Kirurgi

Vid maligna polyper är lokal excision ett alternativ till resektionskirurgi. Sannolikt är 2–10 % av de kolonpolyper/adenom som tas bort endoskopiskt maligna. De skaftade polyperna klassificeras enligt Haggitt och de flacka framför allt enligt sm–klassifikation (se kap 10). Fördelen vid lokal excision är lägre sjuklighet och färre följdeffekter såsom tarmproblem efter kolonresektion. Dessa fördelar får då vägas gentemot risk i form av tumöråterfall.

Endoskopisk excision av maligna polyper sker genom:

• slyngning av stjälkade polyper
• endoskopisk mukosa-resektion (EMR) framför allt vid platt adenom <2 cm alternativt s.k.
• piecemeal resektion av större adenom
• endoskopisk submukosal dissektion (ESD) en bloc-resektion av större adenom >2 cm.

Patologisk bedömning av om excisionen är radikal kräver ett helt preparat med 2 mm marginal åt sidorna och 1 mm marginal på djupet.

Det finns inga randomiserade studier som jämför resektion med endoskopisk behandling för maligna polyper i kolon. Litteraturen talar för vikten av att dela in preparaten i hög och låg risknivå. Hög risk bedöms vara positiv resektionsmarginal, låg differentieringsgrad och lymf–/kärlinvasion samt tumor budding. Tre metaanalyser samt kohortserier där ibland kirurgi utförts efter endoskopisk resektion talar för att radikalt opererade skaftade polyptumörer stadium Haggitt 1–3 samt flacka cancertumörer T1 sm1 sannolikt motsvarar kirurgisk resektion avseende återfall i tumörsjukdomen.

Skaftade polyper är ovanligt i rektum men kan enkelt tas bort med endoskopisk slyngning. Tillgängliga huvudmetoder för LE av flacka polyper är endoskopisk submukosa dissektion (ESD) och transanal endoskopisk mikrokirurgi (TEM). Det finns inga randomiserade studier men en aktuell metaanalys visar att båda metoderna är onkologisk likvärda vid tidig rektalcancer . ESD görs poliklinisk utan sedering medan TEM görs inneliggande med narkos. Idag styrs val av metod framförallt beroende av lokal tillgänglighet på ESD och TEM, vilken i dagsläget är lägre för ESD.

Transanal excision ska inte användas. Viktigast är att potentiellt maligna polyper i rektum tas bort i en bit (en bloc) för att undvika osäkert PAD och eventuellt onödig kirurgisk resektion. Man bör därför undvika piecemeal resektion av stora (>2 cm) eller misstänkt maligna polyper i rektum. Fördelen vid LE är lägre sjuklighet och färre följdeffekter såsom tarmproblem efter rektumresektion. Lågriskcancrar enligt ovan kan behandlas med LE. Huruvida detta även gäller T1sm2 är omdiskuterat . En del menar att längden av invasionsdjupet (i uM) har en bättre prognostisk betydelse än sm stadieindelning. Vid tidig cancer hos äldre eller multisjuka patienter då man tvekar eller väljer att avstå från ett större ingrepp, finns en klar indikation för LE. Ett annat behandlingsalternativ för denna grupp kan vara strålbehandling. Huruvida en kompletterande resektion skall göras eller ej efter LE får diskuteras med patienten där risken för postoperativ morbiditet och funktionell påverkan vid rektumresektion får vägas mot en ökad risk för återfall vid enbart LE .

Kirurgisk resektion är förstahandsmetod vid högriskcancer. En fördel med ESD som metod vid excisionsbiopsi är att muscularis propria förblir intakt medan fullväggs TEM leder till öppnande av TME-skikt med större risk för perforation och felaktig dissektion vilket ibland kan försämra möjligheterna till anastomos vid eventuell efterföljande TME-kirurgi. Tidpunkten för en eventuell kompletterande resektion är omdiskuterad - direkt efter LE eller i händelse av lokalrecidiv? Långtidsprognosen förefaller vara densamma. Om patienten inte vill genomgå radikal kirurgi kan kompletterande radiokemoterapi övervägas. Flera studier visar att detta minskar risken för lokalrecidiv. Evidensen är dock inte tillräckligt stark för att rekommendera radiokemoterapi som standardbehandling . Transanal lokal excision rekommenderas ej då risken för R1-resektion är för stor. Vid T2-stadium eller högre är LE inte ett behandlingsalternativ i kurativt syfte men då kan TEM utgöra en palliativ åtgärd.

Såväl de allmänna principerna som principerna för standardingreppen nedan gäller oavsett om man opererar med öppen eller minimalinvasiv teknik.

Vid öppnandet av buken ska denna inspekteras och genompalperas för bedömning av eventuell metastasering till framför allt peritoneum och lever som missats vid preoperativ radiologi. Bukhålan ska inspekteras vid laparoskopiskt ingrepp. Ytliga metastaser i levern kan missas vid den preoperativa DT-undersökningen och begränsad peritoneal carcinos (alltså presumtivt botbar) missas regelmässigt. Om begränsad peritoneal carcinos påträffas hos en för övrigt någorlunda frisk patient med biologisk ålder 75 år eller yngre bör regeln vara att inte gå vidare med resektion utan att i första hand konsultera expertis på området. Här bör förstahandsåtgärden istället vara att noggrant dokumentera carcinosutbredningen på tunntarmen och tunntarmsserosa samt tumörbördan i bukhålan enligt PCI-score, ta biopsier från misstänkta peritoneala metastaser och stänga buken. Om behov finns bör man göra en by-pass eller lägga upp en avlastande stomi.

Finner man att tumören inte är resekabel eller tveksamt resekabel på grund av lokalt avancerad växt ska man inte gå vidare med resektion utan vid behov avlasta och sedan remittera patienten till enhet specialiserad på lokalt avancerad kolorektalcancerkirurgi.

Vid resektion av resekabel tumör ska det tumörbärande tarmsegmentet avlägsnas med tillräckliga marginaler, medtagande tarmens mesenterium inklusive dränerande lymfkärl och regionala lymfkörtlar. Man bör dissekera i det avaskulära planet utanför den mesokoliska fascian som bör hållas intakt på samma sätt som vid TME-kirurgi. Dissektion i detta plan ingår som en del i CME-konceptet (complete mesocolic excision) tillsammans med central ligatur och resektion av det intakta mesokolon tillhörande det avlägsnade tarmsegmentet. Tekniken medför att fler lymfkörtlar tas bort och viss evidens finns för att CME konceptet förbättrar prognosen.

Lateral spridning till de parakoliska lymfkörtlarna är vanligen relativt begränsad och överstiger mycket sällan 7 cm. En lateral marginal på 10 cm är således tillräcklig. Vad gäller den centrala marginalen är det mer osäkert. Här är en spridning på 10 cm eller mer ovanligt. Spridning till centrala körtlar förekommer bara i 1–4 % av fallen och är associerat med en betydligt sämre prognos. Det är oklart om det ger någon överlevnadsvinst att avlägsna dessa körtlar. I en studie där man kompletterat med utrymning av körtelpaketet invid mesenterica inferior-roten sågs ingen förbättrad prognos. Det finns data som talar för att spridning till centrala körtlar är associerad med disseminerad sjukdom och således skulle kräva en mer aggressiv systemisk behandling snarare än aggressiv kirurgi. Det vetenskapliga underlaget för att en mer radikal utrymning av det regionala lymfdränaget förbättrar prognosen är begränsat. En randomiserad studie har publicerats, om vänstersidig koloncancer. Den visade inte någon onkologisk vinst med hög central ligatur av mesenterica inferior vid vänstersidig hemikolektomi jämfört med en perifer ligatur och segmentresektion. Studien är dock av äldre datum, har stor tidsspridning och låg power.

Vid överväxt av tumör på intilliggande organ eller bukvägg är det svårt att skilja tumörväxt från inflammatoriska adherenser. Dissektion eller biopsi av dessa adherenser bör undvikas, då det signifikant ökar frekvensen av lokala recidiv vid tumöröverväxt . Även om en tumör har vuxit över på omgivande organ som tunntarm, livmoder eller äggstockar är det relativt vanligt att den inte har satt fjärrmetastaser. En-bloc resektion bör därför alltid utföras i dessa lägen för att uppnå en potentiellt kurativ operation. Det innebär att det är viktigt att göra en fullgod preoperativ staging – också i akutfall. Utifrån denna får ingreppet planeras i samarbete med övriga discipliner som urologer, gynekologer och plastikkirurger. Vid MDK bör preoperativ cytostatikabehandling övervägas. Behov av stora multiorganresektioner kan innebära svåra överväganden, där grad av stympning av patienten får vägas mot radikalitet och förbättrad prognos.

Högerkolon inklusive flexuren och distala 5–10 cm av ileum avlägsnas. Ingreppet utförs vid tumörer i caekum, ascendens, höger flexur och transversum (se också nedan för transversumtumörer). Ileocekalresektion är inte indicerad som kurativ kirurgi vid högersidig koloncancer, men kan användas i palliativt syfte. CME-teknik innebär dissektion i det avaskulära embryonala planet utanför den mesocoliska fascian ända in till mesenterialroten invid pancreashuvudet, som är frilagt från mesokolon. Vena mesenterica superior identifieras och ileokolicakärlen delas omedelbart vid avgången från mesenterica superior. Detta medför att mesenteriet tas bort intakt. Vid tumörer i ascendens delas den högra grenen av kolica media. Vid flexurnära tumörer ska högergrenen av kolica media delas vid avgången och det kan bli aktuellt med central ligatur av kolica media, till exempel vid avancerad tumör eller mycket kort mesenterium. Studier på CME är inte randomiserade utan utgörs av stora serier. Det är oklart vilka delar som bidrar till de goda resultaten: den utvidgade resektionen, den förfinade dissektionen, den centrala kärlligaturen, tillägg av adjuvant cytostatika, selektionen respektive den förfinade perioperativa vården. Den centrala dissektionen av mesenterialroten medför en ökad peroperativ blödningsrisk som måste beaktas. Vena pankreatikoduodenale inferior löper in i caudal riktning och måste identifieras och delas då den eller en gren från denna lätt kan rifta (spricka) och ge en besvärande blödning när mesenteriet viks medialt. Tidigare studier har pekat på en ökad peroperativ blödning samt ökad perioperativ morbidtet och mortalitet vilket dock inte ses efter genomfört utbildningsprogram . Koloncancer bör således opereras av kolorektalkirurg.

Med vänstersidig hemikolektomi avses resektion av vänster kolonflexur, descendens och sigmoideum och anastomos mellan kolon transversum och rektum. Vanligen utförs central ligatur av arteria mesenterica inferior vid aortaavgången och proximal delning av vena mesenterica inferior vid underkanten av pankreas. Operationen bör ske med CME-teknik dvs med dissektion i avaskulära embryonala skikt med bevarande av intakt mesenterium. Ingreppet utförs vid tumörer i descendens och orala sigmoideum samt vid tumörer i vänster flexur. Anatomiska studier har visat att lymfdränaget från vänster flexur sker mot mesenterica inferior-körtlar medan transversum dräneras mot kolica media. Det finns därmed argument för vänstersidig hemikolektomi vid tumörer i vänster flexur medan transversumtumörer, även i vänstra delen, istället bör opereras med utvidgad högersidig resektion medtagande högerkolon och transversum. Ytterligare argument mot vänstersidig resektion vid tumörer i vänstra delen av kolon transversum kan vara svårigheter att få mellersta transversum att räcka ned till rektum. Alternativet blir då en segmentell resektion med anastomos till sigmoideum varvid rektalis superior-kärlen bevaras och a kolica sinistra delas. Det finns ingen stark vetenskaplig evidens som kan ge vägledning i val av dessa resektionsmetoder grundat på skillnader i onkologiskt utfall.

Sigmoideumresektion är standardoperation vid cancer i kolon sigmoideum. Dissektionen av sigmoideums mesenterium och kärldelningen görs på motsvarande sätt som vid främre resektion vid rektalcancer. A mesenterica inferior delas antingen vid aortaavgången (”high tie”) eller distalt om avgången av a kolica sinistra (”low tie”). Det finns inget vetenskapligt stöd för att hög ligatur innebär förbättrad överlevnad. Dissektionen utförs i de embryonala planen medtagande intakt mesenterium. Uretär och gonadkärl identifieras. De hypogastriska nerverna bör ses och behållas intakta. Dissektion inpå aortaväggen bör undvikas för att minimera risken för skada på sympatiska paraaortala nerver. Anastomos utförs ända till ända mellan descendens och övre rektum vilket ofta förutsätter mobilisering av vänster flexur. Vid lågt sittande sigmoideumtumörer, nära rektosigmoidala gränsen, bör en hög främre rektumresektion göras med cylindrisk resektion av mesokolon/rektum minst 5 cm nedom tumörens nedre begränsning som en partiell mesorektal excision (PME).

Kolektomi, subtotal eller total, kommer ifråga vid synkrona tumörer i såväl höger- som vänsterkolon samt FAP (familjär adenomatös polypos) och Lynchs syndrom. Ingreppet kan också komma ifråga vid tidigare kolorektalcancer eller ärftlig risk. Tarmkontinuiteten återställs med ileorektal anastomos (IRA) eller ileoanal anastomos med bäckenreservoar. Fördjupande läsning återfinns i litteraturlistan i kapitel 23 .

Tumör i mellersta och nedre rektum opereras med TME med kolonreservoar alternativt sida– ända anastomos och eventuellt avlastande loopileostomi. Vid högt belägna tumörer där man kan uppnå en distal marginal på minst 5 cm kan partiell mesorektal excision (PME) med rak/sida till ända-anastomos utan avlastande stomi väljas som operationsmetod . Vid cancer i rektum (upptill 15 cm från analkanalens nedre kant) utförs operation med eller utan onkologisk förbehandling. TME omfattar avlägsnande av rektum med tumör och en tumörfri distal marginal om minst 1 cm tillsammans med hela mesorektum, som ett obrutet konvolut. Vid tumörer belägna i rektosigmoidala övergången (ca 14–15 cm från analkanalens nedre kant) kan man utföra en PME med rak/sida-ända-anastomos. Delningen av mesorektum ska göras vinkelrätt mot rektums längsaxel så att sneddning in mot rektum undviks. Förutsatt att man kan uppnå en distal marginal på minst 5 cm är det onkologiska resultatet jämförbart med TME. Fördelen med PME är ett bättre funktionellt resultat, åtminstone på ostrålad rektum, samt lägre postoperativ komplikationsfrekvens. Om distal marginal på 5 cm inte kan uppnås bör operationen utföras enligt TME, vilket innebär precis dissektion i ett anatomiskt väl definierat plan utanför den mesorektala fascian (baktill fascia rectalis, framtill fascia Denonvillier) ända ner till bäckenbotten. Det är viktigt att identifiera de nerver (nervi hypogastrici och längre distalt nervi pelvici) som försörjer bäckenorganen. A. mesenterica inferior kan delas proximalt (high-tie) eller distalt (low-tie) nära avgången av a. kolica sinistra. Det finns inget vetenskapligt stöd för att high–tie ger bättre överlevnad. Vid TME ska hela rektum med sitt omgivande mesenterium avlägsnas. Av tekniska skäl innebär detta att den kvarvarande rektalstumpen blir kort och en anastomos kommer att hamna långt ner mot sfinktern. För att det funktionella resultatet ska bli acceptabelt anastomoseras den distala stumpen mot en av kolon konstruerad reservoar. Ett alternativ som visat sig ge likartat resultat (men väldigt svaga data) är en anastomos sida–till–ända. I alla fall J-pouch ger sannolikt ett bättre funktionellt resultat, åtminstone under det första året efter kirurgi, jämfört med ända-till-ända anastomos. Anastomosen mellan kolon och rektalstump konstrueras lämpligen med suturmaskin med så kallad dubbel staplingsteknik. Viktigt att tvärstaplern anpassas efter rektums diameter och tjocklek samt att den cirkulära staplern har tillräckligt lumen. Rektum bör dessförinnan sköljas för att minska risken för lokalrecidiv i anastomosen.

En tillfällig loopileostomi minskar de kliniska konsekvenserna av ett anastomosläckage. Loopileostomin är dock associerad med egna komplikationer, där de mest besvärliga är höga stomiflöden med dehydrering och ibland njursvikt som följd. En randomiserad multicenterstudie (EASY) visade på kliniska fördelar med tidig nedläggning av loopileostomin (inom 8–13 dagar) efter rektumresektion hos patienter utan tecken till postoperativa komplikationer . Exklusionskriterier i studien var diabetessjukdom och steroidbehandling. En metaanalys av sex kliniska studier kom fram till liknande slutsats, men inkluderade även patienter med benign diagnos . I Västra sjukvårdsregionen tillämpas tidig nedläggning av loopileostomi i selekterade fall sedan 2018. En registrering och utvärdering kommer att ske under 2021 för att säkerställa att de kliniska resultaten ligger i linje med utfallet i den randomiserade studien.

Patienter med rektalcancer är ofta äldre. Många har andra sjukdomar och en del har svag sfinkterfunktion. För att minska risken för en livshotande komplikation som anastomosläckage eller stora problem med dålig tarmfunktion efter en främre resektion blir valet ibland att utföra Hartmanns operation med förslutning av distala rektum och permanent sigmoideostomi. Många menar att detta är en säkrare operation, enklare och snabbare att utföra och med lägre sjuklighet och dödlighet. Under senare år har det uppstått en debatt där en del menar att sjukligheten efter Hartmann är hög med risk för bäckenabscess, särskilt efter låg delning av rektum. Istället rekommenderas abdominoperineal excision (APE), där den perineala fasen utförs med intersfinkterisk dissektion, för att minska komplikationsrisken.

Det finns nu retrospektiva studier som publicerats om Hartmanns operation där frekvensen bäckenabscesser är relativt låg, under 10 %. I studier där man jämfört patienter som opererats med Hartmann med APE eller låg främre resektion, är grupperna påtagligt heterogena. Hartmann-gruppen är äldre, oftast mer sjuklig samt har mer avancerat tumörstatus. Det föreligger alltså en påtaglig selektionsbias. Var rektum delats (låg-mellan-hög) rapporteras sällan. Det finns ingen studie som specifikt har studerat Hartmanns operation på patienter med svag sfinkterfunktion.

Låg rektalcancer inbegriper den distala tredjedelen av rektum upp till ca 5 cm från anus. Denna del av rektum har mesorektum och mesorektal fascia endast i övre delen och sedan ligger levatormuskulaturen direkt an mot rektalväggen. Detta gör att en låg rektalcancer relativt snabbt kan bli lokalt avancerad med överväxt på omgivande muskulatur, prostata eller vagina. APE används vid distal rektalcancer när andra operationsmetoder inte är lämpliga. Lokalrecidivfrekvensen efter APE är högre än efter låg främre resektion. En möjlighet till mer radikal kirurgi är utvidgad resektion perinealt, benämnd ELAPE . Både APE och ELAPE kan utföras både i benstöd och med vändning till bukläge–fällknivsläge. Förespråkare för ELAPE rekommenderar rekonstruktion med någon form av lambå, till exempel gluteus maximus-lambå, vertikal rectus abdominis muskel (VRAM)-lambå eller ett biologiskt nät. Långtidssjuklighet efter detta är föga känt och skillnaden utvärderas i en pågående RCT, Nordic Extended Abdominoperineal Excision (NEAPE) Study. I senare metaanalyser har man visat att ELAPE minskar intraoperativ rektumperforation, men inte graden av CRM-engagemang eller lokalrecidiv. Det är viktigt att såväl patient som tumörstadium är väl utrett preoperativt, inför MDK, för att bedöma vilken typ av teknik, APE eller ELAPE, som är bäst lämpad för den enskilde patienten. Vid inväxt i blåsbotten, prostata eller extraprostatiska urinröret krävs bäckenexenteration. Operationsstrategin måste bestämmas innan operationsstart och ska lämpligen inte ändras under operationens gång för att ingreppet ska kunna utföras så standardiserat som möjligt. Vid både APE och ELAPE ska män alltid ha en Foleykateter i urinröret för att underlätta peroperativ identifikation av urinröret vid dissektionen distalt vid apex prostatae.

Operationen delas upp i en abdominal och en perineal del. Den abdominala dissektionen utförs enligt TME-konceptet. Tekniskt är det vid APE en fördel att dissekera långt distalt vid den abdominala fasen, ända ner till levator ani-plattan lateralt och bakåt, vilken sedan kan incideras lateralt baktill och åt sidorna. Ventralt förs dissektionen förbi vesiklar bakom prostata, medtagande Denonvilliers fascia respektive in bakom vagina. Hur långt ned man kan dissekera i det anatomiska planet avgörs dock naturligtvis av tumörutbredningen, där man måste undvika dissektion alltför tumörnära. Vid den perineala fasen försluts anus med tobakspungsutur, eventuellt sköljs rektum ur dessförinnan. Man utför ovalär incision kring anus, dissekerar längs med det ischio-rektala rummet och man friar levatorplattan upp till infästningen mot bäckenet, med iakttagande av tumörutbredningen så man håller god marginal till tumör. Levatorplattan delas dorsalt och därefter lateralt så att ett bräm av levatorn precis ovanför puborektalismuskeln kommer med i resektatet kring tumören. På så sätt undviks ett timglasliknande preparat. Med ett finger från sidan som stöd dissekeras resterande vävnad skarpt ventralt fram till incisionen från buksidan. Vid dissektionen anterolateralt ska neurovaskulära buntarna identifieras och man ska undvika att skada dessa om tumörutbredningen så tillåter, för att minska risken för impotens. Levatorerna adapteras om möjligt men vid utvidgad excision rekonstrueras levatorn med biologiskt implantat. Bäckenet dräneras suprapubiskt och eventuellt perinealt, underhud och hud sluts primärt.

Den abdominala delen av operationen med TME avslutas anteriort vid livmoderhalsens övergång till vagina eller nedom vesiklarna, posteriort vid sacrococcygeala övergången och lateralt precis nedom plexus hypogastricus inferior. Patienten vänds sedan med fördel i bukläge och den perineala dissektionen följer utanför levatormuskeln. Vid ELAPE medtages levatormuskulaturen en bloc med mesorektum. Vid ischio-anal APE där tumören växer ut eller har perforerat ut i fettet tas även fettvävnaden i fossa ischio-analis med en bloc. Operation med patienten i bukläge ger en bra tillgång till den främre dissektionen utefter prostata eller vagina, med möjlighet att spara de nervgrenar som löper dorso-lateralt om prostata eller vagina (neurovascular bundle). Preparatet blir cylinderformat utan midja och med levatormuskeln omslutande rektum vilket kan ge mindre risk för tumörperforation vid hotad CRM. Vid både konventionell APE och ELAPE, när det föreligger tumörväxt dikt an mot prostata eller vagina, måste en partiell resektion av prostata eller av bakre vaginalväggen utföras. Fördelen med fällknivsläge är den utmärkta översikten med minskad risk för nervskador samt bättre assistans, ergonomi och inte minst utbildningsmöjligheter.

Problem kan uppstå med den främre dissektionen, där huvudparten av tarm/tumörperforationer sker. Den extralevatoriska dissektionsmetoden löser i sig inte detta, eftersom rektum ventralt ligger dikt an mot prostata eller vagina. Det finns en studie med uppföljning där den kirurgiska ventrala dissektionen specifikt studerats. Där fann man lokalrecidiv på 1,7 % efter partiell prostata- eller vaginalresektion en bloc [206]. Det är idag inte helt klarlagt vilka långtidseffekter och sjuklighet som excision av koccyx, anläggande av lambåer, till exempel gluteus maximus lambå och biologiskt nät har för patienten.

Intersfinkterisk APE utförs som en vanlig TME med resektion av rektum ned till bäckenbotten med patienten i ryggläge. Tarmen kan delas med tvärstapler på vanligt sätt nedom tumören. Den perineala fasen utförs sedan enklast med patienten i benstöd med en intersfinkterisk resektion av analkanalen. Detta är ett alternativ till Hartmanns operation. Dessa två metoder jämförs i HAPIRECT-studien.

Hos vissa patienter med rektal cancer (till exempel distalt belägna tumörer hos obesa, män, trångt bäcken och stora tumörer) kan minimalinvasiv teknik i bukhålan vara utmanande eller direkt olämplig. Transanal mesorektal excision, TaTME, är en ny operationsteknik vid rektalcancer, där man med minimalinvasiv teknik opererar det nedersta och tekniskt svåraste momentet i lilla bäckenet från perineum och upp. I gynläge och via en transanalt placerad gelport försluts tarmlumen med en tobakspungsutur nedom tumören. Efter spolning delas tarmväggen kontrollerat nedanför suturen. I rätt skikt kan man härefter utföra den svåra, distala dissektionen nerifrån och upp, och även, efter resektion av rektum, anastomosera tarmen . Ett flertal observationsstudier och en randomiserad studie avseende denna operationsmetod har publicerats och tidigare metaanalyser har kunnat påvisa en högre andel preparat med god mesorektal kvalitet, färre CRM+ och lägre andel konverteringar efter TaTME jämfört med laparoskopisk TME . Man fann inga skillnader i vårdtid eller komplikationsfrekvens och även risken för anastomosläckage var jämförbar.

I en pågående randomiserad, internationell multicenterstudie, COLOR III, randomiseras patienter med stadium I-III tumörer belägna i mellersta och distala rektum till laparoskopisk TME alternativt TaTME (1:2). Primärt utfallsmått är CRM+ . Sekundära utfallsmått är intakt TME-preparat, morbiditet, mortalitet, lokalrecidiv, sjukdomsfri- och total överlevnad. Även livskvalitet och funktionellt utfall studeras. Patienter kan även registreras i den internationella TaTME databasen LOREC . Här registreras avidentifierade patientkarakteristika, perioperativa resultat och QoL upp till 5 år. Ett flertal studier har publicerats, baserat på detta register .

Operationstekniken är svår och skiljer sig avsevärt från sedvanlig TME teknik, speciellt då kirurger är ovana vid att bedöma anatomin nerifrån. Det har rapporterats om nya, allvarliga komplikationer såsom uretra-skada och man har rekommenderat ett kontrollerat och väl registrerat införande av tekniken .

Även om det inte ännu finns några tillförlitliga studier visande långtidsresultat med lokalrecidiv och överlevnad visar en del nya data på oroande siffror om hög risk för återfall, åtminstone under learning curve, med tekniken. I en norsk studie beskriver man en hög risk för lokal recidiv (10%) som ofta kommer snabbt och har också ett multifokalt mönster. Till följd av resultaten från denna studie men även andra opublicerade uppgifter från andra centra har man beslutat att åtminstone temporärt stoppa användandet av TaTME i Norge.

I Sverige har endast få kliniker tagit upp TaTME metoden och på vissa ställen används den inte vid cancer av ovan nämnda skäl. Om användandet av metoden också här tillfälligt skall stoppas i väntan på bättre tillförlitliga data bör diskuteras. I vilket fall bör alla operationer som utförs tills vidare utföras i studieform eller registreras i LOREC-registret.

Koloncancer presenterar sig med akut insjuknande i ca 20 % av fallen, varav i 70 % av fallen som ileus orsakad av en stenoserande tumör, men även perforation och blödning förekommer. En obstruerande tumör är vanligen lokaliserad till vänsterkolon. Akut resektion av kolorektalcancer är behäftad med en ca trefaldigt ökad perioperativ dödlighet (30-dagarsdödlighet i Sverige är 5 %, 90-dagarsdödlighet är 11 %) och även sämre 5-årsöverlevnad än vid elektiv operation, även efter justering för stadium.

Akuta patienter bör utredas preoperativt avseende primärtumörens utbredning och eventuella metastaser för att en optimal behandling ska kunna planeras. Således avråds från resektionskirurgi hos patienter som inte är fullständigt utredda med en fullgod DT thorax-buk. Det är sällsynt att patienter med kolonileus måste opereras nattetid (perforationer och strangulation undantagna) utan de kan i allmänhet utredas och optimeras avseende till exempel vätskebalans för att sedan opereras dagtid.

Man måste beakta att den akuta patienten har ett annat fysiologiskt utgångsläge än den elektiva patienten och därför har en hög komplikationsrisk. Komplikationer kan medföra att patienten inte kan erbjudas adjuvant behandling som vore av värde. Sammantaget ska man överväga om det bästa för patienten är ett flerseansförfarande, där man löser det akuta problemet först, ett damage control-tänkande. En holländsk populationsbaserad studie har visat lägre 30-dagarsdödlighet vid preoperativ avlastning med stent eller stomi jämfört med akut resektion . Avseende stent, se 14.5.4.

Vid akut kirurgisk behandling finns flera tänkbara kirurgiska metoder:

• Avlastande stomi oralt om det tumörbärande området som enda åtgärd i det akuta skedet och sedan i ett elektivt skede avlägsna det tumörbärande området.
• Avlägsna det tumörbärande området och lägga upp den orala tarmänden eller båda tarmändarna som stomi.
• Avlägsna det tumörbärande området med primäranastomos, med eller utan en avlastande stomi ovan.

För att en akut resektion av tumören ska vara lämplig krävs att patienten inte är betjänt av preoperativ onkologisk behandling, såsom strål- eller cytostatikabehandling, vilket ofta är fallet vid rektalcancer och vid lokalt avancerad koloncancer. Om postoperativ adjuvant behandling bedöms vara indicerad bör man överväga att avstå anastomosering eftersom den innebär en ökad risk för allvarliga komplikationer vilket kan förhindra adjuvant behandling.

Bortsett från det akuta behovet att häva ileustillståndet måste man vid resektion iaktta sedvanliga onkologiska principer. Det innebär att det är av yttersta vikt att ingen tumörvävnad kvarlämnas vid resektion av tumören. Det finns god evidens för att tveksam eller icke radikal resektion ger påtagligt sämre överlevnad än radikal. Det finns också evidens för att ett ökat antal undersökta lymfkörtlar ger bättre överlevnad. Är man tveksam om man kan göra en radikal resektion bör man avstå från resektion och istället avlasta patienten till förmån för ett flerstegsförfarande. Den som utför akut resektionskirurgi av kolorektalcancer måste vara väl förtrogen med denna typ av kirurgi. Förutsatt att patienten är adekvat utredd och kolorektalkirurg finns tillgänglig är det relativt vedertaget att vid tumör i högerkolon utföra en högersidig hemikolektomi med direktanastomos. Vid allvarligare samsjuklighet, steroidbehandling respektive fekal peritonit bör stomi övervägas i första hand. För vänstersidig tumör finns en Cochrane-analys som avsåg att jämföra enseans och flerseansförfarande vid operation av obstruerande vänstersidig koloncancer. Man fann det vetenskapliga underlaget alltför svagt för att dra några slutsatser. En systematisk översikt visade viss fördel för primär resektion, medan en retrospektiv kohortstudie från Kina förordar ett flerseansförfarande. En översikt av Association of Coloproctology of Great Britain and Ireland rekommenderar primär resektion vid obstruerande högersidig koloncancer samt primär resektion med anastomos vid operation för okomplicerad vänstersidig obstruerande koloncancer. Vid beslut om direktanastomos måste man beakta kvaliteten på den dilaterade tarmen oralt om hindret. Det finns ingen evidens för att peroperativt kolonlavage ger lägre risk för anastomosläckage och man får i en situation med avföringsinnehållande dilaterad högerkolon bedöma om tarmen kan anastomoseras utan annan åtgärd, om man ska göra peroperativt kolonlavage eller om man istället ska utföra en subtotal kolektomi så att den dilaterade kolon avlägsnas. Man får då beakta att tarmfunktionen blir sämre med lösare avföring med åtföljande risk för inkontinensproblem, särskilt hos äldre patienter. I de mer sällsynta fall där blödning är indikation för akut åtgärd finns fallrapporter om angiografisk coiling respektive endoskopisk intervention inklusive stentning. I de fall som presenterar sig med perforation med fri peritonit behöver det perforationsbärande tarmavsnittet avlägsnas. Det finns ingen evidens för vilken operationsmetod som är lämpligast. I vissa fall kan en täckt perforation behandlas utan akut kirurgi.