Symtom och tidig utredning
Symtom och kliniska fynd
Diagnostik av kolorektalcancer (KRC) är en utmaning eftersom sjukdomen har ett brett symtomspektrum. Flera av symtomen är också vanliga vid benigna tillstånd. Rektalblödning och ändrade avföringsvanor brukar räknas som högrisksymtom, men de flesta patienter debuterar med andra symtom 41.
Följande symtom är vanliga:
- blödning från tarmen (rektalblödning, järnbristanemi)
- tarmfunktionsrubbningar (ändrade avföringsvanor, tenesmer, diarré, förstoppning)
- smärtproblematik (buksmärta, uppkördhet, flatulens)
- systemisk presentation (viktnedgång, tromboembolier).
En kombination av flera symtom ökar sannolikheten för att patienten har KRC, där högst positivt prediktivt värde (PPV) för icke-metastaserad KRC ses vid blod i avföringen tillsammans med förändrade avföringsvanor. Sannolikheten ökar också om patienten sökt vård för liknande symtom vid två separata tillfällen 4142.
Blod i avföringen (F-Hb) används som diagnostiskt hjälpmedel. Sedan 10–15 år tillbaka används fekalt immunkemiskt test (FIT) som är specifikt för humant blod, inte påverkas av föda och som framför allt avspeglar blödningar i tjocktarmen. Sensitiviteten för FIT avseende KRC är cirka 90 % och PPV är cirka 6 % 43. Om F-Hb-testet är normalt, rektoskopi är normal och patienten inte har anemi är risken liten för KRC, med negativt prediktivt värde (NPV) 99,8–99,9 % 4344. Synligt blod i avföringen bör utredas enligt standardiserat vårdförlopp även vid negativt F-Hb-test.
Ingång till standardiserat vårdförlopp (SVF)
För att uppnå kortare väntetider och jämlik cancervård infördes SVF i Sverige år 2015. SVF för KRC uppdaterades senast 2022.
Välgrundad misstanke enligt SVF föreligger vid ett eller flera av följande symtom:
- synligt blod i avföringen där rektalpalpation och prokto- eller rektoskopi inte visar någon annan uppenbar blödningskälla (eller där blödningen kvarstår efter 4 veckor trots adekvat behandling av annan blödningskälla)
- järnbristanemi utan annan uppenbar orsak
- ändrade avföringsvanor i mer än 4 veckor hos patienter över 40 år i kombination med positivt F-Hb
- fynd vid prokto- eller rektoskopi eller rektalpalpation som inger misstanke om KRC
- fynd vid bild- eller vävnadsdiagnostik eller koloskopi som inger misstanke om KRC.
Vid välgrundad misstanke ska patienten remitteras enligt SVF. Se Standardiserat vårdförlopp tjock- och ändtarmscancer på Kunskapsbanken.
Utredning av patienter som inte uppfyller kriterierna för välgrundad misstanke
När en patient har symtom som inger misstanke om KRC, utan att kriterierna för välgrundad misstanke är uppfyllda, bör patienten utredas, men inte inom SVF 4546. Om patienten till exempel har förändrade avföringsvanor, viktnedgång eller buksmärta utan anamnes på rektal blödning kan en utredning med F-Hb (FIT) och blodvärde ge vägledning i beslut om ytterligare utredning för KRC.
Utredning vid misstänkt KRC
Symtom i form av blod i avföringen, ändrade avföringsvanor, tenesmer, smärtor i analkanalen och andra symtom från analkanalen ska skyndsamt utredas med rektalpalpation och rektoskopi enligt SVF i syfte att utesluta malignitet.
Om misstanke om KRC kvarstår genomförs därefter koloskopi, som ger möjlighet till histopatologisk diagnostik, utförande av polypektomi och vid behov kolmarkering av tumören.
Vid ofullständig koloskopi bör utredningen kompletteras med datortomografi (DT) av kolon. Undersökningen har något lägre diagnostisk säkerhet för polyper i storleken 6–9 mm. Hos symtomatiska patienter har detta mindre betydelse.
Vid inkomplett kolonutredning preoperativt görs en uppföljande koloskopi inom 6 månader efter operation, så kallad ”clean colon”-undersökning.