Bakgrund och orsaker

Kolorektalcancer är den tredje vanligaste cancerformen globalt sett, efter lung- och bröstcancer, med 1,2 miljoner nya fall per år. Incidensen varierar kraftigt (10-faldigt) mellan olika delar av världen. Högst incidens ses i Australien, Nya Zeeland och Västeuropa medan Afrika har lägst incidens. Under senare årtionden har incidensen ökat bland annat i Norge medan den har minskat i USA.

I Sverige har den åldersstandardiserade incidensen av koloncancer successivt ökat under de senaste årtiondena, medan rektalcancer har haft en närmast oförändrad incidens (Figur 1). Under perioden 2012–2016 var antalet nya fall av koloncancer bland både män och kvinnor 43/100 000 (icke åldersstandardiserat), vilket motsvarar över 4 000 nya fall av koloncancer årligen. Incidensen av rektalcancer 2012–2016 var 25/100 000 bland män och 17/100 000 bland kvinnor, vilket innebär att ca 1 200 män och 800 kvinnor diagnostiseras med rektalcancer varje år. Sammanlagt är kolorektalcancer den tredje vanligaste cancerformen i Sverige, efter prostata- och bröstcancer. Var nionde patient i Sverige med nydiagnostiserad malignitet har en kolorektal cancer.

Figur 1. Åldersstandardiserad incidens per 100 000 för kolon- och rektalcancer, Sverige 1970–2016

Den åldersspecifika incidensen uppvisar ett karaktäristiskt och likartat mönster vid både kolon- och rektalcancer (figur 2). Det innebär att kolorektalcancer är en ovanlig sjukdom bland unga. Under 2012–2016 diagnostiserades 4 % av all koloncancer och 5 % av all rektalcancer hos patienter yngre än 50 år. Samtidigt var 29 % av patienterna med koloncancer och 21 % av patienterna med rektalcancer 80 år eller äldre vid diagnos.

Figur 2. Åldersstandardspecifik incidens per 100 000 för kolon- och rektalcancer i Sverige 2006–2016.

Årligen beräknas 880 000 individer i världen avlida på grund av kolorektalcancer, vilket motsvarar drygt 9 % av all cancerorsakad död och gör sjukdomen till den fjärde vanligaste cancerrelaterade dödsorsaken i Sverige 2790523a-ff95-4cce-b0af-3d6be5ca6df318936389209.

I Sverige minskade den åldersstandardiserade dödligheten (mortaliteten) för kolorektal cancer under 1970- och 80-talen men under de senaste tio åren har den legat tämligen konstant (Figur 3). Under åren 2013–2017 var den årliga dödligheten för koloncancer 19/100 000 bland män och 20/100 000 bland kvinnor, vilket motsvarar att ca 1 900 personer avlider på grund av koloncancer varje år. Dödligheten för rektalcancer var 9/100 000 bland män och 7/100 000 bland kvinnor, vilket motsvarar att 800 personer avlider årligen på grund av rektalcancer. Under perioden 2013–2017 utgjorde registrerade dödsfall i kolorektal cancer 12 % av all cancerorsakad död.

Figur 3. Åldersstandardiserad dödlighet per 100 000 för kolon- och rektalcancer i Sverige 1997–2017.

Den relativa 5-årsöverlevnaden har förbättrats för både kolon- och rektalcancer under de senaste decennierna (Figur 4). I aktuella svenska data från 2018 var 5-årsöverlevnaden vid diagnostiserad koloncancer 64 % för män och 68 % för kvinnor. För rektalcancer var 5-årsöverlevnaden 66 % för både män och kvinnor.

Figur 4. Relativ 5-årsöverlevnad för kolon- och rektalcancer i Sverige 1995–2014.

Eftersom både incidens och överlevnad av kolorektalcancer har ökat under de senaste årtiondena har också antalet individer som blivit behandlade för sjukdomen ökat allt mer (Figur 5). År 2016 var den totala prevalensen för kolorektalcancer nästan 53 000, motsvarande 516/100 000 män och 538/100 000 kvinnor.

Figur 5. Total- och 5-årsprevalens av kolorektal cancer i Sverige 1980–2016.

Enligt dagens paradigm uppkommer de flesta fall av kolorektalcancer ur ett adenom (en neoplastisk polyp), en utveckling som beräknas ta 10–15 år i anspråk. Den exakta incidensen respektive prevalensen av adenom är dock okänd och dylika studier låter sig av metodologiska skäl inte göras, eftersom det förutsätter att en normalpopulation i önskat åldersintervall till närmare 100 % lät sig koloskoperas och dessutom följas över tid med nya koloskopier 87446181-a408-4e64-86e1-c47e4857011f28937389209.

Dock finns en del prevalensstudier av selekterade patientmaterial. En av världens största prevalensundersökningar från Tyskland omfattar närmare 3,6 miljoner screeningkoloskoperade personer (således bias genom att den endast omfattar dem som tackat ja). Resultaten framgår av tabell 1.

Tabell 1. Prevalens av adenom 98ff28e2-52ac-4e4d-8853-4aa76d18e3cf38937389209

Man beräknade också den kumulativa transitionsfrekvensen för vanliga adenom till cancer, se tabell 2.

Tabell 2. Kumulativ transformationsfrekvens

Livsrisken att utveckla kolorektalcancer är cirka 5 % i Sverige, således betydligt lägre än vad den uppskattade prevalensen adenom anger. Det innebär att de flesta adenom är statiska eller till och med antas kunna tillbakabildas. Som synes ökar antalet adenom med åldern och är vanligare bland män.

Risken för höggradig dysplasi respektive cancer i ett adenom är associerad med dess storlek. Flera studier anger skiftande cancerfrekvens för polyper: 0–1,5 % för polyper < 10 mm och 2,4–10,2 % för polyper > 10 mm 4291df8d-f283-4c7c-9c05-76284de1342748937389209.

Det är sedan länge känt att polypektomi minskar incidensen av kolorektalcancer, vilket ytterligare bekräftar adenom–carcinomsekvensen. Reviderade riktlinjer för koloskopikontroll efter exstirpation av olika polypformer publicerades senast 2017 b7677faa-9176-4fc8-9127-3cf9e029398b58937389209.

Redan på 1980-talet kunde olika stadier i denna utveckling av fenotypen associeras med en tilltagande ackumulering av mutationer. Senare molekylärbiologisk forskning har visat på en mer komplex och heterogen bild. I en typisk cancer beräknas ett 80-tal gener vara muterade, varav dock endast en liten andel återfinns hos merparten och de flesta muterade gener vid kolorektalcancer förekommer i låg frekvens.

Såväl ärftlighet och samsjuklighet som livsstilsrelaterade faktorer kan innebära en ökad risk för att insjukna i kolorektal cancer, se även kapitel 7. För rekommendationer kring prevention utifrån riskfaktorer, se kapitel 5.

Ett flertal studier har kunnat visa på samband mellan köttkonsumtion och kolorektal cancer.

World Cancer Research Fund (WCRF) har gått igenom litteraturen kring kolorektal cancer och livsstilsrelaterade riskfaktorer. Resultaten publicerades första gången 2007, med uppdateringar 2011 och 2018. Den senaste rapporten inkluderar 99 studier från hela världen och konkluderar att det finns stark evidens för att klassificera processat kött som en tydlig riskfaktor för kolorektal cancer 2a020e86-be7c-40e2-bef5-521016e5af0168937589209. En metaanalys av 10 studier från 1999–2012 omfattande 10 738 fall visade ett signifikant dos-responssamband mellan intag av 50 gram processat kött per dag och kolorektal cancer (RR 1,16; 95 % CI 1,08–1,26). Med processat kött menas charkuteriprodukter, alltså kött som har konserverats genom till exempel nitritsaltning, rökning eller torkning.

Det finns ett svagt dos-responssamband mellan intag av icke-processat rött kött och kolorektal cancer. WCRF:s metaanalys av 8 studier från 1999–2012 omfattade 6 662 fall med avseende på konsumtion av 100 gram rött kött per dag och gav RR 1,12 (95 % CI 1,00–1,25). Med rött kött avses nötkött, griskött, lammkött och getkött från tamboskap. WCRF gör bedömningen att rött viltkött (t.ex. älg, hjort och rådjur) kan antas innebära samma riskfaktor som konsumtion av annat rött kött, men eftersom det ännu inte finns några studier på konsumtion av viltkött inkluderas det inte i WCRF:s rekommendationer, se kapitel 5.

Mekanismen bakom den ökade risken för kolorektal cancer vid köttkonsumtion är ännu oklar. En teori är att både rött och processat kött innehåller rikligt med mättade fetter, hemjärn och heterocykliska aminer som kan verka carcinogent. Även tillagningsmetoden tycks viktig. Kött som tillagas under hög temperatur under lång tid ger till exempel en högre halt av heterocykliska aminosyror 6b0275d5-4d4d-4fd3-94be-ad84308b8f3d78937589209.

Alkoholkonsumtion har ett signifikant dos-responssamband för kolorektal cancer. I WCRF:s metaanalys inkluderades 16 studier omfattande 15 896 fall där man såg en signifikant ökad risk vid intag av 30 g alkohol eller mer per dag, medan ingen signifikant riskökning sågs vid intag under 20 g per dag. Riskökningen var 7 % per 10 gram alkohol per dag (RR 1,07; 95 % CI 1,05–1,08).

Rökning har ett känt samband med kolorektal cancer där risken ökar i proportion till paketår och antal cigaretter/dag. Risken är också ökad för de som börjar röka tidigt i livet. Rökare har även signifikant högre stadierelaterad cancerdödlighet jämfört med icke-rökare. Även dödligheten är dos-responsberoende för både paketår och antal cigaretter. Jämfört med icke-rökare har rökare en riskökning på 17 % för att insjukna i kolorektal cancer och 40 % högre dödlighet i kolorektal cancer. Hos storrökare (≥ 40 cigaretter per dag) dubblas både riskökningen för insjuknande och dödlighet i kolorektal cancer (38 % respektive 98 %) 4b18a0c0-936b-423f-ada1-45328b86aabf88937689209.

WCRF:s metaanalys av 13 studier omfattande 65 880 fall visade ett dos-responssamband mellan en persons längd och risk för kolorektal cancer, med en riskökning med 5 % per 5 cm (RR 1,05; 95 % CI 1,02–1,07) 2a020e86-be7c-40e2-bef5-521016e5af0168937789209. En möjlig mekanism kan vara att längre personer är utsatta för en högre andel tillväxtfaktorer tidigt i livet. Längre personer har även fler celler vilket kan innebära ökad risk för att det sker en mutation i någon cell. De har också längre tarmar vilket kan innebära ökad exponering för cancerogena faktorer i tarmen.

WCRF:s metaanalys fann ett signifikant dos-responssamband mellan body mass index (BMI) och riskökning för kolorektal cancer där associationen är starkare vid BMI över 27 (RR 1,15; 95 % CI 1,13-1,18).

Långvarig och utbredd ulcerös kolit innebär en ökad risk för kolorektal cancer, som ökar ytterligare i kombination med ärftlighet för sjukdomen eller vid skleroserande cholangit. I en svensk studie på 3 117 patienter med diagnosen ulcerös kolit under åren 1922–1983 sågs en 6-faldig riskökning för kolorektal cancer (SRI 5,7; 95 % CI 4,6–7,0). Överrisken kan dock ha minskat över tid, möjligen tack vare ändrade behandlingsregimer. En senare dansk kohortstudie av patienter som fått sin diagnos mellan 1979 och 2008 (n = 32 911) visade en relativ risk för kolorektal cancer vid ulcerös kolit på 1,07 (95 % CI 0,95–1,21) 60e7180a-6f17-4361-8612-efb9c2fc706898937889209. För patienter som fått diagnos senare ses en lägre risk för kolorektalcancer.

För de patienter som kolektomeras kan det kvarstå en överrisk att insjukna i rektalcancer beropende på val av operationsmetod. En kohortstudie av alla svenska patienter som kolektomerats för ulcerös kolit mellan 1964 och 2019 (n = 7 889) visade att risken för rektalcancer var närmast eliminerad för patienter som rekonstruerats med bäckenreservoar (ileal pouch-anal anastomosis; IPAA) (SIR 0,4; 95 % CI 0,0–2,5; n = 1796 patienter). Patienter som opererats med ileorektal anastomos (IRA) hade däremot en 9-faldigt högre risk för rektalcancer jämfört med normalpopulationen i Sverige (SIR 8,7; 95 % CI 5,6–13,4; n = 1112). Även de patienter som hade kvar sin rektalstump hade en ökad risk för rektalcancer, men inte lika hög som patienter som opererats med IRA (SIR 3,8; 95 % CI 2,6–5,7; n = 4358) e3e8eb83-0c6c-43e9-8d85-cbc2a8127a1e108937889209.

Patienter med Crohns sjukdom har en ökad risk att insjukna i kolorektal cancer, men sambandet är inte lika tydligt som för ulcerös kolit. En svensk kohortstudie av 1 655 patienter med diagnosen Crohns sjukdom visade en överrisk för kolorektal cancer på 2,5 jämfört med normalpopulationen 07369f7e-477f-4cdb-8800-498aa319aef4118937989209. I en dansk kohortstudie med 14 463 patienter med Crohns sjukdom såg man en relativ risk på 0,85 (95 % CI 0,67 - 1,07). Man kunde däremot inte påvisa någon minskad risk över tid som i fallet med ulcerös kolit 60e7180a-6f17-4361-8612-efb9c2fc706898937989209.

Diabetes tycks utgöra en oberoende riskfaktor för insjuknande i kolorektalcancer. En metaanalys från 2011 visade en riskökning på över 30 % för både kolon- och rektalcancer även då man justerade för kända störfaktorer (confounders) såsom rökning, fysisk inaktivitet och fetma 34d5a7eb-f119-4692-bd04-9298cdb81881128938089209.

På senare år har forskningen börjat studera tarmflorans inverkan på risken för att utveckla kolorektal cancer. Infektion med vissa bakterier såsom Fusobacterium tycks innebära en ökad risk för att utveckla kolorektal cancer. Hur orsakssambandet ser ut är ännu okänt 9d3dc89c-2498-47f6-bae1-cee1e683f4c4138938189209.