Histo- och molekylärpatologi

Syftet med det histopatologiska utlåtandet är att den behandlande läkaren ska få den information som behövs för att välja optimal behandling och bedöma patientens prognos. Diagnostiskt material inkommer ofta först som biopsier från ett misstänkt adenokarcinom. Om kirurgisk resektion utförs inkommer sedan ett operationsresektat. Även fjärrmetastaser, framför allt lever- och lungmetastaser, som opereras inkommer och blir föremål för diagnostik. Diagnostik som baseras på ljusmikroskopisk vävnadsanalys samt molekylärpatologiska analyser av kolorektala tumörer är avgörande för beslut om endoskopisk eller kirurgisk åtgärd och för beslut om preoperativ eller adjuvant behandling. Återkoppling ges till MDK-teamet avseende radiologisk cTNM-bedömning, kirurgisk kvalitet och onkologiska behandlingsresultat.

Biopsier från tumören läggs omedelbart i formalin och skickas till patologavdelningen. Ju större och mer centrala, djupare vävnadsbitar som tas, desto större är chansen att få diagnostiskt material för cancerdiagnos. Malignitetskriteriet för adenokarcinom i kolon eller rektum är tumörinfiltration genom muscularis mucosae, varför denna struktur och delar av submukosan måste kunna identifieras i biopsierna.

Biopsimaterial från polyper är ofta starkt artefaktpräglade och ger dessutom sällan en representativ bild av hela polypen, varför polypexcision rekommenderas för adekvat diagnostik.

Kirurgkliniker och patologilaboratorier bör enas om hur resektionspreparat ska tas omhand, inklusive eventuell biobanking. Det finns två principiella alternativ:

• Färskt preparat sänds rengjort till patologen utan fördröjning för att minimera autolys. Särskilt viktiga strukturer markeras.
• Preparatet formalinfixeras i en burk anpassad till preparatets form. Mängden formalin bör uppgå till minst 6–10 gånger preparatets volym. Fixeringstiden är 24–48 timmar.

Efter kolektomi pga. koloncancer klipps tarmen upp på serosaytan, förslagsvis i en teniae, fram till cirka 1 cm proximalt och distalt om tumörområdet, men ej igenom området, för att serosaytan och avståndet till resektionsytan i mesokolon ska kunna bedömas optimalt. Vid rektalcancer lämnas alltid mesorektum intakt för optimal bedömning av den cirkumferentiella resektionsytan (CRM). En skumgummitamponad eller liknande inläggs i lumen i tumörområdet för att underlätta fixering och motverka autolys av tumören.

Insändaren bör ange indikation för provtagning (anamnes inklusive symtom och sjukdomsduration, diagnos, typ av given behandling och frågeställning). Endoskopiska fynd och bedömning bör anges. Om biopsier tas från olika delar av tarmen bör tagställen noggrant anges. För operationspreparat bör typ av operation anges samt om något annat organ eller någon annan struktur har resekerats, t.ex. om en del av bukväggen tagits med. Dessutom bör eventuell preoperativ behandling tydligt anges eftersom detta påverkar bedömningen, eventuella tilläggsanalyser och svarsutformningen.

Antalet undersökta körtlar är av största vikt för korrekt stadieindelning, och lymfkörtelstatus är det enskilt viktigaste underlaget inför beslut om adjuvant behandling samt en god indikator på utskärningskvaliteten eebab1c0-db46-4a0e-86d0-db13fbd61d1d63165329165318f95023e0-3522-4a91-9078-e73952d001d16416532916531800b101bb-6cc8-468e-86ee-53ef07d5f8fb65165329165318. Fynd av minst 12 negativa regionala lymfkörtlar är prediktivt för lymfkörtelnegativitet, pN0. Alla lymfkörtlar som finns i resektatet ska undersökas histologiskt. En lymfkörtel skiljs från ett lymfatiskt plack genom att lymfkörteln kan ha kapsel och ett perifert sinus. De flesta lymfkörtlar med metastaser är mindre än 0,5 cm i diameter. Fynd av isolerade tumörceller (ITC) < 0,2 mm ändrar inte N-klassen. Fynd av mikrometastas (> 0,2 mm men < 2,0 mm) ska klassificeras som N1(mic). För närvarande rekommenderas internationellt varken nivåer eller specialtekniker för rutinmässig histopatologisk analys cb2ab5f3-18b8-4c46-aa4e-f19da6bd42f366165329165318. Separat bäddning och besvarande av den mest apikala körteln kan göras, men detta har ett begränsat värde. Vid färre än 12 funna lymfkörtlar bör ytterligare analys av preparatet övervägas i syfte att finna fler lymfkörtlar.

Patologen ska grunda sin bedömning på WHO Classification of Tumours of the Digestive System 2019, 5th edition och 8:e utgåvan av UICC TNM Classification of Malignant Tumours 49acd4a0-8dec-40f4-a4be-9c44347d5c97511653301653180f71950a-86d4-4125-aace-92597db7afb262165330165318. För att säkra nationell enhetlighet och kvalitet bör preparat hanteras enligt de rekommendationer som anges i detta vårdprogram, och PAD bör utformas enligt den strukturerade svarsmall som beskrivs nedan.

Adenokarcinom, NOS, graderas som låggradiga och höggradiga i stället för den tidigare använda differentieringsgraderingen. Det innebär att högt och medelhögt differentierad cancer räknas som låggradig (50 % körtelformationer eller mer), medan lågt differentierad räknas som höggradig (< 50 % körtelformationer). Tumörer av annan histologisk subgrupp omfattas inte av differentieringskriterierna och bör därför inte graderas.

Tabell 8. Klassifikation av primärtumör enligt TNM 8

* Infiltrationsdjupet har rapporterats påverka prognosen oavsett om det finns lymfkörtelmetastaser eller inte. Subklassifikation av T3 ingår inte i TNM men kan betraktas som optimal tilläggsinformation.

Prefix:

c: klinisk klassifikation
p: histopatologisk klassifikation
y: klassifikation efter preoperativ behandling
r: recidiv efter tumörfritt intervall.

Tabell 9. Regionala lymfkörtlar (N)

* En ”tumour deposit” (fri tumörhärd) i perikolorektal fettväv kan representera såväl diskontinuerlig tumörspridning som kärlinvasion med extravaskulär spridning eller en helt tumörgenomvuxen lymfkörtel.

Tabell 10. Fjärrmetastasering (M)

Kommentar: Patologen gör patologisk klassifikation, pTN. Klassificeringen pTNM kräver mikroskopisk undersökning av den metastasmisstänkta förändringen.

Tabell 11. Stadieindelning

Tabell 12. Prognostiska faktorer

Icke peritonealiserade resektionsytor i kolon är svåra att identifiera på färska preparat och ännu svårare på fixerade preparat. Caekum, transversum och sigmoideum är oftast helt täckta av peritoneum och där utgörs cirkumferentiell resektionsmarginal (CRM) av den mesenteriella resektionsytan. Växt genom peritonealbeklädd yta ska inte anges som icke-radikal resektion, vilket utgörs av tumörväxt i kirurgisk resektionsrand. Minsta avstånd mellan närmaste resektionsrand (CRM eller longitudinell resektionsrand) och tumör uppmäts på glas och anges i millimeter med en decimal. Patologen ger med detta mått underlag för den kliniska radikalitetsbedömningen (R-klassificering). Om tumörväxt ses i en kirurgisk resektionsyta ska det anges som mikroskopiskt icke-radikal resektion.

Tumour deposits (TD, fria tumörhärdar) definieras enligt TNM 8 som diskreta tumörhärdar i perikolorektalt eller mesenteriellt fett bortom tumörens djupaste kant men innanför tumörens lymfdränageområde. TD får inte visa tecken på kvarvarande lymfkörtelvävnad eller identifierbara kärl- eller nervstrukturer. pN1c används endast vid fynd av TD i frånvaro av annan säker lymfkörtelmetastasering. Antalet TD ska dock anges oavsett om det finns några lymfkörtelmetastaser eller inte. Antalet ska räknas upp till fem. Vid fler än fem anges ”>5”.

Efter lokal excision av T1-tumörer ska förekomst av lymfovaskulär och/eller intramural venös invasion (i submukosa och muskularis propria) bedömas. Lymfatisk invasion (L) kan särskiljas från retraktionsfenomen med immunhistokemisk färgning, D2-40 (endotelceller i lymfkärl) och CD34 (endotelceller både i lymfkärl och i vener). Venös invasion (V) är tumör i ett endotelklätt hålrum med röda blodkroppar omgivande muskelstråk. Elastinfärgning eller immunhistokemisk färgning för kärlendotel eller muskelvägg (t.ex. CD34 och desmin) kan underlätta bedömningen av kärlinvasion. Som riktmärke bör laboratorier upptäcka venös kärlinväxt i minst cirka 30 % av alla kolorektalcancerfall cb2ab5f3-18b8-4c46-aa4e-f19da6bd42f366165334165318. Typ av kärlinvasion ska anges där så är möjligt, L0/1 alternativt V0/1. Om kärlets typ inte kan avgöras anges förekomst av kärlinvasion som L/V0/1.

För större resektat ska förekomst av extramural (perifert om muscularis propria) venös invasion (EMVI) också bedömas. EMVI är en stark oberoende prognostisk faktor, och förekomst av detta ska negeras eller bejakas. Rundade eller avlånga tungor av tumör som inte är i direkt kontakt med tumörinfiltrationsfronten, och som ligger i närheten av artär utan medföljande ven, talar starkt för invasion trots avsaknad av endotelceller. En positiv special- eller immunhistokemisk färgning runt dessa kan ytterligare ge stöd för bedömningen att venös kärlinvasion (EMVI) föreligger.

Med perineural växt (Pn1) avses tumörväxt i någon av nervskidans lager (epi-, peri- eller endoneurium) eller tumörfokus utanför nerven som är i kontakt med mer än 33 % av nervens omkrets.

Tumour budding är en oberoende prognostisk faktor avseende lymfkörtelmetastasering vid pT1-tumörer varför vi rekommenderar att detta anges vid lokal excision av polyper med fynd av adenokarcinom. Ökad risk ses vid måttlig och hög grad av budding (Bd2–3, se tabell 13).

Även vid stadium II och III finns prognostiskt värde och nu rekommenderas att tumour budding också anges för dessa tumörer. Här är det Bd3 som markerar högriskgruppen.

Tumour budding definieras enligt WHO 2019 som enskilt liggande tumörceller eller kluster av 2–4 tumörceller vid tumörens invasionsfront. Enligt internationell konsensus ska graden av tumour budding bedömas i ett hotspot definierat som 0,785 mm² vilket motsvarar 20x objektiv med okularlinsdiameter (field number, FN) 20 mm. Bedömningen ska utföras i H&E-färgat material 75ecb093-242a-4ccc-bb45-aa3163e4fd4868165336165318. Vid behov kan komplettering med immunhistokemisk undersökning utföras för att belysa och identifiera tumour buds, men själva beräkningen ska ske på rutinfärgat material.

Tabell 13. Gradering av tumour budding

* per 0,785 mm²

Tumörkrympning (regression) ska bedömas och anges enligt den 4-gradiga skala, modifierad efter Ryan, som AJCC anger med stöd av College of American Pathologists (CAP).

Tabell 14. Grad av tumörkrympning

Bedömningen behöver inte utföras på rektalcancer som fått kort strålbehandling (5 x 5 Gy) med direktoperation eftersom denna behandling inte syftar till tumörkrympning.

Det saknas internationell konsensus avseende preparathantering vid ypT0 (ingen kvarvarande primärtumör efter preoperativ behandling). Ändå är det av största vikt att hanteringen är enhetlig för att säkra optimalt underlag för studier och nationella behandlingsjämförelser. Om ingen tumör hittas är rekommendationen därför att bädda hela tumörområdet.

Kravet på molekylärpatologiska analyser ökar i takt med att utvecklingen går framåt och allt fler målriktade behandlingar introduceras.

Vid diagnos ska så kallad reflextestning utföras av MMR- eller MSI-status, som både prognostisk och behandlingsprediktiv markör, men också för att identifiera patienter med Lynchs syndrom. Se kapitel 6 Ärftlighet. Tumörvävnad analyseras med immunhistokemi mot MMR-proteiner, eller med molekylärbiologiska metoder för MSI-status såsom polymeraskedjereaktion (PCR) eller massiv parallellsekvensering med Next Generation Sequencing (NGS). Överensstämmelsen mellan de olika metoderna är hög. Immunhistokemiska färgningar finns för MLH1, PMS2, MSH2 och MSH6. Vid immunhistokemisk analys som visar förlust av något av dessa MMR‑proteiner klassificeras tumören som MMR defekt (dMMR), i övriga fall klassificeras tumören som MMR proficient (pMMR). Vid MSI-analys blir motsvarande svar att tumören är mikrosatellitinstabil (MSI) respektive mikrosatellitstabil (MSS). Vid oklarhet i den immunhistokemiska färgningen bör analysen kompletteras med PCR- eller NGS-baserad metod. Om förlust av MLH1-uttryck upptäcks med immunhistokemi ska BRAF-testning utföras som reflextest för att tillföra information i relation till Lynchs syndrom. Vid samtidig BRAF V600E-mutation är tumörsjukdomen sannolikt sporadiskt uppkommen och Lynch syndrom mindre troligt. Reflextestning av BRAF behöver inte genomföras vid bortfall av MSH2, MSH6, eller vid isolerat PMS2‑bortfall utan remiss för onkogenetisk utredning bör då övervägas oavsett BRAF-status. Vid hereditet som inger misstanke om ärftlig kolorektalcancer (KRC) enligt avsnitt 6.1 Ärftliga och familjära tillstånd med ökad risk för KRC ska remiss för onkogenetisk utredning övervägas oavsett eventuella molekylärpatologiska fynd i tumören.

Mutationsanalyser av tumörvävnad rekommenderas i både prediktivt och prognostiskt syfte för alla patienter med metastaserad eller lokalt avancerad sjukdom, när precisionsmedicinska behandlingsbeslut vilar på resultatet av molekylärpatologisk analys. Oftast analyseras formalinfixerad vävnad från primärtumören, men även metastaser kan analyseras. Överensstämmelsen mellan mutationsstatus i primärtumör och fjärrmetastas är god, men med viss osäkerhet beträffande lymfkörtelmetastaser 3c38f93d-ecff-4d29-a7f0-464148c33cb269165338165318. Utifrån dagens behandlingsstrategier och läkemedelsindikationer bör molekylärpatologiska analyser omfatta åtminstone mutationsanalyser av KRAS, NRAS och BRAF. Då avses mutationer i exon 2, 3 och 4 i KRAS- respektive NRAS-generna och BRAF V600 cb2ab5f3-18b8-4c46-aa4e-f19da6bd42f366165338165318.

Den svenska multicenterstudien ALASCCA, som är baserad på mutation i PIK3-signalvägen och där patienter randomiserades till adjuvant behandling med acetylsalicylsyra, presenterades i januari 2025 b1a2c9b8-43ee-4bfd-a71d-defa99cbe3b570165338165318 i samband med färdigställandet av detta vårdprogram. Se även avsnitt 13.1 Allmänt om adjuvant behandling. Studiens resultat förväntas påverka rutinerna för molekylär testning av KRC och svenska riktlinjer för detta behöver etableras. Enheter med ansvar för molekylär testning av KRC uppmanas att undersöka hur analyser av gener i PI3K-signalvägen (PIK3CA, PIK3R, PTEN) kan inkluderas i aktuell molekylär diagnostik av KRC inför kommande uppdaterade nationella rekommendationer.

En bredare genetisk profilering av tumörens arvsmassa kan i vissa fall vara av värde för patientens fortsatta behandling, inklusive medverkande i läkemedelsstudier. Inom Sverige finns en bred, nationellt utvecklad genpanel med cirka 560 cancerassocierade gener (GMS560) som inkluderar flera kända genetiska avvikelser att tillgå. Det finns även andra alternativa genpaneler. Vid behov, ta kontakt med lokalt patologilaboratorium för vägledning.

HER2/ERBB2-analys kan genomföras med immunhistokemisk metod och in situ-hybridiseringsteknik (t.ex. SISH) samt genom NGS (ERBB2-amplifiering). Överuttryck eller amplifiering av HER2/ERBB2 ses i cirka 3–5 % av alla KRC-fall. En analysalgoritm för HER2-utvärdering vid KRC som använts i många kliniska studier har validerats av Valtorta et al f07e9baf-0a9f-4d76-9eb6-c4d868c84a5171165338165318, men fullt etablerade riktlinjer för analysen saknas. Kortfattat definieras HER2-positivitet som immunhistokemiskt 3+ eller 2+ i minst 50 % av tumörcellerna, och detta bekräftas med FISH eller SISH (kvot ³ 2). Det saknas dock aktuell indikation för HER2-riktade behandlingar vid KRC. Se avsnitt 14.4.1.3 Målriktade läkemedel i kapitlet om behandling vid metastaserad sjukdom.

I en nyligen publicerad metaanalys uppskattas frekvensen av KRC med NTRK-fusioner till endast 0,22 %. Fusioner ses däremot oftare hos MSI-tumörer, där upp till 5,6 % kan uppvisa NTRK-fusioner 739a4747-16dd-41e0-90ec-9dae4d6159ce72165338165318. Dock har tumörer hos Lynchs syndrom-patienter rapporterats vara negativa för NTRK-fusioner e8c07966-16be-4b46-a634-6eda0aec642d73165338165318. Genfusioner som inkluderar någon av NTRK-generna (NTRK 1, 2 eller 3) kan leda till aberrant uttryck och ge upphov till konstant kinasaktivitet i denna signalväg. Analys av NTRK är behandlingsprediktivt för TRK-hämmare, se avsnitt 14.4.1.3 Målriktade läkemedel. NTRK-status kan analyseras med olika metoder ecbe46c7-9b7e-41e4-bcc3-c0772e2692d474165338165318, men ofta används RNA-baserad analys eller screening med immunhistokemi. Valet av metod bestäms lämpligen efter lokala förutsättningar. NTRK-fusionsanalys rekommenderas i första hand för patienter med dMMR eller MSI i palliativ situation och med gott allmäntillstånd.

Kravet på fler analyser kommer troligen att öka, både antal och typer. I dag finns möjlighet att analysera fritt cirkulerande tumörcells-DNA och att använda RNA-baserade analyser som prognostisk faktor i forskningssyfte, och utvecklingen inom dessa områden följs noggrant.

En standardiserad svarsmall som motsvarar inrapporteringsformuläret i Svenska Kolorektalcancerregistret bör användas. Svarsmallen för PAD återfinns via RCC:s webbplats. Svaren kan då enklare överföras till registret med god kvalitet (på sikt kan detta eventuellt bli automatiskt, s.k. direktöverföring). Patologen ansvarar alltså för kvaliteten när dessa data registreras. Handläggning, utskärningsförfarande och förklarande bitförteckning ska dokumenteras. Detta kan stå i den makroskopiska beskrivningen på utlåtandet eller dokumenteras i laboratoriedatasystemet, allt enligt lokala rutiner. Uppgifterna ska finnas tillgängliga vid eventuell eftergranskning.

Radikalitetsbedömning är en viktig del av den patologiska bedömningen efter resektion av metastaser. Detta förutsätter att patologen får in nödvändiga remissuppgifter, och att kliniker och patologer är överens om hur resektat ska hanteras, märkas och bedömas.

Uppgifter från kirurgisk resektion av levermetastaser registreras i SweLiv. I PAD-svaret anges därför följande:

• antal metastaser makroskopiskt och antal som bekräftats mikroskopiskt.
• bekräftad diameter av de fyra största metastaserna
• förekomst av vaskulär invasion
• genomväxt av leverkapsel och överväxt på intilliggande vävnad såsom diafragma
• radikalitet enligt makro- och mikroskopisk bedömning, samt bekräftad marginal i mm till resektionsytan.

Samma typ av information är lämpligt att ange vid metastaspreparat även från andra lokaler än lever. Det finns dock inget dokument från KVAST om handläggning av levermetastaser.