Adjuvant behandling efter kurativt syftande kirurgi av primärtumör

Adjuvant cytostatikabehandling efter kurativt syftande kirurgi avser att fördröja eller förhindra recidiv. De läkemedel som är aktuella vid adjuvant behandling är fluoropyrimidin enbart (5-FU eller kapecitabin, undantagsvis S-1 vid intolerans, se avsnitt 13.5.1 Behandlingstidens längd och regimval), så kallad singelregim, eller i kombination med oxaliplatin. Se även avsnitt 14.4.1.2 Cytostatika. Behandling med fluoropyrimidin (5-FU eller kapecitabin) minskar den relativa risken för recidiv i stadium III med 30–40 %. Om oxaliplatin adderas ökar den sjukdomsfria överlevnaden med 18–22 %. För koloncancer stadium II har oxaliplatintillägg inte visat motsvarande minskad risk för recidiv. Sammantaget visar studierna i stadium II (alla patienter har inte haft riskfaktorer) att fluoropyrimidin under 6 månader minskar recidivrisken med cirka 20 %, och risken minskar med ytterligare 18 % med oxaliplatintillägg.

Risken för återfall är mycket varierande, och en påtaglig stadiemigration har skett i takt med att den preoperativa stadieindelningen och kirurgin förbättrats. Detta har medfört att den stadiespecifika recidivrisken och överlevnaden förbättrats f865fa2c-646b-4a70-80c7-276e5ea4ccdd18389637892204da9d4ab-26dc-4254-97f5-dd8877a487461848963789220dae01cb4-e900-42f3-a3f5-9ce566efa12b1858963789220. Risken för återfall påverkar den absoluta vinsten av adjuvant behandling och har därmed avgörande betydelse för hur angelägen adjuvantbehandlingen är att ge. Vinsten av adjuvant behandling avseende överlevnad är tydligt lägre än för recidiv (se nedan), vilket patienten bör informeras om så att detta kan vägas in i beslutet om adjuvant behandling.

Vid koloncancer är det vetenskapliga underlaget för den adjuvanta behandlingens nytta relativt omfattande jämfört med vid rektalcancer. Adjuvant behandling vid rektalcancer diskuteras därför separat nedan, även om de här beskrivna allmänna principerna för sådan behandling är tillämpliga även gäller för rektalcancer.

Generellt rekommenderas att patienter med koloncancer och risk för recidiv på ≥ 15–20 % bör erbjudas adjuvant behandling. Med förväntad uppnådd relativ riskminskning med 25 % för fluoropyrimidin enbart, och knappt 40 % i kombination med oxaliplatin 4da9d4ab-26dc-4254-97f5-dd8877a487461848963789220, innebär adjuvant behandling vid 20 % recidivrisk en absolut riskreduktion med 5 % respektive knappt 8 % med singelbehandling respektive kombination. Detta representerar de minsta effektnivåer som bedömts vara rimliga att uppnå för att motivera adjuvant behandling, även om lägre riktvärden används inom andra tumörgrupper. Internationella riktlinjer anger inga riktvärden för behandlingsvinst som motiverar adjuvant behandling, men rekommenderar inte sällan behandling i situationer där den absoluta vinsten förmodligen är lägre än 5 %. Om risken för recidiv minskar med 5 procentenheter, ökar överlevnaden med 3–4 procentenheter enligt nuvarande kunskap 8a72c15d-c07c-4794-bdc4-54d4d1817b3c1868963789220. Inför beslut om adjuvant behandling är det förstås viktigt att ställa den potentiella absoluta vinsten i relation till biverkningar med påverkan på livskvalitet och olika typer av kostnader.

Studier visar att patienterna ofta övervärderar vinsten av adjuvant behandling. Det är därför viktigt att patienterna får information om absoluta behandlingsvinster och biverkningar så att de själva kan vara delaktiga i den avvägning som måste göras. Det går att skatta en enskild patients absoluta behandlingsvinst med hjälp av olika publicerade och ibland webbtillgängliga nomogram, som baseras på bearbetade studiedata, utifrån patientens karaktäristika 4da9d4ab-26dc-4254-97f5-dd8877a487461848963789220908c71ae-b77a-4a6c-816b-754e360394ad1878963789220. Förslagsvis bör en sådan skattning ligga till grund för diskussionen om ifall adjuvant behandling ska ges eller inte.

I den svenska multicenterstudien ALASCCA randomiserades patienter med stadium I–III rektalcancer eller stadium II–III koloncancer och somatisk mutation i PIK3CA-signalvägen till adjuvant behandling med acetylsalicylsyra 160 mg i 3 år, eller placebo. Resultat presenterade i januari 2025 b1a2c9b8-43ee-4bfd-a71d-defa99cbe3b5708963789220 visar att behandling med acetylsalicylsyra i 3 år halverar risken för återfall, men studiepublikationen är inte färdigställd vid vårdprogrammets fastställande. Resultaten förväntas påverka riktlinjerna för molekylär testning vid primär diagnos och vilka gener som ska inkluderas (PI3K-signalvägen). Resultaten behöver analyseras ur ett risk-nytta-perspektiv. Vårdprogramgruppen återkommer därför i en revision med uppdaterade rekommendationer om utökad testning och behandlingsrekommendationer avseende acetylsalicylsyra, men uppmanar redan nu laboratorier att förbereda för analys och behandlande kliniker att ta del av resultaten.

I tidigare studier för att värdera nyttan av adjuvant behandling har risken för recidiv och död inom 3–5 år rapporterats vara 20–40 % i stadium II och 40–60 % i stadium III fb5000ec-eba8-41fd-a207-2a06d937e5b11888963889220. En lågriskgrupp inom stadium II beräknas ha en recidivrisk på cirka 20 % och en högriskgrupp 30–40 %. I en nyligen publicerad retrospektiv registerstudie, baserad på data från Svenska Kolorektalcancerregistret, redovisas för första gången uppdaterade data för recidivrisk i en population med modern stadieindelning, kirurgi och patologi dae01cb4-e900-42f3-a3f5-9ce566efa12b1858963889220. Recidivfrekvensen vid 5 år bland 14 325 patienter som opererades för koloncancer stadium I, II och III under 2007–2012 var 5 % i stadium I, 12 % i stadium II och 33 % i stadium III. Detta är tydligt lägre än vad som tidigare redovisats. I stadium III är få undersökta lymfkörtlar, vanligen definierat som < 12, en etablerad riskfaktor, men vid tillräckligt antal undersökta lymfkörtlar har även kvoten positiva lymfkörtlar/totala antalet prognostisk betydelse där en kvot < 0,33 medför lägre recidivrisk jämfört med kvoten ≥ 0,33 00b101bb-6cc8-468e-86ee-53ef07d5f8fb658963889220f865fa2c-646b-4a70-80c7-276e5ea4ccdd1838963889220.

Utöver TNM påverkas recidivrisken av andra tumörrelaterade egenskaper och karaktäristika. Beaktade riskfaktorer för recidiv, främst sådana som har betydelse för beslut om adjuvant behandling i stadium II, ökar i takt med ny kunskap, och värderingen av vilka som bör beaktas inför beslutet skiljer sig åt i riktlinjer från ASCO, ESMO, NCCN, NICE och danska ”rettningslinjer”. Detta får ses som ett uttryck för att kunskapsunderlaget är otillräckligt vilket påverkar riktlinjerna för adjuvant behandling.

Förekomst av en eller flera riskfaktorer för recidiv ökar indikationen för adjuvant behandling (se nedan), men det är viktigt att betona att de flesta riskfaktorer inte är prediktiva för behandlingseffekt. Många faktorer samvarierar och riskerna kan inte adderas. Multivariata analyser visar att vissa variabler har prognostisk betydelse, men det varierar vilka som har störst och oberoende betydelse. pT4-tumör och tumörperforation är etablerade högriskkriterier dae01cb4-e900-42f3-a3f5-9ce566efa12b1858963889220e2d80fe6-02ef-4691-908d-e0f6fac94d631898963889220, och adjuvant behandling vid koloncancer stadium II med pT4-tumör har visats minska recidivrisken e2d80fe6-02ef-4691-908d-e0f6fac94d63189896388922009dec267-9974-472b-a5f0-4353bcb26cb71908963889220.

Patienter med dMMR (MSI-high) koloncancer stadium II/III har bättre prognos än motsvarande patienter med pMMR (MSS) c1e521f7-30d2-4a21-acdb-7e16a705cab819189638892207900602c-9632-4852-863d-e7888414c7eb1928963889220. Vid dMMR-tumörstadium II har adjuvant behandling ingen säkerställd effekt 9f56f286-11f8-4aeb-b19a-bd6c8296a4fc1938963889220. Vid dMMR stadium II högrisktumör, möjligen även vid stadium III, tyder begränsade data på att patienten bör få kombinationsbehandling eftersom fluoropyrimidin enbart inte har säkerställd effekt 7900602c-9632-4852-863d-e7888414c7eb19289638892206c75ff75-a61c-411a-86d7-4ab6aea938161948963889220.

Preoperativt förhöjt CEA har beskrivits som en oberoende negativ prognostisk faktor för återfallsrisk. I ett svenskt populationsmaterial från Uppsalaregionen var recidivrisken signifikant högre vid postoperativt förhöjt CEA men inte vid preoperativt förhöjt värde f865fa2c-646b-4a70-80c7-276e5ea4ccdd1838963889220. En slutsats är att det preoperativt förhöjda CEA-värdet enbart är prognostiskt ogynnsamt hos de patienter som har ett kvarstående förhöjt värde även postoperativt e9d7e389-758c-446f-bf0d-b06610a6459e1958963889220. Därmed bör CEA mätas postoperativt som underlag för beslut om adjuvant behandling. Prov för CEA bör inte tas för nära inpå operationen eftersom det medför risk för falskt förhöjda värden. Halveringstiden för CEA har rapporterats vara cirka 6 dagar e9d7e389-758c-446f-bf0d-b06610a6459e1958963889220, så provtagning cirka 1 månad postoperativt rekommenderas för att minimera falskt förhöjda värden. Om preoperativt CEA bara var marginellt förhöjt kan det postoperativa provet, som underlag för beslut om eventuell adjuvant behandling, tas betydligt tidigare.

Andra riskfaktorer som beaktas i flera riktlinjedokument är s.k. immunpoäng (”immunoscore”, som baseras på förekomst av tumörinfiltrerande lymfocyter) och s.k. tumour budding. Högt immunpoäng är tydligt kopplat till minskad recidivrisk fa068770-fdaa-42ed-8a04-544be308ac051968963889220. Tumour budding, dvs. flera isolerade tumörceller i anslutning till tumörens invasionsfront, innebär högre recidivrisk e62985ef-c2ad-43f0-8285-5edf981d0d311978963889220. Vidare har specifika biomarkörer i resekerade lymfkörtlar visats ge prognostisk information, men validerande studier saknas fortfarande 1976314c-41dd-4a85-b2f4-dcb1ef31227f1988963889220.

Nyligen har förekomst av cirkulerande tumör-DNA (ctDNA) postoperativt visats vara både en prognostisk faktor för recidiv och en prediktiv faktor för effekt av adjuvant behandling 569ec7d3-992e-486d-9065-ad54cf83faab1998963889220. ctDNA hittades hos 18 % av de postoperativa patienterna, och detta var förenat med ogynnsam prognos som dock blev tydligt bättre med adjuvant behandling. Utan ökad recidivrisk föreföll adjuvant behandling kunna avstås från hos patienter som inte har mätbart ctDNA postoperativt. Sannolikt kommer postoperativ analys av ctDNA inom en nära framtid att vara styrande för adjuvant behandling vid KRC. Såväl ytterligare konfirmerande studiedata som standardisering av analysen behövs dock före rutinmässigt införande av ctDNA-analys för rekommendation om adjuvant behandling.

Immunpoäng och ctDNA vägs inte in som prognostiska eller prediktiva faktorer inför beslut om adjuvant behandling i detta vårdprogram. Skälet är att analyserna hittills varit svåra att standardisera, inte finns brett tillgängliga och ännu inte kan betraktas som tillräckligt validerade. Tumour budding bör värderas som riskfaktor vid ställningstagande till adjuvant terapi.

Adjuvant behandling blir mindre kostnadseffektivt ju äldre patienten är, på grund av färre återstående levnadsår, och behandlingseffekten i sig tenderar att vara lite mindre än för yngre personer c4b045a4-6084-42fd-b7e5-148bdd589c1a2008963989220. Eftersom sjukdomsrecidiv oftast kommer inom några få år efter primärbehandlingen, och den förväntade överlevnaden hos en i övrigt frisk men kronologiskt äldre person är förhållandevis lång, är det knappast möjligt att definiera en övre åldersgräns för adjuvant behandling. Återfallsrisken är heller inte avsevärt annorlunda för äldre jämfört med yngre patienter 3719b09a-4a6e-4b77-bd17-39c7afbbaacd2018963989220. Högre ålder medför dock ökad risk för biverkningar och behandlingsorsakade dödsfall, samtidigt som behandlingseffekten alltså är lite mindre, vilket bör tas i beaktande inför beslut om adjuvant behandling.

Retrospektiva populationsbaserade analyser har visat att en kombination av fluoropyrimidin och oxaliplatin, jämfört med enbart fluoropyrimidin, ger en signifikant ökad sjukdomsfri överlevnad i stadium II med högriskkriterier och i stadium III hos patienter < 70 år men inte hos patienter ≥ 70 år 4d230793-b804-44a2-8cd6-78a0a289ddca2028963989220. Å andra sidan visar subgruppsanalyser från prospektiva randomiserade studier att oxaliplatin ger effekt även hos patienter ≥ 70 år 72ee43ec-006b-4af2-9c6e-3029e569704d2038963989220. I en nyligen publicerad metaanalys kunde inte någon effekt av oxaliplatin hos patienter ≥ 70 år påvisas 7bd88795-ba35-4cee-a1dc-8dc467eb97192048963989220. Utifrån en sammanvägd bedömning kan kombinationsbehandling till patienter som är 70 år eller äldre användas om den biologiska åldern bedöms vara tydligt under 70 år, och patienten har ett gott allmäntillstånd utan allvarlig samsjuklighet. Uppfylls inte dessa kriterier bör eventuell adjuvant behandling vara fluoropyrimidin enbart. Vid dMMR tumörstadium II bör eventuell adjuvans dock vara kombination.

Adjuvant behandling ska starta senast 8 veckor efter kirurgi för säkerställd effekt på recidivrisken 3f360da7-0530-4996-81b1-8d41010a44da2058964089220. Nyttan av adjuvant behandling är mindre eller saknas om den startar 8–12 veckor efter kirurgi. Adjuvant behandling ska inte startas senare än 12 veckor efter kirurgi eftersom nytta då inte är säkerställd. Subgruppsanalyser från SCOT-studien antyder att effekten är bättre vid start inom 6 veckor från kirurgin jämfört med inom 6–8 veckor och säkerställt bättre jämför med start efter 8 veckor och senare bc26d3d7-a5af-4aa6-8a99-47fa7fa185072068964089220. Målsättningen bör således vara att starta adjuvantbehandling så tidigt som möjligt.

Tabell 17 nedan sammanfattar vårdprogrammets rekommendationer avseende adjuvant behandling för patienter i gott allmäntillstånd utan behandlingsbegränsande komorbiditet som utan föregående systembehandling opererats för lokaliserad koloncancer. I tabellens undertext anges de riskfaktorer som bör beaktas inför behandlingsbeslutet. Betydelsen av ≥ 2 riskfaktorer för recidiv diskuteras i analys av registerdata för den svenska populationen dae01cb4-e900-42f3-a3f5-9ce566efa12b1858964189220. Jämfört med andra tillgängliga riktlinjer kan de här rekommendationerna betraktas som en avvägning mellan befintlig men delvis begränsad kunskap, och andra riktlinjer som förespråkar vidare eller mer begränsade indikationer för adjuvant behandling.

Tabell 17. Rekommendationer för adjuvant behandling efter radikal operation av lokaliserad koloncancer

* Riskfaktorer: < 12 undersökta lymfkörtlar, kvot positiva körtlar / totalantalet undersökta ≥ 0,33, låg differentieringsgrad, lymfkärlinväxt, extramural kärlinvasion, kärlinvasion, perineural växt, tumörperforation, akut kirurgi med eller utan perforation, positiv cirkumferent marginal, R1-resektion, tumour budding och förhöjt CEA postoperativt.

** dMMR = defekt mismatch-repair; MSI = mikrosatellitinstabil; pMMR = normal mismatch-repair proficient; MSS = mikrosatellitstabil.

*** Om kombinationsbehandling av någon anledning inte används ersätts den generellt med fluoropyrimidin 6 månader utom vid dMMR/MSI‑high stadium II där kombination bör ges för att göra adjuvant effekt sannolik. Vid dMMR/MSI‑high stadium III bör adjuvans också vara kombination men fluoropyrimidin enbart kan övervägas med beaktande av att adjuvant effekt är osäker.

**** Vid 6 månaders behandling med oxaliplatininnehållande regim ska oxaliplatinet seponeras innan persisterande neuropatier utvecklas och fortsatt behandling ske med fluoropyrimidin enbart.

Evidensen för positiva effekter av adjuvant behandling vid rektalcancer är svagare än för koloncancer. Anledningar till detta kan vara att den lokoregionala behandlingen har genomgått kraftiga förändringar under de senaste årtiondena, att majoriteten av de studier som gjorts har omfattat enbart koloncancer eller blandat kolon- och rektalcancer och att det finns tumörbiologiska skillnader. Tidigare var lokalrecidiv lika vanliga som fjärrecidiv, men de förstnämnda har minskat kraftigt och majoriteten recidiv vid rektalcancer utgörs nu av fjärrmetastaser.

Patienter som opererats utan preoperativ strålbehandling eller opererats direkt efter preoperativ strålbehandling 5 x 5 Gy bör bedömas för eventuell adjuvant behandling enligt samma kriterier som för koloncancer. Högt belägen rektalcancer har större likhet med koloncancer, vilket kan vägas in som en faktor för att ge adjuvant behandling.

För patienter som preoperativt fått 5 x 5 Gy med väntan råder brist på studiedata, och därmed stor osäkerhet om eventuell vinst av adjuvant behandling. Osäkerheten är mycket stor om tumören vid MRT före strålbehandling 5 x 5 Gy visade riskfaktorer för lokalrecidiv och om tumörkrympning uppnåddes (stadium I–II utan riskfaktorer). Då bör adjuvant behandling normalt sett inte ges. Om komplett respons (ypT0N0) uppnåddes är prognosen sannolikt så god att adjuvant behandling inte är motiverad. Undantag kan övervägas om preterapeutisk stadieindelning visade T3–4 och/eller tydlig N+-sjukdom och ingen tydlig tumörkrympning uppnåddes.

Patienter som behandlas enligt RAPIDO/LARCT-US-konceptet ska inte ha adjuvant behandling eftersom adjuvant effekt bedöms ha uppnåtts med den preoperativa systembehandlingen. Om patienten behandlats med preoperativ lång radiokemoterapi är värdet av adjuvant behandling tveksamt och rekommenderas därför inte.

Studieresultat avseende värdet av tillägg av oxaliplatin adjuvant vid rektalcancer är motstridiga, och studieunderlaget avseende behandlingstid är begränsat. Därför bedöms det vara rimligast att tillämpa de rekommendationer som beskrivs för koloncancer när det gäller regimval och behandlingstid, dock med beaktande att tilläggsvärdet av oxaliplatin kan vara lägre än vid koloncancer.

I de randomiserade FOxTROT- och NEOCOL-studierna gavs kombinationsbehandling i 6 veckor (huvudsakligen FOLFOX) eller i 9 veckor (CAPOX) preoperativt 8dc41f59-7839-4b8a-b374-2d80f4c976d386165396892203cb4d3c5-a09c-40fe-8bd8-c186b72306c08816539689220 vid primärt resektabel men lokalt avancerad koloncancer. Adjuvantbehandlingen efter kirurgin baserades på PAD och var i FOxTROT 18 veckor, eller 6 veckor vid gynnsamt PAD, och i COLOFOL-studien gavs ytterligare 5 cykler CAPOX eller ingen ytterligare behandling om sådan inte var motiverad av PAD. I kontrollarmarna gavs sedvanlig postoperativ adjuvans. FOxTROT-studien påvisade en liten men statistiskt säkerställd högre sjukdomsfri överlevnad vid 2 år för neoadjuvant behandling medan NEOCOL inte kunde påvisa någon skillnad i sjukdomsfri överlevnad eller total överlevnad, men däremot något färre postoperativa komplikationer och färre patienter som blev föremål för adjuvant behandling i den neoadjuvanta gruppen. Se kapitel 11 Neoadjuvant (preoperativ) behandling för ytterligare detaljer.

I avsaknad av mer definitiva studiedata föreslås att adjuvant behandling efter eventuell neoadjuvant behandling, så som i FOxTROT- och NEOCOL-studierna, baseras på riskkategorisering utifrån PAD och övriga riskfaktorer som beskrivs ovan, och att val av regim och behandlingstid utgår från tabell 17 ovan (avsnitt 13.5). Dock bedöms det rimligt att ge den adjuvanta behandlingen i minst 3 månader, eftersom kort preoperativ systembehandling följd av ett relativt långt uppehåll för kirurgi och återhämtning innan kompletterande adjuvans kommer igång upp till totalt 3 månaders systembehandling förmodligen inte ger fullgod adjuvanseffekt.

I en konverteringssituation har den preoperativa systembehandlingen oftast varit längre än vid neoadjuvans, och regimen kan ofta ha varit en annan än de som rekommenderas adjuvant. I denna situation finns inte heller specifika studiedata att basera rekommendationer på. Förslagsvis baseras bedömningen också i denna situation på en postoperativ riskfaktorsbedömning och den konverterande systembehandlingens längd. Om den, som förmodas, innehållit fluoropyrimidin och pågått ≥ 6 månader finns inget skäl att komplettera med ytterligare adjuvant behandling. Har den pågått i kortare tid och med en regim som inte är optimal ur adjuvantsynpunkt bör patienten erbjudas kompletterande adjuvant behandling; valet av regim och behandlingstid bygger då på tabell 14 ovan (avsnitt 13.5). Om konverteringsbehandling har givits med irinotekankombination, och patienten haft god respons på och tolerans för den behandlingen, är det rimligt att överväga fortsättning av samma behandling som adjuvans. Dock ska inte antikroppar som använts under konverteringen ges under kompletterande adjuvant behandling.

De läkemedel och behandlingsregimer som är aktuella för adjuvant behandling ger akuta biverkningar, inklusive en inte försumbar risk för behandlingsrelaterad död med några enstaka procent. Detta ska vägas in i behandlingsbeslutet. Dessa biverkningar är väl kända och tas inte upp här. I adjuvantsituationen behöver långsiktiga biverkningar beaktas eftersom den förväntade överlevnaden efter behandlingen är lång.

Singelbehandling med fluoropyrimidin under 6 månader ger få eller inga sena komplikationer. Tillägget av oxaliplatin kan vara långsiktigt problematiskt eftersom det medför risk för bestående perifer neuropati. I adjuvantstudierna rapporteras grad 3 perifer sensorisk neuropati hos 8–14 % av patienterna. Det finns data som talar för högre risk för neurotoxicitet hos personer över 70 år och att CAPOX ger något mindre neurotoxicitet än FOLFOX.

Klinisk erfarenhet säger att andelen patienter med kvarstående neuropati är högre i Sverige än i studierna. En retrospektiv studie visar att svenska patienter har en risk på 26–38 % för allvarlig kronisk oxaliplatin-inducerad perifer neuropati (OIPN) i fötterna, trots att bara 55 % av den planerade oxaliplatindosen givits, och att neuropatin ger tydligt sämre livskvalitet 93993473-18e1-4f41-8a3d-291ed9f621b72118964989220. Tillägg av oxaliplatin bör diskuteras individuellt med varje patient, och beslutet ska inte tas förrän vinsten tydligt vägts mot risken.

I och med de nya data som innebär en kortare adjuvant behandling med oxaliplatin för majoriteten av patienter kan det förväntas att en mindre andel av patienterna drabbas av bestående neuropati. IDEA-data visar signifikant lägre risk för neurotoxicitet över grad III i gruppen som behandlats i 3 månader med FOLFOX eller CAPOX jämfört med patienterna som fick 6 månaders behandling, 3 % respektive 9 %. Även i SCOT-studien rapporterades en signifikant ökad risk för neurotoxicitet vid oxaliplatinbehandling i 6 månader i stället för 3 månader, och denna skillnad kvarstod efter 5 år.

Om oxaliplatininnehållande behandling ges är det viktigt att kontinuerligt följa upp patienten för eventuell OIPN och ge akt på neuropati som kvarstår mellan behandlingscyklerna. I denna situation bör oxaliplatindelen reduceras, eller helt uteslutas så att kvarvarande adjuvant behandling omfattar enbart 5-FU, för att inte riskera funktionsnedsättande långvarig neuropati. Se även det nationella stöddokumentet för rekommendationer avseende riskfaktorer, förebyggande åtgärder och handläggning av cytostatikaorsakad perifer neuropati (CIPN).