Bilaga 1 Strålbehandling rektalcancer

Patientpositionering och fixation

Patienten behandlas nästan alltid i ryggläge (kan även göras i magläge), i ett läge som är reproducerbart mellan simulering och behandling. Används benstöd eller vakuumkudde för bäcken och nedre extremiteterna, med patienten liggande på ryggen, uppnås bättre fixering och reproducerbarhet med möjlighet till mindre marginaler.

Underlag för targetdefinition

För targetdefinition ska modaliteter som visualiserar tumören bättre än DT användas, om det inte finns kontraindikation. MRT-sekvenser som är fusionerade med dosplanerings-DT bör användas i första hand. Följande MRT-sekvenser bör finnas: T2. Intravenös kontrast ges inte rutinmässigt.

Undersökningen som ligger till grund för targetritningen (DT-simulering eller MRT-simulering om MRT-only-flöde) bör inte vara äldre än 3 veckor.

Referenspunkt markeras på patienten via tatuering vid DT-simulering före strålbehandlingens start. Denna referenspunkt gäller för både direkt fältinställning och targetritning. Tatueringslöst flöde med hjälp av ytskanningssystem (t.ex. Catalyst eller AlignRT) kräver ingen referenspunkt.

Om patienten planeras och behandlas med behagligt full urinblåsa (cirka 150–180 cc) kan viss bestrålning av tunntarmarna med potentiellt mindre risk för tarmpåverkan undvikas. Behagligt full urinblåsa kan uppnås genom att patienten tömmer blåsan 30–45 minuter före tänkt undersökning eller behandling och direkt efteråt dricker cirka 3–4 dl vätska. En fylld blåsa kan påverka läget av framför allt tumörer i allra översta rektum.

Underlag för dosplanering

Dosplaneringsdatortomografi (2–3 mm tjocka snitt) görs för targetvolymbestämning och som underlag för dosberäkning (se nedan) (2 mm vid protonbehandling). En del av strukturerna kan vara svåra att identifiera på DT och då kan MRT-bilderna ge värdefull kompletterande information inför targetritningen. På vissa håll i landet görs MRT och DT-PET som dosplaneringsunderlag.

DT och MRT ska utföras från kota L2:s nedre kant till kaudalt 10 cm ut i luft. En liten röntgentät kula precis utanför och framför anus kan underlätta targetritningen, om endast DT-simulering används.

Om protonbehandling övervägs ska patienten remitteras till en universitetsklinik för dosplanering eftersom fixation och DT-underlag för protonplanering måste vara kompatibla och förberedda för protonbehandling.

Dosplanerings-MRT med beprövad/validerad metod för att skapa syntetisk DT för dosberäkning (MRT-only-flöde) kan övervägas för fotonbehandling.

Targetvolymer och riskorgan

Definition av targetvolymer och riskorgan ska följa ICRU:s rekommendationer (ICRU rapport nr 50, 62, 78, 83 och 91) (2–6).

Strukturer i dosplaneringssystemet ska benämnas enligt rekommendationer från Strålsäkerhetsmyndigheten (SSM) (7).

Targetvolymer

Gross Tumour Volume (GTV)

GTVT = makroskopisk tumörvolym, innehåller all verifierad tumörvävnad från diagnostiska undersökningar.

GTVNx = makroskopisk tumörvolym, innehåller alla misstänkta patologiska lymfkörtlar från diagnostiska undersökningar (x anger siffra i de fall namngivning av olika patologiska lymfkörtlar i olika deltarget önskas).

Clinical Target Volume (CTV)

CTVN innefattar sammanlagda volymen av deltarget beskrivna nedan (14–21). 1–4 ingår alltid, samt beroende på tumörutbredning (och patient) valda delar av 5–10.

Tabell 1. CTVN

Planning Target Volume (PTV)

PTV = geometrisk volym som är skapad via symmetrisk expansion av CTV, vars syfte är att säkerställa att den ordinerade dosen deponeras i CTV. CTV‑PTV-marginal bestäms beroende av fixation, teknik, maskin och verifikationsfrekvens, och brukar vara 5–10 mm. Vid protondosplanering ersätts PTV-begreppet med robust optimering av CTV i dosplaneringssystemet, där uppsättningsosäkerhet och osäkerheter i protoners räckvidd simuleras för alla fältriktningar. Om stråldosen optimeras med robust optimering av CTV ska PTV bara användas för att rapportera dos (ICRU:s krav).

Riskorgan (OAR)

OAR (Organs at risk) = riskorgan = strålkänsliga normala vävnader.

Strålbehandlingen ska ta hänsyn till relevanta riskorgan, men riskorgan har lägre prioritet och bör vanligtvis inte utgöra grund för minskad dos till targetvolymen. Vid rebestrålning bör dock varje fall bedömas individuellt med tonvikt på risker för allvarliga tarm-, blås- eller nervskador.

Nedan följer en kort sammanfattning av inritning av riskorgan.

BowelBag:

• Utlinjeras enligt Devisetty et al. (9). Anteriort till bukväggen. Posteriort och åt sidorna till tarmens begränsning. Rektum ska inte inkluderas. Inferiort till rektosigmoidala övergången eller till kaudala begränsningen av tarm som inte är rektum (om det är längre ner). Superiort minst 2 cm kraniellt om PTV. Organ i bäckenet (urinblåsa, uterus, muskler, kärl etc.) exkluderas.

Bladder:

• Blåsmuskelns ytterkontur.

BoneMarrow(Pelvic):

• Utlinjeras enligt Mell et al. (10). Skelettets ytterkontur från L4/L5 ner till kaudala tuber ischiadicum. Canalis spinalis kan inkluderas. Hela bäckenskovlarna inkluderas, även om de sträcker sig kraniellt om L4/L5.

FemoralHead_R/L:

• Höftkulans ytterkontur.

Genitalia (vid låga tumörer med deltaget 7, 8 eller 9):

• Utlinjeras enligt Brooks et al. (11).
• Kvinnor: Klitoris och labia major samt minor ritas i en volym.
• Män: Penis och skrotum ritas i en volym.

Dos–volymrestriktioner (constraints) och rekommendationer (objectives) vid utvärdering av dosplan (8)

Tabellen nedan innehåller rekommendationer för standardprioriteringar.

Tabell 2. Rekommendationer för dos–volymrestriktioner

1 Devisetty et al., 2009 – analcancer 1,8 Gy x 25 + 2FuMi, akut toxicitet (9)

2 Roeske et al., 2003 – gyn.tumörer 1,8 Gy x 25 + cisplatin 40 mg/m²/vecka, akut toxicitet (12)

3 Huang et al., 2020 – cervixcancer 1,8 Gy x 28 + cisplatin 40 mg/m²/vecka, akut hematologisk toxicitet (13)

Strålbehandlingsteknik

Strålbehandlingen ges med extern teknik: Volumetric Modulated Arc Therapy (VMAT), Intensity-Modulated Radiation Therapy (IMRT), 3D – Conformal RadioTherapy (3D-CRT) eller tomoterapi, alternativt med protoner om patienten uppfyller specifika kriterier.

Dosplanering

DT-baserad 3D-dosplanering med validerad dosberäkningsalgoritm som hanterar vävnadsheterogeniteter ska användas. Korrektion för kontrast i planerings-DT är inte nödvändig. Maximalt tillåten voxelstorlek för dosberäkning är 3 mm i tranversalplanet. Dosplanerings-MRT med beprövad/validerad metod för att skapa syntetisk DT för dosberäkning (MRT‑only-flöde) kan övervägas för fotonbehandling.

Vid protondosplanering bör hänsyn tas till osäkerheter i relativ biologisk effekt (RBE) i distala änden av Bragg-peaken i närheten av kritiska riskorgan.

Homogen dos till CTV ska alltid eftersträvas.

Strålkvalitet

Fotonenergin bör vara 6 MV eller högre. Vid Skandionkliniken används protonbehandlingstekniken Pencil Beam Scanning och protonenergin är då 60–230 MeV. Protonbehandling ordineras i både RBE-viktad och fysikalisk dos, där en modell med RBE = 1,1 som standard används.

Verifikation, bildtagning och justering

Positionen av target/markörer ska verifieras baserat på CBCT/kV-bilder/ytskanning. Positionen bör korrigeras beträffande translationer och om möjligt rotationer.

Verifikationen och positionskorrektionen ska genomföras vid varje fraktion, alternativt kan ett ”action-level”-protokoll användas för att reducera systematiska uppläggningsavvikelser.

Riktlinjer för oplanerade behandlingsuppehåll

Vid fem fraktioner bokas behandlingen företrädesvis mån-fre, men kan påbörjas annan veckodag. Total behandlingstid bör inte överstiga 8 dagar.

Vid lång strålbehandling (25–28 fraktioner) bör för långa pauser undvikas, helst inte fler än 3 dagar.

Referenser

1. 2014:03 Report from SSM’s scientific council on ionizing radiation within oncology, 2012.
2. ICRU Report 50 (1993) International Commission on Radiation Units and Measurements. Prescribing, Recording and Reporting Photon Beam Therapy.
3. ICRU Report 62 (1999) International Commission on Radiation Units and Measurements. Prescribing, Recording and Reporting Photon Beam Therapy (Supplement to ICRU Report 50).
4. ICRU Report 78 (2007) Prescribing, Recording, and Reporting Proton-Beam Therapy.
5. ICRU Report 83 (2010), Prescribing, recording and reporting photon-beam intensity-modulated radiation therapy (IMRT)
6. ICRU Report 91 (2014), Prescribing, Recording, and Reporting of Stereotactic Treatments with Small Photon Beams
7. 2016:18 En standardiserad svensk nomenklatur för strålbehandling. Den nationella referensgruppen. 2016
8. Emami B, Lyman J, Brown A, Coia L, Goitein M, Munzenrider JE, Shank B, Solin LJ, Wesson M. Tolerance of normal tissue to therapeutic irradiation. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 1991 May 15;21(1):109-22. doi: 10.1016/0360-3016(91)90171-y. PMID: 2032882.
9. Devisetty K, Mell LK, Salama JK, Schomas DA, Miller RC, Jani AB, Roeske JC, Aydogan B, Chmura SJ. A multi-institutional acute gastrointestinal toxicity analysis of anal cancer patients treated with concurrent intensity-modulated radiation therapy (IMRT) and chemotherapy. Radiother Oncol. 2009 Nov;93(2):298-301. doi: 10.1016/j.radonc.2009.07.006. Epub 2009 Aug 28. PMID: 19717198.
10. Mell LK, Schomas DA, Salama JK, Devisetty K, Aydogan B, Miller RC, Jani AB, Kindler HL, Mundt AJ, Roeske JC, Chmura SJ. Association between bone marrow dosimetric parameters and acute hematologic toxicity in anal cancer patients treated with concurrent chemotherapy and intensity-modulated radiotherapy. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2008 Apr 1;70(5):1431-7. doi: 10.1016/j.ijrobp.2007.08.074. Epub 2007 Nov 8. PMID: 17996390.
11. Brooks C, Hansen VN, Riddell A, Harris VA, Tait DM. Proposed genitalia contouring guidelines in anal cancer intensity-modulated radiotherapy. Br J Radiol. 2015 Jul;88(1051):20150032. doi: 10.1259/bjr.20150032. Epub 2015 May 8. PMID: 25955229; PMCID: PMC4628528.
12. Roeske JC, Bonta D, Mell LK, Lujan AE, Mundt AJ. A dosimetric analysis of acute gastrointestinal toxicity in women receiving intensity-modulated whole-pelvic radiation therapy. Radiother Oncol. 2003 Nov;69(2):201-7. doi: 10.1016/j.radonc.2003.05.001. PMID: 14643959.
13. Huang J, Gu F, Ji T, Zhao J, Li G. Pelvic bone marrow sparing intensity modulated radiotherapy reduces the incidence of the hematologic toxicity of patients with cervical cancer receiving concurrent chemoradiotherapy: a single-center prospective randomized controlled trial. Radiat Oncol. 2020 Jul 29;15(1):180. doi: 10.1186/s13014-020-01606-3. PMID: 32727497; PMCID: PMC7389381.
14. Bahadoer RR, Dijkstra EA, van Etten B, Marijnen CAM, Putter H, Kranenbarg EM, Roodvoets AGH, Nagtegaal ID, Beets-Tan RGH, Blomqvist LK, Fokstuen T, Ten Tije AJ, Capdevila J, Hendriks MP, Edhemovic I, Cervantes A, Nilsson PJ, Glimelius B, van de Velde CJH, Hospers GAP; RAPIDO collaborative investigators. Short-course radiotherapy followed by chemotherapy before total mesorectal excision (TME) versus preoperative chemoradiotherapy, TME, and optional adjuvant chemotherapy in locally advanced rectal cancer (RAPIDO): a randomised, open-label, phase 3 trial. Lancet Oncol. 2021 Jan;22(1):29-42. doi: 10.1016/S1470-2045(20)30555-6. Epub 2020 Dec 7. Erratum in: Lancet Oncol. 2021 Feb;22(2):e42. PMID: 33301740.
15. Peters FP, Teo MTW, Appelt AL, Bach S, Baatrup G, de Wilt JHW, Jensenius Kronborg C, Garm Spindler KL, Marijnen CAM, Sebag-Montefiore D. Mesorectal radiotherapy for early stage rectal cancer: A novel target volume. Clin Transl Radiat Oncol. 2020 Feb 4;21:104-111. doi: 10.1016/j.ctro.2020.02.001. PMID: 32099912; PMCID: PMC7031087.
16. Jensen G, Tao R, Eng C, Skibber JM, Rodriguez-Bigas M, Chang GJ, You YN, Bednarski BK, Minsky BD, Koay E, Taniguchi C, Krishnan S, Das P. Treatment of primary rectal adenocarcinoma after prior pelvic radiation: The role of hyperfractionated accelerated reirradiation. Adv Radiat Oncol. 2018 Jul 17;3(4):595-600. doi: 10.1016/j.adro.2018.07.003. PMID: 30370360; PMCID: PMC6200883.
17. Guren MG, Undseth C, Rekstad BL, Brændengen M, Dueland S, Spindler KL, Glynne-Jones R, Tveit KM. Reirradiation of locally recurrent rectal cancer: a systematic review. Radiother Oncol. 2014 Nov;113(2):151-7. doi: 10.1016/j.radonc.2014.11.021. Epub 2014 Nov 26. PMID: 25613395.
18. van Gijn W, Marijnen CA, Nagtegaal ID, Kranenbarg EM, Putter H, Wiggers T, Rutten HJ, Påhlman L, Glimelius B, van de Velde CJ; Dutch Colorectal Cancer Group. Preoperative radiotherapy combined with total mesorectal excision for resectable rectal cancer: 12-year follow-up of the multicentre, randomised controlled TME trial. Lancet Oncol. 2011 Jun;12(6):575-82. doi: 10.1016/S1470-2045(11)70097-3. Epub 2011 May 17. PMID: 21596621.
19. Dapper H, Rodríguez I, Münch S, Peeken JC, Borm K, Combs SE, Habermehl D. Impact of VMAT-IMRT compared to 3D conformal radiotherapy on anal sphincter dose distribution in neoadjuvant chemoradiation of rectal cancer. Radiat Oncol. 2018 Dec 3;13(1):237. doi: 10.1186/s13014-018-1187-7. PMID: 30509284; PMCID: PMC6276230.
20. Ng M, Leong T, Chander S, Chu J, Kneebone A, Carroll S, Wiltshire K, Ngan S, Kachnic L. Australasian Gastrointestinal Trials Group (AGITG) contouring atlas and planning guidelines for intensity-modulated radiotherapy in anal cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2012 Aug 1;83(5):1455-62. doi: 10.1016/j.ijrobp.2011.12.058. Epub 2012 Mar 6. PMID: 22401917.
21. Valentini V, Gambacorta MA, Barbaro B, Chiloiro G, Coco C, Das P, Fanfani F, Joye I, Kachnic L, Maingon P, Marijnen C, Ngan S, Haustermans K. International consensus guidelines on Clinical Target Volume delineation in rectal cancer. Radiother Oncol. 2016 Aug;120(2):195-201. doi: 10.1016/j.radonc.2016.07.017. Epub 2016 Aug 12. PMID: 27528121.