Screening för kolorektalcancer

Screening, oavsett sjukdom, baseras på vissa förutsättningar, av vilka WHO redan 1968 fastslog 10 premisser som fortfarande är giltiga, vilka listas i tabell 3 3a5b9932-14f8-40da-9c0c-923def7cb1311710425489211.

Tabell 3. Screeningkriterier enligt WHO 3a5b9932-14f8-40da-9c0c-923def7cb1311710425489211.

Kolorektalcancer uppfyller som synes samtliga dessa kriterier. Det är viktigt att klargöra, att screening avser personer med genomsnittlig risk för en definierad sjukdom men utan symtom på densamma och alltså inte rör tidig diagnostik. Sistnämnda bygger på att allmänheten är välinformerad om vilka symtom i det här fallet kolorektal cancer kan ge och att sjukvården kan erbjuda omgående diagnostik. En särskild grupp utgörs av personer med ärftlighet för kolorektalcancer, vilka skall ingå i speciella kontrollprogram och inte omfattas av allmän screening.

Screening kan generellt indelas i populationsbaserad, organiserad dito respektive opportunistisk. Organiserad, allmän screening innebär att samhället aktivt genom kallelse erbjuder enskilda medborgare undersökning för att diagnostisera förstadier till eller fulminant men icke-symptomgivande sjukdom. Syftet är främst att reducera incidensen och därmed både morbiditet och mortalitet i sjukdomen. Samhällsperspektivet dominerar därmed och målet är att på gruppnivå reducera antalet individer som insjuknar och att de frigjorda sjukvårdsresurserna kan användas för andra angelägna ändamål 72d5a8a1-5ec2-4d9c-a49f-dc3ae0dbc1251810425489211. Opportunistisk screening innebär däremot att sjukvården tillhandahåller möjligheter för symtomfria medborgare som önskar att bli undersökta för en definierad sjukdom, genom att individen själv kontaktar sjukvården eller via till exempel sin distriktsläkare. Syftet här är istället främst att konfirmera friskhet hos individen, vilket följaktligen inte ger så stora övergripande positiva samhällseffekter. En psykologisk fördel med opportunistisk screening kan vara att ansvaret för hälsan i större utsträckning vilar på den egna individen. Opportunistisk screening är dock mycket svår att överblicka, styra och kontrollera vad gäller evidens för effekt och kostnadseffektivitet och bör därför inte finansieras av allmänna sjukvårdsmedel. Bland övriga nackdelar kan nämnas att psykosociala faktorer (bland annat utbildningsnivå, ekonomi och ålder) har visats innebära att individer med låg risk för sjukdomen överutnyttjar möjligheten att bli hälsoundersökta. Samhällets samlade sjukvårdsresurser utnyttjas därmed inte rationellt. Ytterligare en nackdel är att opportunistisk screening kan missbrukas för kommersiella syften.

Förutsättningarna för framgångsrik screeningeffekt specifikt vid kolorektalcancer bygger på att cirka 25 % av västerländsk befolkning i åldersintervallet 50–79 år har polyper i kolon och rektum, att canceromvandlingen tar 10–15 år, att den har hög incidens med cirka 6 500 nyinsjuknande årligen i Sverige och att den är potentiellt botbar i tidiga stadier. Screeningen syftar således dels till att detektera förstadier (polyper) och exstirpera dessa, dels att diagnostisera icke-symtomgivande tidig cancer och därmed förskjuta stadiefördelningen till en större andel patienter med tidigt, kurativt stadium.  

Screeningmetoderna för kolorektalcancer kan indelas i indirekta eller faecesbaserade respektive direkta eller strukturella. De faecesbaserade detekterar förekomst av mikroskopiskt blod, DNA-markörer eller andra biokemiska produkter från neoplasier i tarmen, varvid personer med positivt test erbjudes kompletterande koloskopi. De strukturella testerna utgöres av endoskopi (sigmoideoskopi, koloskopi eller kapselkoloskopi) respektive röntgen (DT-kolografi). Avgjort mest evidens föreligger för f-Hb-tester och sigmoideo- och koloskopier, medan övriga metoder fortfarande är på forskningsstadiet och inte är tillräckligt evaluerade i populationsstudier.

Majoriteten av västländer har etablerade screeningprogram för kolorektalcancer, liksom ett flertal länder i Östeuropa och Asien samt i tilltagande frekvens även i Sydamerika och Mellersta östern men endast enstaka afrikanska länder 00414366-f574-4fe5-b3ea-3a7c44c65b73198938589211. Utformningen skiftar, företrädesvis relaterat till respektive lands sjukvårdssystem och tillgängliga resurser. En aktuell översikt identifierade 15 heltäckande riktlinjer från Nordamerika, Västeuropa, Asien och Saudiarabien, där majoriteten rekommenderar f-Hb-test företrädesvis FIT (Fecal Immunochemical Test, som identifierar globindelen i Hb-molekylen) årligen till vartannat år i åldersintervallen 50–74 år med uppföljande koloskopi av personer med positiva test d225602f-4a5c-4b23-bd1b-d8e3ea9ede0e208938589211. EU rekommenderade redan 2003 att screening skulle införas som ett led i preventionen av kolorektalcancer. Successivt har därefter detaljerade rekommendationer och riktlinjer för hela screeningkedjan utarbetats 0283d7e4-213c-46ce-842e-f7a6493f6779218938589211. EU-rekommendationen omfattar åldersgrupperna 50–74 år och de enskilda länderna kan välja förstahandsmetod (f-Hb, sigmoideoskopi, koloskopi eller kombinationer av dessa). I rekommendationerna ingår också 13 väl definierade kvalitetsparametrar. En välfungerande screeningorganisation måste kontinuerligt säkra kvaliteten och logistiken i alla led, vilka kan sammanfattas med målpopulation, dokumentation, kallelsesystem, laboratorieanalys av f-Hb, provsvarsinformation till deltagarna, koloskopiuppföljning, kvalitetsregisteruppgifter samt forskning och utveckling. En aktuell sammanställning har också publicerats av International Agency for Research on Cancer cc55bdb2-49a7-403e-9078-e5d352343b69228938589211.

Socialstyrelsen har utrett screeningfrågan ytterligare i svenskt perspektiv och adderade bl.a. 5 kriterier till WHO:s lista för en anpassning till det svenska sjukvårdssystemet, liksom frågor som rör framför allt etik och kostnadseffektivitet. Socialstyrelsen rekommenderar införandet av populationsbaserad screening för kolorektalcancer av åldersgruppen 60–74 år med immunologiskt faeces Hb-test (FIT) följt av koloskopi för dem med positivt testresultat 23c529fa-ea64-4458-9715-cf93283b696b2389385892114cf30cb8-9f33-400b-a5d5-1b3f0c756834248938589211.

Den vetenskapliga basen för Socialstyrelsens rekommendation är fyra populationsbaserade randomiserade studier (USA, England, Danmark och i Göteborg) med f-Hb, där skiftande uppföljningstid har visat en minskning av dödligheten i kolorektalcancer med 9–32 %.

Våren 2018 fastställde RCC i samverkan en rapport framtagen av en nationell arbetsgrupp, i vilken man rekommenderar införandet av screening för kolorektalcancer med f-Hb-test (FIT) vartannat år i åldersgruppen 60–74 år 4cf30cb8-9f33-400b-a5d5-1b3f0c756834248938589211.

Effekten av de olika screeningprogrammen beror givetvis på flera faktorer, såsom vald metod, hur frekvent testning sker, vilken målpopulation som inbjudes, hur många av de inbjudna som deltar initialt och vid följande inbjudningar, hur uppföljningen sker och hur länge, vilka effektparametrar som redovisas, om ”intention to treat” eller ”per protocol” mätes etc. De väsentliga effektmåtten är givetvis reducerad mortalitet i respektive incidens av kolorektalcancer. Redovisningarna i den vetenskapliga litteraturen är dock ganska heterogena och därmed svårjämförbara, även om förslag till standardiserade protokoll finns.

Generellt visar dock samtliga studier att screening för kolorektalcancer oavsett programuppläggning är bättre än ingen screening, mätt såsom mortalitet och incidens. Socialstyrelsen beräknar att mortaliteten reduceras med cirka 300 personer årligen i Sverige vid fullt genomförd screening med f-Hb vartannat år i åldersintervallet 60–74 år. I litteraturen redovisas minskad mortalitet med 9–59 % för f-Hb-baserad screening, 22–79 % för sigmoideoskopi respektive 31–90 % för koloskopi. En stadieförskjutning till tidigare stadier (I-II) ses också, även om inte alla studier redovisar den parametern. För f-Hb-baserad screening beskrives ökning av stadium I-II med 6 - 27 % i absoluta tal och motsvarande minskning av stadium III-IV med 5–23 %.

Det skall också noteras, att sigmoideoskopiscreening har redovisat fyra randomiserade studier (RCT) och ett flertal fall-kontroll respektive kohortstudier av god kvalitet. Beträffande koloskopivarianten saknas ännu slutresultat från RCT (fyra stycken pågår i olika faser, varav en svensk – Screescostudien, som var fullinkluderad hösten 2019), men flera välgjorda fall-kontrollstudier och kohortstudier visar entydiga, positiva resultat. Generellt betraktas koloskopi som referensmetoden.

Deltagandefrekvensen är avgörande för ett screeningprograms resultat. Flera faktorer påverkar givetvis antalet deltagare, såsom populationsbaserat eller opportunistiskt screeningprogram, inbjudans utformning, sjukvårdssystem, screeningmetod etc. Sistnämnda faktorn varierar relativt stort i studierna, men generellt är deltagandet högre för icke-invasiva metoder, d.v.s. faecestestning, med t.ex. vid meta-analys vägt deltagande på 47 %, för sigmoideoskopi 35 % och koloskopi 28 %. Stockholm-Gotland anger ett deltagande på cirka 68 % i sitt faecesbaserade program.

I åtminstone tidigare debatt har ibland framhållits att screening för kolorektalcancer inte sänker den totala mortaliteten. Detta är troligen en missuppfattning av screeningens intention liksom de statistiska förutsättningarna. Enkelt uttryckt utgör inte mortaliteten i någon cancerform en så stor andel av den totala dödligheten att de reduktioner som screening bidrar med skulle kunna minska det totala dödstalet. Syftet är istället att minska den cancerspecifika dödligheten. Dessutom överstiger ofta de naturliga svängningarna i den totala mortaliteten respektive för olika större diagnosgrupper den proportion som även vanliga dödsorsaker utgör av hela dödstalet.

Den nationella arbetsgruppen, med representation från varje sjukvårdsregion, har fortsatt sitt uppdrag för att underlätta och synkronisera införandet av populationsbaserad screening för kolorektalcancer i Sverige. Bland annat har förslag till riktlinjer för ackreditering av koloskopiverksamhet tagits fram, medverkan skett vid utarbetandet av ett kvalitetsregister (SveREKKS, Svenskt Register för Koloskopi och Kolorektalcancerscreening) och arbete inletts med ett nationellt vårdprogram för kolorektalcancerscreening (beräknas klart 2020–21). Kring årsskiftet 2019–20 var regionerna Dalarna, Skåne och Blekinge förberedda för screeningstart, förutom pågående program i Stockholm-Gotland. Med tanke på nuvarande kunskapsläge gällande screening för kolorektalcancer och kravet på en likvärdig vård i landet är det viktigt att komma i gång med screeningprogram i alla regioner.

Populationsbaserad screening med f-Hb för kolorektalcancer infördes i Stockholm 2008 och Gotland 2009. Man har där hunnit samla mycket erfarenhet i ett svenskt perspektiv c05ca84b-92cb-4f2b-823c-7f69ed904f4e258938889211. Screeningen har omfattat åldersgruppen 60–69 år med stegvis, randomiserad implementering av en till två födelsekohorter årligen för möjlighet till effektutvärdering.  Testmetoden var först guaiac f-Hb (Hemoccult®), som 2015 byttes till fekalt immunologiskt test (FIT). Kallelsesystemet är centraliserat och automatiserat med ett IT-stöd (GAS, Gemensamt Administrativt System, nationellt tillgängligt), som också används för att skicka ut testkit, registrera analysresultat, skicka svarsbrev till personer med normalt testresultat, elektroniskt remittera för koloskopi, web-registrering av koloskopiresultat samt länkning mot kvalitetsregistren för kolorektalcancer i INCA. Uppföljande koloskopier registreras i det nystartade SveREKKS (se ovan). Till screeningorganisationen är kopplat dels ett kvalitetsråd för kontinuerlig uppföljning, dels en FoU-organisation.

Förutom specificerade referenser ovan finns också en aktuell sammanställning från Läkartidningen 2018 och en rapport från RCC Syd 2017, vilka fördjupat refererar evidensläget och diskuterar screening för kolorektalcancer 639510c0-afa4-477c-8dde-30cc31baadee268938989211c505e7d7-6d34-471f-8f82-d2f7ad481055278938989211. Där annat ej anges i ovanstående text, återfinnes originalreferenser i dessa arbeten.