Till sidinnehåll

Omvårdnad, egenvård och rehabilitering

Rekommendationer

  • Omvårdnaden bör utformas med ett holistiskt personcentrerat synsätt.
  • Patienter ska erbjudas en kontaktsjuksköterska under hela vårdprocessen.
  • Aktiva överlämningar bör säkras mellan olika vårdgivare.
  • Alla patienter ska erbjudas en digital eller analog individuell vårdplan som bör upprättas tillsammans med patienten.
  • Rehabiliteringsbehov bör värderas återkommande med standardiserade instrument.
  • För patienter med behov av rehabiliteringsinsatser på särskild eller avancerad nivå bör en rehabiliteringsplan upprättas.

För rekommendationer som avser tidig och sen palliativ vård, se Nationellt vårdprogram för palliativ vård.

15.1

Kontaktsjuksköterska

Syftet med kontaktsjuksköterskan är att förbättra informationen och kommunikationen mellan patient och vårdenhet, att skapa tillgänglighet, kontinuitet och trygghet och att stärka patientens möjligheter till att vara delaktig i den egna vården (SOU 2009:11).

Det finns en nationell uppdragsbeskrivning, men kontaktsjuksköterskans uppdrag behöver beskrivas utifrån varje vårdprocess för att lyfta diagnosspecifika aspekter. Att patienten har en kontaktsjuksköterska bör journalföras. Läs mer om kontaktsjuksköterskans uppdrag och om den nationella uppdragsbeskrivningen på sidan Kontaktsjuksköterska på cancercentrum.se.

15.2

 Min vårdplan

Alla personer som får en cancerdiagnos bör erbjudas en individuell vårdplan. Genom att arbeta med Min vårdplan kan vårdpersonalen se till att patienten får kvalitetssäkrad information och möjlighet till stöd genom hela vårdprocessen. Vårdplanen ska innehålla individanpassad information om sjukdomen och om behandling, rehabilitering och egenvård. Att patienten har Min vårdplan bör journalföras. Läs mer på sidan Min vårdplan på cancercentrum.se.

Min vårdplan för tjock- och ändtarmscancer finns digitalt via 1177.se. För patienter som inte har e-legitimation finns den nationella patientinformationen för pappersutskrift på cancercentrum.se.

Innehållet behöver uppdateras vid ändrade förhållanden för att möta individens aktuella behov av information och stöd. Det rekommenderas att använda formulären ”Hälsoskattning” och ”Vad är viktigt för mig?” som underlag för dialog med patienten om vad Min vårdplan ska innehålla. Läs mer på sidan Arbeta med Min vårdplan.

15.3

Aktiva överlämningar

För att skapa en sammanhållen vårdkedja för patienten och de närstående ska alla överlämningar mellan olika vårdgivare vara ”aktiva”.

Aktiv överlämning innebär att den som har ansvaret för patienten tar kontakt, muntligt och skriftligt, med nästa instans. Den som aktivt överlämnat har fortsatt ansvar till dess att mottagande instans bekräftat att de tagit kontakt med patienten.

15.4

Cancerrehabilitering

Cancerrehabilitering syftar till att förebygga och reducera de fysiska, psykiska, sociala och existentiella följderna av en cancersjukdom och dess behandling. Insatserna ska ge patienten och de närstående stöd och förutsättningar att leva ett så bra liv som möjligt.

Behovet av rehabilitering ska bedömas återkommande och på ett strukturerat sätt av teamet som ansvarar för patientens cancervård. Utifrån identifierade behov ska grundläggande insatser sättas in och följas upp. Patienten ska återkommande få information om och stöd i grundläggande rehabilitering och egenvård. I patientens Min vårdplan ska information om cancerrehabilitering ingå, liksom egenvårdsråd motsvarande grundläggande nivå.

Om patienten behöver insatser på särskild eller avancerad nivå ska en rehabiliteringsplan upprättas och dokumenteras i patientens journal. Patienten ska erbjudas insatser från professioner med kompetens inom rehabilitering, exempelvis kurator, fysioterapeut, psykolog, arbetsterapeut, dietist eller stomiterapeut.

Fördjupad information om cancerrehabilitering inklusive bedömning och insatser finns i Nationellt vårdprogram för cancerrehabilitering.

15.4.1

Rehabilitering vid kolorektalcancer (KRC)

Patienter med KRC löper stor risk för seneffekter av sin behandling, vilket kan innebära psykosocial och fysisk påverkan långt efter att behandlingen är slutförd. Det professionella teamet kring patienten är därför viktigt, och kontaktsjuksköterskan har en nyckelroll genom att löpande följa upp och identifiera patientens behov av rehabiliteringsinsatser. För mer information kring seneffekter, se avsnitt 15.10 Seneffekter efter behandling av KRC.

15.5

Prehabilitering

Rekommendation

Inför cancerbehandling (kirurgi, strålbehandling eller medicinsk cancerbehandling) bör patientens behov av prehabiliteringsinsatser bedömas när det gäller:

  • fysisk förmåga
  • nutritionsstatus
  • psykosociala aspekter
  • levnadsvanor: tobak, alkohol, fysisk aktivitet och matvanor.

Patienter ska inför behandling stödjas i:

  • rökstopp
  • alkoholstopp
  • fysisk aktivitet.

Prehabilitering definieras som en sammanhängande vårdprocess mellan diagnos och behandlingsstart som omfattar fysiska och psykologiska bedömningar för att fastställa funktionellt utgångsstatus, identifiera funktionsnedsättningar och erbjuda målriktade åtgärder. Syftet är att förbättra patientens hälsa och minska förekomst och svårighetsgrad av komplikationer 306307. Se Nationellt vårdprogram för cancerrehabilitering.

Prehabilitering har i studier visat positiv effekt på komplikationer, men det saknas evidens för att rekommendera specifik prehabilitering. Inför cancerbehandling rekommenderas dock bedömning och stöd enligt ovanstående.

15.5.1

Fysisk förmåga

Patientens fysiska förmåga ska bedömas och stöd till individanpassad fysisk aktivitet ges.

15.5.2

Nutritionsstatus

Patientens nutritionsstatus ska alltid bedömas för att tidigt fånga nutritionsbesvär och ofrivillig viktnedgång. Inför planerad kirurgi är en sådan bedömning av stor vikt, eftersom undernäring i samband med kirurgi är en oberoende riskfaktor för komplikationer, försämrat immunförsvar, lång vårdtid och ökad dödlighet 308.

15.5.3

Psykosociala aspekter

Inför cancerbehandlingen har kontaktsjuksköterskan en central roll i att bedöma patientens psykosociala situation, i dialog med patienten och dess närstående, och vid behov erbjuda kontakt med en kurator.

Minderåriga närstående har en särställning eftersom hälso- och sjukvården har en lagstadgad skyldighet att ge dem information, råd och stöd, enligt 5 kap. 7 § hälso- och sjukvårdslagen (2017:30).

15.6

Levnadsvanor

Se Nationellt vårdprogram vid ohälsosamma levnadsvanor – prevention och behandling och Kliniska kunskapsstöd Levnadsvanor på 1177 för vårdpersonal.

15.6.1

Tobak

Patienten rekommenderas starkt att inte röka under 4–8 veckor före och efter operation eller annan cancerbehandling.

Kontaktsjuksköterskan ska informera om rökningens negativa effekter vid operation och strålbehandling, och hänvisa patienten till rökavvänjning via primärvården eller den specialiserade vården som kan ge hjälp med rökstopp. Patienterna kan också ringa den nationella Sluta-röka-linjen på 020‑84 00 00.

15.6.2

Alkohol

Patienten rekommenderas starkt att inte dricka alkohol under 4–8 veckor före och efter operation eller annan cancerbehandling.

Alkohol ökar risken för komplikationer och biverkningar, även i små mängder 309. Patienter som vill ha stöd för att förändra sina alkoholvanor kan ringa den nationella Alkoholhjälpen på 020‑84 44 48 (www.alkoholhjalpen.se).

15.7

Fertilitetsbevarande åtgärder

Om patienten ska få fertilitetspåverkande behandling bör information och erbjudande av fertilitetsbevarande åtgärder ske före behandlingsstart för de patienter där det är relevant.

15.8

Omvårdnad i samband med kirurgi

Rekommendationer

  • Patienter bör få individualiserad muntlig och skriftlig information inför kirurgi.
  • Inför operation ska trombos- och antibiotikaprofylax ges.
  • Åtgärder för att minska malnutrition bör sättas in inför och efter kirurgi.
  • Patienter bör perioperativt handläggas enligt ett Enhanced Recovery After Surgery (ERAS)-koncept.
15.8.1

Preoperativ förberedelse och postoperativ återhämtning

Den skriftliga patientinformationen i Min vårdplan bör användas inför kirurgi, eftersom den är diagnosspecifikt anpassad med flera illustrationer om kirurgiska ingrepp och stöd till egenvård.

Det saknas evidens för att preoperativ laxering inför kolonkirurgi minskar antalet anastomosläckage, sårinfektioner eller reoperationer, och det rekommenderas därför inte. Däremot rekommenderas preoperativ laxering vid rektumresektion och avlastande ileostomi, eftersom evidens saknas för om oral laxering kan avstås vid rektumresektion.

Evidens finns för att ett ERAS-koncept minskar komplikationsrisker och förkortar vårdtider. Se även avsnitt 12.5 Perioperativt omhändertagande i kapitlet om kirurgi.

Patienten bör göras delaktig i uppsatta mål och kontinuerligt få information om aktuell planering för att stödja den postoperativa återhämtningen. Patienter med stomi behöver specifikt stöd.

15.8.2

Postoperativa komplikationer

Den postoperativa omvårdnaden bör inriktas på att observera och förebygga postoperativa komplikationer 310 såsom anastomosinsufficiens, ileus, höga stomiflöden, infektion, abscess, fistelbildning och sårläkningsproblematik.

Efter operation med abdominoperineal excision (APE) kan läkningsproblem uppstå i det perineala såret. Smärtor och obehag perinealt är vanligt efter APE, och patienten bör få en avlastningskudde att sitta på. Information om förväntade postoperativa besvär bör ges före utskrivning.

15.8.3

Omvårdnad efter metastaskirurgi

Långvariga fysiska symtom, mental trötthet, oro och depression är vanligt efter leverkirurgi och cytoreduktiv kirurgi (CRS) med HIPEC. Individuella rehabiliteringsplaner har stor betydelse i den kirurgiska omvårdnaden 311312.

15.9

Specifik omvårdnad i samband med onkologisk behandling av KRC

Rekommendationer

  • Patienter bör få muntlig och skriftlig behandlingsinformation inför behandlingsstart.
  • Biverkningar bör förebyggas och uppmärksammas under uppföljningsförloppet.

Biverkningar påverkar patienterna i varierande grad, men de kan medföra sänkt livskvalitet. Förväntade biverkningar bör därför förebyggas och behandlas aktivt.

För specifika biverkningar för enskilda läkemedel, se läkemedelsregimer i Nationella regimbiblioteket, tjock- och ändtarmscancer, alternativt Fass.

Bedömningsstöd för biverkningar vid behandling finns i vårdprogrammet för cancerrehabilitering och under stöddokument i Kunskapsbanken, se Antiemetika, Bedömning och hantering av biverkningar vid behandling med checkpointhämmare och Cytostatikaorsakad perifer neuropati (CIPN).

15.9.1

Biverkningar vid onkologisk behandling

15.9.1.1

Diarré

Diarré är en vanlig biverkning som kan ses vid behandling med bland annat fluorouracil, kapecitabin och irinotekan. Vid behandling med irinotekan kan diarrén även vara symtom på kolinergt syndrom. Det ska alltid förebyggas och behandlas med atropin subkutant.

Diarré vid strålbehandling beror på skador på tarmslemhinnan som minskar tarmens förmåga att absorbera vätska och näring, och det kan leda till rubbad elektrolytbalans 313.

Gastrointestinala besvär är en vanlig biverkning vid immunterapi, och många patienter får diarré någon gång under eller efter behandlingen. Tillståndet kan också utvecklas till kolit. För utfallet är det viktigt att tidigt hantera och utvärdera symtom 314.  

Dietister inom onkologi har gett ut en broschyr om kostråd vid diarré orsakat av strålbehandling och/eller cytostatikabehandling som kan lämnas till patienten.

Mer information kan hittas i Nationellt vårdprogram för bäckencancerrehabilitering.

15.9.1.2

Hudbiverkningar

Vid behandling med EGFR-hämmare är hudbiverkningar vanligt förekommande. Akneliknande hudbiverkningar förekommer i olika grad hos 80–90 % av patienterna. Andra vanliga hudbesvär är paronyki (nagelbandsinfektion), fissurer, xerosis (torr hud), eksem och klåda.

Proaktiv hudvård minskar graden av hudbiverkningar 315.

15.9.1.3

Slemhinnor

Fluorouracil kan ge slemhinneirritation. Symtomlindring med bensydamin (Andolex, munsköljsvätska), som är smärtstillande och antiinflammatoriskt, rekommenderas.

15.9.1.4

Neuropati

Neuropati är vanligt förekommande vid behandling med oxaliplatin och innefattar köldutlösta parestesier, dysestesier och faryngolaryngeal dysestesi. Det är viktigt att vara observant på kvarstående symtom, och sådana bör föranleda dosreduktion eller avslutande av behandlingen. Se stöddokument för cytostatikaorsakad perifer neuropati för stöd kring förebyggande åtgärder, utredning och övrig handläggning.

Mer än hälften av patienter som behandlats med oxaliplatin har kvarvarande neuropatier 6 månader efter behandlingens slut och en fjärdedel har fortfarande besvär efter 3 år 316. De långvariga effekterna är förknippade med ökad fysisk funktionsnedsättning, fall och nedsatt livskvalitet 317. Smärtsam neuropati kan behandlas med duloxetin med varierande effekt 318. Visst vetenskapligt stöd finns för att fysisk aktivitet och funktionsträning minskar neuropatierna. Akupunktur, TENS (transkutan elektrisk nervstimulering) och massage 317. Se stöddokumentet för rekommendationer.

15.9.1.5

Hand- och fotsyndrom

Hand- och fotsyndrom är vanligt förekommande vid behandling med vissa läkemedel, framför allt kapecitabin. Hudbiverkningarna uppträder i form av stickningar, känselbortfall, smärta, svullnad eller rodnad, vanligen i handflatorna och under fotsulorna. Regelbunden användning av mjukgörande kräm förebygger och lindrar symtomen.

15.10

Seneffekter efter behandling av KRC

Seneffekter är besvär som finns kvar eller uppstår 3 månader efter avslutad behandling. Efter strålbehandling kan seneffekter uppstå under flera år efteråt.

Exempel på seneffekter efter behandling av KRC är

  • tarmfunktionsrubbning
  • påverkan på bäckenskelettet
  • urinvägsbesvär
  • sexuell dysfunktion
  • påverkan på äggstockarna
  • lymfödem.

Rekommendationer om utredning och behandling av dessa besvär finns i Nationellt vårdprogram för bäckencancerrehabilitering.

15.11

Stomi vid KRC

En del patienter med KRC behöver stomi, tillfälligt eller permanent. Ingrepp som leder till stomi kan vara aktuellt under olika skeden av sjukdomsförloppet: vid kurativ operation, vid akut kirurgisk behandling och i palliativ vård. Det är vanligare med stomioperation vid rektalcancer än koloncancer.

APE innebär att hela rektum opereras bort och patienten får en permanent kolostomi. Vid låg främre resektion anläggs i vissa fall en avlastande stomi, i regel som en loopileostomi.

15.11.1

Omvårdnad inför stomioperation

Vid planerad operation bör patienten få information i god tid före ingreppet för möjlighet till uppföljning. Den preoperativa undervisningen bör innehålla information om anatomi och tarmens funktion, vilken typ av stomi som planeras, stomikonstruktion, operationsprocessen och psykologiska, fysiska och sociala aspekter 319.

Stomimarkering preoperativt bör utföras av en stomiterapeut eller specialistutbildad sjuksköterska i samråd med patienten och kirurgen.

15.11.2

Omvårdnad och rehabilitering efter stomioperation

Undervisning och träning i stomibandagering bör ges kontinuerligt och påbörjas så snart patienten orkar, fysiskt och psykiskt. Målet är att patienten ska hantera skötsel och bandagering av sin stomi före utskrivning från sjukhuset samt ha fått undervisning i grunderna för hudvård och hur stomiläckage förhindras.

Information om tidiga postoperativa besvär bör ges före utskrivning enligt följande:

  • Patienter som fått en avlastande stomi och har rektum kvar bör informeras om att det är normalt att tömma slem och sekret via rektum.
  • Alla patienter med ileostomi bör få information om risken för höga stomiflöden samt egenvårdsråd kring detta.
  • Patienter som opererats med APE kan uppleva fantomsmärtor och tyngdkänsla. Det perineala såret kan ta lång tid att läka.

Före utskrivning från sjukhuset bör patienten ha fått kontakt med en stomiterapeut och en uppföljning vara planerad 320.

Stomiopererade patienters upplevelse av livskvaliteten efter operation av KRC visar olika resultat. Flera studier beskriver försämrad livskvalitet efter stomioperation, medan andra indikerar att livskvaliteten ökar med tiden 321322323.

15.11.3

Omvårdnadsaspekter vid tillfällig loopileostomi

Efter kirurgi för rektalcancer och nedläggning av tillfällig loopileostomi drabbas alla patienter av någon grad av Low Anterior Resection Syndrome (LARS), vilket påverkar livskvaliteten 324325. Detaljerad information finns i avsnittet Mag‑tarmbesvär i Nationellt vårdprogram för bäckencancerrehabilitering.

15.11.4

Stomirelaterade komplikationer

Vanliga tidiga komplikationer är stominekros och separation mellan hud och stomi. En tidig komplikation kan leda till senare problem med exempelvis stomistenos och stomiretraktion. Stomiprolaps kan förekomma både tidigt och sent efter operation. En annan vanligt förekommande sen komplikation är parastomalt bråck 326.

För patienten leder stomikomplikationerna ofta till specifika problem såsom hud- och bandageringsproblem samt rädsla för läckage och lukt, vilket ger konsekvenser för det sociala livet 321322323327.

Medicinsk onkologisk behandling kan ge biverkningar som begränsar patientens förmåga att sköta stomin och ökar behovet av stöd och rådgivning. Behandling kan ge lös avföring och stomiflöden med hud- och bandageringsproblem som följd. Neuropatier kan påverka motoriken så att patienten får svårt med egenvård av stomi 328. Fatigue kan också göra det svårare att orka ta hand om sin stomi.

Efter en stomioperation bör patienten följas upp regelbundet och strukturerat för att förebygga stomirelaterade komplikationer, följa återhämtningen och stödja patienten i att anpassa sig till den nya livssituationen 319320.

15.11.4.1

Stomiflöden

Postoperativt kan stomiflödet från en ileostomi vara stort. Stomiflöden som överstiger 1 500–2 000 ml/dygn ökar risken för att patienten ska bli dehydrerad, och grav dehydrering kan leda till akut njursvikt. Därför bör stomiflödet mätas på vårdavdelningen, med samtidig kontroll av patientens vikt och vätske- och elektrolytstatus. Vid höga flöden insättes adekvata läkemedel.

Det är inte ovanligt att patienten drabbas av höga stomiflöden efter utskrivning från sjukhuset, när matintaget ökar. Information om risk för stomiflöden och dehydrering är viktigt, liksom egenvårdsråd om hur det ska hanteras samt adekvata läkemedel.