Bilddiagnostik och endoskopi

DT thorax och buk med intravenöst kontrastmedel utförs preterapeutiskt för att bedöma lokal utbredning av primärtumören och förekomst av fjärrmetastaser.

Hos patienter med koloncancer nedanför promontoriehöjd är magnetresonanstomografi (MRT) av bäckenet ofta av värde i selekterade fall, särskilt när det gäller att preoperativt kartlägga lokalt avancerad sjukdom med bedömning av tumörens förhållande till bäckenväggar, urinvägar och genitalia 08c939a7-8156-40b9-8ab0-842d60257b6648894158941398b7e8b5-0940-4bcf-a8dc-0dc8cd3ba8ea498941589413. För bedömning av den lokala tumören i övriga delar av kolon används MRT endast i utvalda fall, t.ex. vid misstanke om överväxt mot duodenum och pancreas.

I mer dedikerade fall, och när det finns expertis för metoden, kan endoskopiskt ultraljud vara av värde för att närmare bedöma eventuell tumöröverväxt på övre bukorgan såsom ventrikel och duodenum.

Vid rektalcancer innefattar preterapeutisk bilddiagnostik MRT av lilla bäckenet (benämns då ofta MRT rektum) för att kartlägga lokal tumörutbredning. MRT-undersökningen görs utan Gd-kontrastmedel, med 1,5T- eller 3T-kamera. Endorektal spole rekommenderas inte. Inför undersökningen rekommenderas 4–6 timmars fasta och laxering av typen Microlax, och spasmolytika (Buscopan eller Glukagon) kan vara av värde för att undvika artefakter från peristaltik.

Undersökningen ska inkludera följande sekvenser:

• Transversella och sagitella ovinklade T2-sekvenser ska avbilda området från aortabifurkationen till och med yttre analöppningen respektive från bäckenvägg till bäckenvägg. Lymfkörtlar i ljumskarna ska inkluderas. De sagitella bilderna ska vara centrerade så att de har max 240 mm bildfält, 3 mm snittjocklek kant i kant (interleaved akvisition) och minimum 512 x 256 bildmatris.
• Spatiellt högupplösta T2-viktade FSE/TSE-sekvenser (”fast spin echo”, även kallat ”turbo spin echo”) över tumören (voxelstorlek maximalt 3 x 0,8 x 0,6 mm) i två snittplan: oblique axial vinkelrät mot tumören samt oblique koronal parallellt med tumörens längsriktning.
• Diffusionsviktade sekvenser (DWI) med minst två b-värden, det lägsta b 50–100 och det högsta b 800–1 000 + ADC-karta (”apparent diffusion coefficient”). Diffusionsviktade sekvenser över tumören bör utföras vinkelrätt mot tumören. DWI-sekvens rakt axialt är ett frivilligt tillägg som även kan vara av värde.
• Vid låg tumör med nedre tumörgränsen ≤ 6 cm ovan yttre analöppningen bör högupplöst T2-viktad FSE/TSE-sekvens (voxelstorlek maximalt 3 x 0,8 x 0,6 mm) parallellt med analkanalens längsriktning och eventuellt även en sekvens vinkelrätt mot analkanalen utföras.
• T1-viktad sekvens över lilla bäckenet är inte obligatoriskt men kan i en del fall vara värdefullt för vävnadskarakterisering.

Transrektalt ultraljud kan ge tilläggsinformation, särskilt vid riktade frågeställningar avseende överväxt vid låga rektala tumörer och vid bedömning av ytliga tumörer. Undersökningen är ett komplement till MRT. MRT av primärtumören ger underlag för förslag till behandling. Se tabell 15 i kapitlet om neoadjuvant behandling av rektalcancer.

DT thorax och buk med intravenöst kontrastmedel bör utföras för bedömning av förekomst av fjärrmetastaser till lymfkörtlar utanför bäckenet, lever, lungor eller peritoneum.

Om DT buk visar misstänkta eller tydliga levermetastaser bör även MRT lever med intravenöst, i första hand leverspecifikt, kontrastmedel, utföras förutsatt att patienten kan vara aktuell för kurativt syftande behandling. MRT ska vara gjord före MDK, och är den modalitet som har högst sensitivitet för att upptäcka och kartlägga levermetastaser preoperativt. Perkutana biopsier av misstänkta metastaser bör inte göras rutinmässigt, men kan behövas för verifikation inför palliativ behandling c141f901-1503-485a-9bda-c99487c622e9508941689413.

DT med positronemissionstomografi (FDG-PET-DT) kan ge ytterligare information när utredning med DT och MRT inte tydligt visat om situationen är potentiellt kurativ eller palliativ, framför allt när det gäller spridning utanför lilla bäckenet. Rekommendationen är att FDG-PET kombineras med DT av diagnostisk kvalitet för att undvika att ytterligare en separat diagnostisk DT-undersökning behöver utföras.

I dessa fall genomförs en bilddiagnostisk undersökning på samma sätt som vid sedvanlig preoperativ utredning för att inte fördröja diagnostiken. Den preoperativa utredningen kan även ge vägledning i om det rör sig om cancer och varifrån eventuella förnyade biopsier kan ge diagnos.

I dessa fall används DT med intravenöst kontrastmedel för att bedöma primärtumörer i mellersta och övre rektum. Vid låg primärtumör i rektum kompletteras DT om möjligt med transrektalt ultraljud för att bedöma tumörens relation till bäckenbotten, sfinktrar och närliggande organ.

Vid behov av kompletterande bilddiagnostisk utredning av kolorektala levermetastaser rekommenderas kontrastförstärkt ultraljud.

Dessa patienter utreds lämpligen med DT thorax-buk. Om spridd sjukdom diagnostiseras kan DT ge vägledning för beslut om ytterligare preoperativ utredning. Detta förfarande används också för att utreda patienter som söker vård för akuta buksmärtor eller symtom på tarmhinder.

Vid kraftigt nedsatt njurfunktion, där DT utförs utan intravenöst kontrastmedel, kan bedömningen av levern kompletteras med ultraljud med intravenöst kontrastmedel eller med MRT lever utan intravenöst kontrastmedel.

Vid bedömning av bilddiagnostiska undersökningar av primärtumören före neoadjuvant behandling bör mallen för standardiserad bedömning användas och utlåtandet göras enligt det nationella kvalitetsregistret. Se SFMR:s webbplats. En standardiserad bedömningsmall säkerställer att all medicinskt relevant information finns med i utlåtandet.

Inför MDK ska gradering av primärtumör (T), regionala lymfkörtlar (N) och fjärrmetastaser (M) enligt TNM 8 49acd4a0-8dec-40f4-a4be-9c44347d5c975116530689413 dokumenteras.

Utöver TNM finns ytterligare faktorer som ska dokumenteras, se avsnitt 8.2.5.1 respektive 8.2.5.2 nedan.

Tabell 4. Klassifikation av primärtumör (T)

Prefix:

c: klinisk klassifikation
(p: histopatologisk klassifikation)
y: klassifikation efter preoperativ behandling
r: recidiv efter tumörfritt intervall.

Följande faktorer ska dokumenteras i utlåtandet som komplement till T‑stadium:

• Förekomst av dominerande (> 50 %) mucinöst innehåll i tumören ska anges.
• Vid tumörer i kolon descendens och ascendens ska eventuell överväxt på retroperitoneala fascian beskrivas. Vid avstånd < 1mm mellan tumör och retroperitoneala fascian är resektionsmarginalen hotad.
• Vid rektalcancer ska tumörens nedre gräns i förhållande till peritoneala omslagsvecket anges.
• Vid låg rektalcancer, med nedre väggfast gräns 6 cm eller mindre ovan yttre analöppningen, ska tumörens relation till sfinktermuskulatur och bäckenbottenmuskulatur beskrivas.
• För rektaltumörer ska minsta avståndet mellan mesorektala fascian (MRF) och tumör (tumörutväxt, extramural kärlinväxt, tumour deposits (fria tumörhärdar) eller körtelmetastaser med kapselgenomväxt) beskrivas. Avstånd ≤ 1 mm = MRF-positiv (MRF+).
• För både koloncancer och rektalcancer ska eventuell extramural venös invasion (EMVI) beskrivas. EMVI definieras som tumörutlöpare längs med och in i kärl i anslutning till tumören och kan finnas i direkt anslutning till tarmväggen eller vara belägen längs ett blodkärl fritt ute i mesorektum (diskontinuerlig EMVI). Förekomst av EMVI kan anges som EMVI-positiv (EMVI+).

Tabell 5. Klassifikation av regionala lymfkörtlar (N)

Följande faktorer ska dokumenteras:

• Förekomst av tumour deposits vid samtidig förekomst av regionala lymfkörtelmetastaser anges som TD+.
• Vid rektalcancer bör lokalisation av mest kraniellt belägna metastasmisstänkta mesorektala lymfkörtel i förhållande till sakrums kotnivåer anges, eftersom detta kan vara viktig information inför stråldosplanering.
• Vid rektalcancer ska eventuella laterala regionala lymfkörtlar beskrivas enligt instruktion nedan.

Regionala lymfkörtelstationer (för N-stadieindelning) för koloncancer är lokaliserade i mesokolon. Regionala lymfkörtelstationer för rektalcancer är lokaliserade i mesorektum, i mesokolon tillhörande distala sigmoideum inklusive längs vena rektalis superior samt i obturator- och iliaca interna-regionen. Lymfkörtlar i obturator- och iliaca interna-regionen benämns laterala regionala lymfkörtlar. Lymfkörtelmetastaser längs aorta, iliaca externa och iliaca communis är inte regionala utan klassificeras som fjärrmetastaser och ingår i M‑staging. Inguinala lymfkörtlar betraktas oftast som fjärrmetastaser, men kan vid mycket lågt sittande cancer som engagerar analkanalen utgöras av regionala lymfkörtlar 01f2a3e4-a999-4796-be0b-d42ba36a9bcc5216530889413.

Figur 5. MRT-bild som visar lymfkörtlar vid iliaca externa (röd), i obturatoriuslogen (blå) och vid iliaca interna (grön)

År 2017 publicerade ESGAR (European Society of Gastrointestinal and Abdominal Radiology) rekommendationer för utredning av rektalcancer inklusive bedömning av regionala lymfkörtlar 7f0da35f-3e04-499b-8d23-15a4c07257795316530889413. Uppdatering av riktlinjerna pågår (2024). Däremot har en internationell expertgrupp publicerat konsensus för hur riktlinjer för MRT av rektaltumörer ska tolkas och användas 341f772f-23a7-4c8b-9250-c2b38d9c695d5416530889413. Regionala mesorektala lymfkörtlar vid rektalcancer bedöms utifrån både morfologi och storlek. Instruktioner för preterapeutisk bedömning finns på SFMR:s webbplats. Regionala laterala lymfkörtlar längs obturatorkärl och iliaca interna-kärl bedöms däremot enbart utifrån storlek. Laterala regionala lymfkörtlar med kortaxeldiameter ≥ 7 mm före neoadjuvant behandling är kopplade till hög risk för metastaser och rapporteras därför som metastasmisstänkta. Någon säker nedre storleksgräns för vilka lymfkörtlar som är friska finns inte.

En nyligen publicerad studie 0c3023b0-f658-4df6-b6bc-badfea9b1ace5516530889413 har visat att utöver lymfkörtelstorlek har även antalet metastasmisstänkta laterala lymfkörtlar betydelse, liksom deras morfologiska utseende. Dessa data är ännu inte bekräftade men kan komma att påverka framtida riktlinjer för bedömning av laterala lymfkörtlar. Bedömning av laterala regionala lymfkörtlar är alltså svårt och det är omöjligt att utifrån bilddiagnostiska fynd säkert differentiera friska lymfkörtlar från lymfkörtelmetastaser. Därför bör alla laterala lymfkörtlar med kortaxeldiameter ≥ 4 mm rapporteras som ett observandum inför eventuell strålbehandling och uppföljande bilddiagnostik samt bli föremål för diskussion på MDK 4e5bdaf9-bff4-4c12-9283-afbb114270035616530889413.

Tabell 6. Klassifikation av fjärrmetastaser (M)

När patienter genomgår neoadjuvant strålbehandling och/eller cytostatikabehandling, och fördröjd kirurgi planeras, bör förnyad endoskopi och MRT av lilla bäckenet (gäller rektalcancer) samt DT thorax och buk med intravenöst kontrastmedel (gäller både koloncancer och rektalcancer) genomföras inför kirurgi. Se kapitel 11 Neoadjuvant (preoperativ) behandling. Det är viktigt att den uppföljande MRT-undersökningen av rektalcancer görs med samma vinklingar som vid den första undersökningen för jämförelse. Vid responsbedömning av rektalcancer är DWI-sekvenser utförda vinkelrätt mot primärtumören viktiga för korrekt bedömning, särskilt vid höga tumörer.

I de fall MRT har utförts som ett led i utredning av levermetastaser bör även den bilddiagnostiska uppföljningen efter neoadjuvant behandling utföras med MRT med leverspecifikt kontrastmedel. Hos patienter med nedsatt njurfunktion eller njursvikt görs den uppföljande DT-undersökningen utan intravenöst kontrastmedel, och då kan bedömningen av levern kompletteras med ultraljud med intravenöst kontrastmedel eller MRT lever (utan intravenöst kontrastmedel).

Vid bedömning av MRT av rektalcancer efter neoadjuvant behandling görs en bilddiagnostisk restaging enligt TNM 8. Precis som vid primär staging ska primärtumörens storlek, tumörens relation till mesorektala fascian och omgivande organ och vävnader, mesorektala respektive extramesorektala regionala lymfkörtlar, extramural kärlinväxt och förekomst av fria tumörhärdar bedömas. Bedömningen ska även omfatta eventuellt fibrosinslag. Stöd för bedömning av rektalcancer efter neoadjuvant behandling finns på SFMR:s webbplats.

För bedömning av regionala mesorektala lymfkörtlar används inte morfologiska kriterier utan endast lymfkörtlarnas storlek eftersom morfologin är påverkad av strålbehandlingen. Det finns ingen säker nedre storleksgräns för vilka lymfkörtlar som fortfarande är patologiska efter neoadjuvant behandling. Mesorektala lymfkörtlar som vid MRT före neoadjuvant behandling bedömts som metastasmisstänkta, och som efter behandling har kortaxeldiameter ≥ 5 mm, bedöms som lymfkörtelmetastaser i enlighet med ESGAR:s riktlinjer 7f0da35f-3e04-499b-8d23-15a4c07257795316531489413. Laterala lymfkörtlar som vid MRT före behandling bedömts som patologiska, och som efter behandling har kortaxeldiameter > 4 mm rapporteras som fortsatt metastasmisstänkta i enlighet med ESGAR:s riktlinjer 7f0da35f-3e04-499b-8d23-15a4c072577953165314894134e5bdaf9-bff4-4c12-9283-afbb114270035616531489413. Precis som för primär staging av laterala regionala lymfkörtlar saknas säker vetenskaplig evidens för en exakt storleksgräns för vilka lymfkörtlar som är friska respektive patologiska.

Kvarvarande mucininnehåll eller tillkomst av mucin i lymfkörtlar ska nämnas som ett observandum, oavsett lymfkörtlarnas storlek, och måste betraktas som ett fynd där kvarvarande lymfkörtelmetastaser inte kan uteslutas (yN).

Lokalrecidiv av rektalcancer definieras som tumörväxt nedanför promontorienivå relaterad till ursprunglig tumörsjukdom i rektum. Lokalrecidiv av koloncancer definieras som tumör i bukhålan utanför parenkymatösa organ relaterad till ursprunglig tumörsjukdom i kolon inkluderande peritonealt.

Vid misstänkt lokalrecidiv i lilla bäckenet görs i första hand MRT för diagnostik och kartläggning av lokal tumörutbredning. Om den normala anatomin är bevarad kan MRT av lilla bäckenet utföras på samma sätt som MRT vid primärutredning. Om primärtumören opererats är MRT av lilla bäckenet med intravenöst kontrastmedel av värde. Eventuella vinklingar över operationsområdet får anpassas från fall till fall. Inför behandlingsplanering av verifierat lokalrecidiv bör FDG-PET-DT med intravenöst kontrastmedel övervägas, liksom vid oklar diagnos efter MRT.

Misstänkt lokalrecidiv av koloncancer diagnostiseras med DT buk med intravenöst kontrastmedel.

Postoperativa förändringar kan försvåra bedömningen, och diagnostiken av små peritoneala metastaser är osäker. Vid stigande S‑carcinoembryonalt antigen (CEA) och oklar tumörlokalisation kan FDG-PET-DT göras utan föregående DT. Tumörrecidiv kan vara lokala eller ses som tumörspridning till peritoneum eller lymfkörtlar. Även små peritoneala tumörer har ofta höggradigt ökad metabolism och kan därför lokaliseras med FDG-PET-DT. Vid misstanke om begränsat lokalrecidiv eller metastasering där behandling med kirurgi övervägs bör FDG-PET-DT övervägas inför kirurgi.

Vid misstänkt recidiv peritonealt utförs i första hand DT buk med intravenöst kontrastmedel. FDG-PET-DT och även MRT med diffusionsviktade sekvenser kan övervägas som komplement. 

Utredning av metastaser i lever och lunga beskrivs i avsnitt 14.3.1 Behandling av kolorektala levermetastaser (KRLM) och 14.3.2 Kirurgisk behandling av lungmetastaser vid kolorektal cancer