling vid icke-botbar sjukdom
Patienter med avancerad cancer ska tidigt genomgå nutritionsbedömning. En viktig rutin är att efterfråga och notera viktförlust. Patienten ska sedan regelbundet och rutinmässigt följas gällande nutritionsstatus; matintag, aptit och vikt tills nutritionsbehandling inte längre bedöms vara av värde för patienten.
Viktförlust ger ett försämrat immunförsvar, minskad ork och försämrad livskvalitet. Viktförlusten medför även risk för sämre resultat av den onkologiska behandlingen 268.
Enteral tilläggsnutrition kan enklast ges med kosttillägg förutsatt att patienten accepterar dessa. Enteral nutrition kan även ges via en PEG. Om patient har recidiv efter tidigare genomgången esofagektomi eller gastrektomi vilket inte möjliggör en gastrostomi kan en kateterjejunostomi anläggas. Parenteral nutrition kan ges via subkutan venport eller PICC-line.
Om tumören obstruerar esofagus och det är svårt för patienten att inta ens flytande kost kan endoskopisk nedläggning av esofagusstent ge bättre livskvalitet och patienten kan oftast efter upptrappning då äta mjuk oklibbig mat.
Kostråd efter esofagektomi eller gastrektomi
Efter esofagektomi är volymen i ventrikeltuben begränsad och motoriken nedsatt så patienten behöver anpassa sitt matintag till många, små och energiberikade måltider. De första veckorna efter operationen bör patienten undvika klibbiga och trådiga livsmedel. Det ryms cirka 2 dl i ventrikeltuben varför mat- och dryckintaget behöver separeras.
På flera centra opereras en kateterjejunostomi in i samband med esofagektomi så patienten kan stöttas med enteral nutrition första tiden efter operationen. När patienten är utskriven och i hemmet ges sondmaten med fördel på kvällen eller natten för att inte störa aptiten dagtid. Det är viktigt med tät nutritionsuppföljning efter operationen för att undvika viktförlust och hjälpa patienten med de nya utmaningar den står inför.
En vanlig komplikation efter esofagektomi är anastomosläckage och detta ökar risken för anastomosstriktur längre fram. Patienten behöver i de fall det blir trångt vid sväljning anpassa konsistensen på maten efter vad som passerar förbi det trånga området fram till dess anastomosdilatation kan göras. Om patienten har sondmat justeras detta efter det patienten intar per os.
Det kan vara svårt att skilja på om det är striktur vid anastomosen eller pylorus eftersom båda varianterna orsakar att mat och dryck backar upp, i vissa fall behöver både anastomos och pylorus dilateras. Dilatation kan behöva göras flera gånger innan det bibehålls en bra passage via anastomos och pylorus.
Efter total gastrektomi minskar aptiten väsentligt eftersom övervägande delen av kroppens aptitstimulerande hormon ghrelin bildas i celler i fundusdelen av ventrikeln. Det är viktigt att informera om detta så att patienten äter på bestämda tider även om aptit saknas. Man har även sett att ghrelinproduktionen minskar de första månaderna efter esofagektomi för att sedan normaliseras 271.
Patienter som har opererats med total gastrektomi kan behöva inta pankreasenzymer (Creon) i samband med måltid, var därför uppmärksam på eventuell fettmalabsorption.
Dumpingsyndrom orsakas av den snabba passagen av främst snabba kolhydrater. Dumping är vanligare efter gastrektomi men ses även efter esofagektomi och delas in i tidig och sen dumping. Kostråden vid dumping är att äta mindre portioner, minska intag av snabba kolhydrater som godis, kakor, söta drycker och begränsa intag av dryck under måltid. Vidare rekommenderas att man ökar intaget av protein och fett till alla måltider. Medikamentell behandling kan i utvalda fall behövas.