Understödjande vård, omvårdnad och rehabilitering

Varje patient bör ha en egen rehabiliteringsplan som sammanfattar bedömning, åtgärder, mål, ansvar, tidsplan och uppföljning (fysiskt, psykiskt, socialt och existentiellt). Patienten ska få sin egen rehabiliteringsplan med sig. Kopia på rehabiliteringsplanen ska finnas i patientens journal.

All personal inom hälso- och sjukvården ska göra grundläggande behovsbedömningar och ge grundläggande insatser inom cancerrehabilitering. Vid mer avancerade behov ska patienten alltid erbjudas insatser från professioner med specialkompetens inom rehabilitering, exempelvis kurator, fysioterapeut, psykolog, arbetsterapeut och dietist. Även andra professioner som sjuksköterska och läkare kan arbeta specialiserat med cancerrehabilitering.

För personer som drabbas av cancersjukdom förändras livssituationen ofta på ett genomgripande sätt. Patienter med kolorektalcancer löper också stor risk att drabbas av senbiverkningar, vilket innebär att psykosocial påverkan kan uppstå långt efter det att behandling är genomförd. Det professionella teamet kring patienten är därför viktigt och kontaktsjuksköterskan har en nyckelroll genom att följa upp och identifiera patientens psykosociala behov över tid (a08260f7-d83c-426e-a5b9-27398552c3494308968089222,633a3bcf-5105-4d32-9f21-1c7bd1f595f54318968089222). 

De flesta patienter upplever väntetiden till behandlingsstart som mycket ångestfull och det är därför av vikt att försöka begränsa den så mycket som möjligt genom att utredningar drivs parallellt i paket och på förbeställda tider.

Enligt det standardiserade vårdförloppet för kolorektal cancer som startade 2016 bör tiden mellan datum för välgrundad misstanke och datum för start av behandling inte överstiga 46 dagar, eller 60 dagar vid utökad utredning.

Individuellt anpassad och välformulerad information inför kirurgi och anestesi kan minska oro och rädsla hos patienten, och ge förutsättningar för delaktighet och förståelse som kan påskynda återhämtning efter operation. Preoperativ information och undervisning bör ske med personcentrerad kommunikation vilket innebär att samtalet utgår från patientens berättelse och förkunskaper. Information ges i dialog med patienten.

Individanpassad information bör ges både muntligt och skriftligt inför planerad operation. Vid ERAS-protokoll följer behandlande enhet ett standardiserat arbetssätt som syftar till att minska den kirurgiska stressen vid ingreppet samt optimera patientens förutsättningar för tillfrisknande och återhämtning både före och efter operation. ERAS-protokollet innefattar strukturerad preoperativ patientinformation (5e0bcd5e-ad86-46e3-b6d2-e78bdbe2bb1d4578968789222). Se även avsnitt 17.9.4.

Inför planerad operation träffar patienten vårdteamet vid ett preoperativt besök. Sjuksköterskan bör vid det preoperativa samtalet informera om förväntat vårdförlopp, upprätta omvårdnadsanamnes, ge undervisning och information samt utföra kontroller och riskbedömningar enligt lokala preoperativa rutiner.

Vid akut operation är det viktigt att patienten är i ett optimalt gott skick för sövning och operation vad gäller vätskebalans, hjärt- och lungstatus. Preoperativ optimering sker utifrån hur akut operationen måste utföras. Information och undervisning bör ges successivt under vårdtiden utifrån patientens förmåga och återhämtning.

Vid operation med konstruktion av stomi, se avsnitt 17.12.

Inför cancerbehandling (kirurgi/strålbehandling/medicinsk cancerbehandling) bör patientens behov av prehabiliteringsinsatser bedömas avseende fysisk förmåga, psykologiska aspekter samt levnadsvanor i syfte att optimera effekten av behandling och minska risken för komplikationer.

Cancerprehabilitering kan definieras som en sammanhängande vårdprocess mellan diagnos och behandlingsstart som omfattar fysiska och psykologiska bedömningar för att fastställa ett funktionellt utgångsstatus, identifiera funktionsnedsättningar och erbjuda målinriktade åtgärder för att förbättra patientens hälsa samt minska förekomst och svårighetsgrad av komplikationer.

Det finns ett växande vetenskapligt stöd för interventioner till nyligen diagnostiserade cancerpatienter inför behandlingsstart för att optimera deras hälsa och sjukdomsprognos. Studier tyder på att ett multimodalt förhållningssätt som integrerar både fysiska och psykologiska interventioner kan vara effektivare än enbart det ena eller andra, men mer forskning behövs för att utvärdera de mest effektiva prehabiliteringsinterventionerna och kombinationerna (6d56f430-4167-491d-9492-0ec0a25e02434588968889222,916b49a6-cad6-4e00-96af-7fc26e3c92384598968889222).

Huvudpunkter i ERAS:

Preoperativt

• Information till patient och anhöriga
• Optimering av patienten (nutrition, anemi, rökning, alkohol)
• Kolhydratladdning inför operation
• Minimal premedicinering

Peroperativt

• Antibiotikaprofylax
• Trombosprofylax
• Standardiserad anestesi
• Reduktion av kroppens stressvar
• Profylax mot illamående/kräkning
• Restriktiv vätsketillförsel
• Skonsam kirurgisk teknik
• Inga bukdrän
• Varm patient

Postoperativt

• Tidig enteral nutrition
• Tidig mobilisering
• Tidig avveckling av kateter/cystofix
• Minimal användning av morfinanalgetika
• Stimulering av tarmmotiliteten
• Ingen ventrikelsond

ERAS följer ett internationellt protokoll designat för att minska den kirurgiska stress som en kolorektal operation innebär. Det gör man genom att följa evidensbaserade riktlinjer för de olika stegen i konceptet, t.ex. rätt vätskeersättning, bättre smärtlindring och tidig mobilisering. Att ERAS fungerar finns väl visat för elektiv kolon- och rektalkirurgi. Det är svårare att applicera vid akut kirurgi, men vissa delar kan användas med gott resultat.

Hela konceptet bygger på samlade åtgärder såväl pre-, per-, och postoperativt.

Mer information om ERAS finns på SWERAS hemsida. Se även riktlinjer för för elektiv kolonkirurgi och för elektiv rektumkirurgi .

Incidensen av asymtomatisk djup ventrombos (DVT) hos patienter som genomgått kolorektal kirurgi utan trombosprofylax är ungefär 30 % med en lungemboli-risk på ca 1 %. Risken ökar för patienter med malign sjukdom, tidigare bäckenkirurgi, preoperativ steroidbehandling, IBD och koagulationssjukdomar. Alla patienter som genomgår stor kolorektal kirurgi ska behandlas med trombosprofylax och kompressionsstrumpor då detta signifikant minskar risken för djup ventrombos (hög evidensstyrka). Lågmolekylärt heparin (LMWH) givet en gång per dag är ekvivalent med två gånger per dag och har i studier visats minska prevalensen av symtomatisk djup ventrombos från 1,8 % till 1,1 %. På grund av blödningsrisk (1/24 000) rekommenderas att epiduralkatetrar inte sätts eller tas bort inom 12 h från administration av LMWH.

Timing av LMWH: Ges med fördel kvällen före kirurgi men fungerar också dagen efter kirurgi (> 6 timmar men inom 8 timmar efter operationsslut). Det flesta tromboser uppkommer inom 14 dagar efter kirurgi men förekommer också senare. Förlängd administration för riskgrupper, däribland kolorektal cancer (28 dagar) rekommenderas även om frågan inte är helt okontroversiell, i synnerhet gällande laparoskopiskt opererade patienter som anses löpa en lägre risk för djup ventrombos. 

I den senaste meta-analysen från Cochrane drar författarna slutsatsen att antibiotikaprofylax som täcker både anaeroba och aeroba bakterier inför kolorektal kirurgi minskar risken för postoperativ sårinfektion med upp till 75 % jämfört med om antibiotika inte används (hög evidensstyrka). Såväl intravenöst som oralt administrerad antibiotika minskar risken för sårinfektion även om evidensläget är svagt för oral antibiotika vid en ej laxerad tarm. Gällande timing av antibiotikaadministrering är evidensläget svagt men det får anses som generellt accepterat att bästa tid för intravenös administrering av antibiotika är 30–60 minuter före operationsstart. Tiden för oral administrering är däremot osäker, i synnerhet i avsaknad av studier på icke rengjord tarm. Upprepade antibiotikadoser under operationen utöver antibiotika givet som profylax bör sannolikt inte ges då detta endast ökar risken för Clostridium difficile-infektion.

Både aeroba och anaeroba bakterier bör beaktas vid val av profylax. Enligt SBU (2010) är Trimetoprimsulfa + Metronidazol den vanligaste regimen i Sverige idag. Trimetoprimsulfa har en lång halveringstid (10 timmar), används sällan vid behandling av bukinfektioner och kan ges peroralt, vilket är fördelaktigt. Cefuroxim + Metronidazol är det näst vanligaste profylaktiska programmet i Sverige idag och ges intravenöst. 

Traditionell per oral laxering före kolonkirurgi ökar risken för dehydrering och är associerad med förlängd postoperativ paralytisk ileus. Dessutom ger preoperativ oral laxering inga statistiskt påvisade vinster avseende dödlighet, anastomosläckage, sårinfektioner eller reoperationer jämfört med patienter som inte har laxeras per oralt (hög evidensstyrka). Även om studier gällande laxering mestadels gäller öppet opererade patienter torde resultaten kunna extrapoleras på laparoskopisk kirurgi. Således bör patienter som opereras med öppen eller laparoskopisk kolonkirurgi inte laxeras preoperativt. För patienter som opereras med rektalcancerkirurgi är evidensläget om preoperativ laxering inte lika klart men undvikande av laxering torde sannolikt kunna utövas selektivt. De flesta kliniker tarmförbereder patienter som ska genomgå rektumresektion, vilket också ter sig logiskt när patienterna avlastas med ileostomi. En Cochrane-analys av värdet av tarmförberedelse vid rektumresektioner är under utarbetande.

Anastomosinsufficiens, ett läckage vid anastomosen, kan leda till peritonit och ge tecken som feber och kraftig buksmärta. Det är viktigt att alltid tänka på anastomosinsufficiens om patienten inte mår bra, speciellt om patienten har haft ett normalt postoperativt förlopp.

Intra-abdominal abscess är vanligare om ingreppet har gjorts i en kontaminerad bukhåla. Tecken kan vara feber, djup buksmärta och nedsatt allmäntillstånd.

Paralytisk ileus kan leda till fekala kräkningar och ventrikelretention. Utebliven gasavgång och uppblåst buk i flera dagar postoperativt är tecken på att magen inte har kommit igång.

Flöden ur en stomi eller kraftiga diarréer är vanliga störningar postoperativt. Vanligtvis stabiliseras tarmfunktionen spontant, men det kan ta veckor till månader och kan i det akuta skedet behöva kompenseras med vätska/dropp.

Fistlar visar sig oftast som avföring i operationssnittet, men kan även uppträda i andra förbindelser, t.ex. i ett gammalt dränagehål eller till urinblåsan, vanligast vid avancerad cancer och hos malnutrierade patienter.

Inför utskrivning bör patienten få skriftlig och muntlig information om det aktuella ingreppet. Nästa steg i uppföljning och behandling bör tydligt framgå. I informationen bör tydligt framgå vilka symtom och besvär som kan förväntas efter utskrivning, när och till vilken instans patienten ska vända sig för vård och rådgivning.

Aktiv överlämning bör ske till patientens kontaktsjuksköterska. För stomiopererad bör uppföljning till stomiterapeut finnas. Se även avsnitt 17.12.  

Vid start av onkologisk behandling bör patienten få muntlig och skriftlig behandlingsinformation. Informationen bör ges av sjuksköterskan som var med vid remissbesöket för att kunna upprepa och sammanfatta informationen som gavs då. Informationen bör ges innan behandlingen påbörjas och miljön bör vara lugn och ostörd. Patienten bör uppmanas att ha med sig någon närstående som kan delta i samtalet. Syftet med informationen bör vara att skapa trygghet och göra patienten redo för behandlingen och för dess biverkningar, för att lättare få följsamhet till behandlingen.

Informationen ska tydligt presentera vad patienten själv ska vara uppmärksam på mellan behandlingarna, och när det kan finnas skäl att kontakta sjukvården.

Förväntade biverkningar bör förebyggas och behandlas aktivt. De vanligaste biverkningarna är fatigue, ändrad tarmfunktion och illamående. Vid antikroppsbehandlingar ska beredskap finnas vid hudreaktioner.   

Många intravenösa cytostatika är kärlretande och vid extravasering även vävnadstoxiska. Innan behandlingsstart rekommenderas att se över patientens perifera blodkärl och välja infart utifrån cytostatikaregim, behandlingslängd och patientens situation.

Smärta och sveda vid injektionsstället är tidiga symtom på extravasering. Följ lokala anvisningar för åtgärder. Se även Vårdhandboken.

Akuta biverkningar, som uppkommer under behandlingen, inom några timmar eller dagar:

• Överkänslighetsreaktioner, som kan ge allergisk chock. Symtom på detta kan vara andnöd och tryck över bröstet. Avbryt omedelbart behandlingen och följ lokala anvisningar. Vid återstart efter ges ofta behandlingen med en längre infusionstid.
• Diarré. Vid behandling med Irinotekan kan detta vara symtom på kolinergt syndrom. Det ska alltid förebyggas och behandlas med Atropin subkutant.
• Illamående. Ska förebyggas vid behandling med högemetogena preparat som t.ex. Irinotekan och Oxaliplatin (23641ece-f0ab-4fff-8704-513eff0b9e0f46010425989222).
• Parestesier och neuropatier. Visar sig som stickningar, domningar i fingrar och tår, runt munnen eller i halsen. Kan associeras med kramper. Förvärras vid kyla.

Sena biverkningar, eller kroniska biverkningar, är de besvär som finns kvar i 3 månader efter avslutad behandling. Biverkningarna kan skifta i intensitet över tid. Vanligast är fibrotisk vävnad i bäckenområdet. Biverkningarna ökar ofta gradvis.

Biverkningar efter strålbehandling påverkas av viken del av tarmen som är i strålfältet. Vid strålning långt ner i tarmen kan sfinkterfunktionen påverkas och patienten kan ha svårt att sluta tätt. Vanligt är att tarmpassagen blir snabbare, med lös avföring som konsekvens. Nerver kan påverkas så att trängningar känns mer utan att det har med tarminnehåll att göra. Detta påverkar livskvaliteten och kan göra det svårare att leva ett socialt liv (4ab8b2b5-f0a5-4198-85f0-7673cfe232aa4618970189222).

Vanliga sena biverkningar:

• Mucosit. En inflammation i framför allt munnens slemhinna som kan orsaka smärtande blåsor och sår.
• Diarré. Behandlas med Dimor/Loperamid.
• Paresterier. Kan uppträda senare, efter avslutad behandling. Orsakas framför allt av Oxaliplatin. Besvären ska ha klingat av innan nästa behandlingscykel, i annat fall bör man överväga dosreduktion eller utsättning av läkemedlet. Kan förvärras vid kyla.
• Trötthet – Fatigue. Orsakas av såväl cancern som behandlingen. Optimera mat- och näringsintaget och uppmuntra till fysisk aktivitet.
• Illamående. Bör förebyggas, behandlas och utvärderas inför varje ny behandling (23641ece-f0ab-4fff-8704-513eff0b9e0f4608970189222).
• Benmärgspåverkan. En sänkning av immunförsvaret, leukopeni, trombocytopeni och erytrocyter kan leda till dosminskning av cytostatika. Regelbunden provtagning under cytostatikabehandling är nödvändigt.

Äldre och ensamboende som får strålning mot bäckenområdet är särskilda riskgrupper för att få besvär och bör ägnas särskild uppmärksamhet , se Nationellt vårdprogram Analancer kapitlet ”Understödjande vård, omvårdnad och rehabilitering. De kan behöva läggas in i slutenvården i samband med behandling. 

När cytostatikabehandlingen har ett palliativt syfte blir det viktigt att skilja på biverkningar orsakade av behandlingen och symtom orsakade av grundsjukdomen.

Funktionsproblem från mag-tarmkanalen efter behandling för både tjock- och ändtarmscancer är vanligt förekommande. Såväl kirurgi som strålbehandling och cytostatikabehandling kan orsaka mag-tarmbesvär och risken ökar om behandlingarna kombineras.

Utifrån symtombilden är det ofta svårt att avgöra vad som ligger bakom besvären, varför en systematisk utredning är nödvändig för att kunna ge rätt behandling. I vägledning för bäckencancerrehabilitering finns en utrednings- och behandlingsalgoritm som kan användas som guide.

Efter att tumörrecidiv har uteslutits bör andra bakomliggande orsaker uteslutas. Beroende av symtombild tar man ställning till utredning och behandling (bbc0f178-0f2b-4d3f-9a62-cba2844baceb4628970389222).

Fatigue är en subjektiv upplevelse av svaghet, kraftlöshet, brist på energi och livslust eller en känsla av snabb uttröttning. Orsaker kan vara cancersjukdomen, onkologisk behandling, psykologiska faktorer och personliga förutsättningar. Om nutritionen är nedsatt och/eller patienten har höga flöden i tarmen är även det en riskfaktor (aa6dc97f-354f-4842-9d8e-388398e9ea024638970489222). Råd till patienten är att vara regelbundet fysiskt aktiv och om möjligt öka träningen successivt. I nuläget finns det sammanställningar från befolkningsstudier som påvisar minskad risk för återfall och förbättrad överlevnad för kolorektalcancerpatienter som är fysiskt aktiva. Men eftersom resultaten inte kommer från randomiserade interventionsstudier bedöms evidensen som otillräcklig (++).

Vid förändrad tarmfunktion bör normaliserad avföringskonsistens vara grundläggande. Formad avföring är lättare att hålla och för hård konsistens kan bli ett bekymmer. Lös avföring behandas med bulkmedel som är resorberande (Inolaxol, Vi-Siblin, Lunelax, Husk). Osmotiskt verkande medel och laktulos bör undvikas. Stoppande läkemedel (Loperamid) kan användas vid otillräcklig effekt av bulkmedel och finns som tablett (Dimor, är delbar) och i kapselform. Ökad gasbildning kan behandlas med Dimetikon.

Obstipation orsakat av cytostatikabehandling är ovanligt, men är vanligt som biverkan av antiemetika.

Patienter med avföringsläckage bör erbjudas förskrivning av inkontinenshjälpmedel. Vissa sjuksköterskor har licens för det, till exempel distriktssjuksköterskor. Vid kvarvarande avföringsläckage trots optimerad behandling bör patienten få möjlighet att diskutera stomi med stomiterapeut och kolorektalkirurg med specialkunskap om bäckenbottenskador.

För fördjupning hänvisas till vägledning för bäckenrehabilitering och vårdprogrammet för rehabilitering. 

En akut biverkan av irinotekan kan vara akut kolinergt syndrom. Symtom kan vara yrsel, svettningar, hypotoni och akut diarré. Innan infusionen startar ges Atropin subkutant, 0,25–0,50 mg. Om symtomen inträffar ska man genast upprepa injektion av Atropin sc, 0,25–0,50 mg. Det ska alltså i det akuta skedet inte behandlas med medel mot diarré, utan med Atropin.

Fördröjd diarré kan inträffa från 24 timmar fram tills nästa behandlingstillfälle och behandlas initialt med Atropin. Patienten ska sedan förses med Loperamidschema. Rekommendationen är att efter första diarrén ta 4 mg Loperamid, och sedan ta 2 mg varannan timme. Maximalt intag är 8 tabletter/dygn. Patienten ska även uppmanas att under denna tid dricka rikligt med vatten eller vätskeersättning.

Det ska tydligt framgå i journalen att patienten är under denna behandling och det ska finnas lokala riktlinjer om hur patienter ska behandlas.

Patienter ska tydligt informeras om biverkningarna och hur de ska agera och de drabbas av akut eller fördröjd diarré.

Risk för tarmperforation föreligger vid behandling med bevacizumab. Detta bör man ha i åtanke hos patienter som drabbas av akuta buksmärtor under denna behandling.

Flera studier har visat att gallsaltsmalabsorption är vanligt förekommande som orsak till diarré hos patienter som genomgått kolonkirurgi, framför allt högersidig hemikolektomi (bbc0f178-0f2b-4d3f-9a62-cba2844baceb4628970889222): det förekommer också efter strålbehandling mot lilla bäckenet. Diagnostik utgörs av anamnes och kontroll av S-7-OH-Kolestenon. I vissa fall kan man utföra 75SeHCAT, då en isotopmärkt syntetisk gallsyra intas peroralt och isotopaktiviteten mäts med gammakamera basalt och efter en vecka. En retention på <10 % anses patologisk. Denna undersökning är dock kostsam och något omständlig för patienten. Alternativt ges behandling ex juvantibus (utifrån symtom utan utredning). Behandlingen består i fettreducerad kost i kombination med gallsyrabindande läkemedel (b782cf30-e903-4306-946a-545139eebd8b4648970889222).

Prevalensen av bakteriell överväxt i tunntarmen efter resektion av ileocekalvalveln rapporteras till 32 % jämfört med 0–20 % hos friska kontroller (fc31f9e2-9f40-4009-9d13-d2dec56d68334658970989222) och förekommer även efter strålbehandling mot lilla bäckenet. Diagnosen kan ställas med utandningstest eller odling på duodenalaspirat, men båda metoderna är omständliga och innehåller ett mått av osäkerhet, varför behandling ofta sker ex juvantibus. Av antibiotika som studerats för behandling av SIBO finns mest dokumentation för rifaximin, ett rifamycinderivat som inte absorberas från tarmen (c4ce1114-4af4-4c17-a447-f482357e05654668970989222). Kostnaden för detta läkemedel är dock relativt hög och i Sverige är rifaximin endast indicerat vid hepatisk encefalopati. Andra antibiotika som visats ha effekt vid SIBO och som kan rekommenderas för användning i Sverige är metronidazol och ciprofloxacin (ac69825a-82d3-4392-b274-dd0a9b66e6e54678970989222,809caa39-bd7d-4a3c-a8b9-65cb93bcce094688970989222). Sparsam dokumentation finns även för användning av probiotika vid SIBO (bbc0f178-0f2b-4d3f-9a62-cba2844baceb4628970989222).

Ärftlig laktasbrist i vuxen ålder förekommer hos 4–10 % av Sveriges befolkning och kan påvisas med ett blodprov, DNA-laktostolerans. Sekundär laktosintolerans uppkommer hos ca 50 % av patienterna som får strålbehandling mot bäckenet och är övergående hos de flesta patienterna, men blir bestående hos 5–7 % (8b5fe880-87b0-45be-81eb-1ca2dcbd6f8f4698971089222). Diagnosen ställs genom laktosprovokation och behandlingen är laktosfri kost eller laktassubstitution.

Paraaortal strålbehandling kan orsaka pankreasinsufficiens (8b5fe880-87b0-45be-81eb-1ca2dcbd6f8f4698971189222). Diagnosen ställs med analys av feces-elastas eller behandling med pankreasenzymsubstitution ex juvantibus.

Främre resektionssyndrom karaktäriseras av täta och imperativa trängningar, fragmenterad avföring, inkontinens och känsla av ofullständig tömning och drabbar i någon grad majoriteten av alla patienter som opereras med främre resektion. Bakgrunden till LARS är inte klarlagd men är troligen multifaktoriell och ett antal riskfaktorer är identifierade, såsom preoperativ strålbehandling, låg anastomos, tidigare sfinkterskada och rak anastomos. Trots att de flesta efter hand upplever en viss förbättring, har 60 % av patienterna fortfarande svåra besvär två år efter operationen (”major LARS”) (6d047f93-71c4-4a46-80ab-fd6782b52ae04708971289222). 

Det är viktigt att informera patienten preoperativt om risken för LARS och värdera riskfaktorer för att tillsammans med patienten kunna välja om främre resektion eller annan operation är att föredra. 

Ett validerat skattningsformulär för svårighetsgraden av LARS finns på svenska (LARS-score) (72810c8c-9745-4eb4-9e79-85a8506a5a7a4718971289222).

Hos patienter med LARS och andra patienter med långdragen diarré är det viktigt att tidigt säkerställa att patienten har bra inkontinensskydd och hudskydd för att undvika hudskador.

Behandlingen syftar till att patienten ska få kontroll över sin tarmtömning, och ett antal råd finns beskrivna i Vägledning för bäckencancerrehabilitering. Se också exempel på patientinformation vid LARS och vid bäckencancerkirurgi.

Gällande läkemedelsbehandling vid LARS utgör bulkmedel och loperamid en basbehandling som bör prövas i första hand. En studie har visat effekt av behandling med serotoninantagonist (03c26003-1981-495b-b27c-206bbe8936d14728971289222). Andra behandlingsmetoder som visats ha effekt är transanal irrigation och sakralnervstimulering (2b09207e-5af8-4ad2-9b4d-1aea3c79d3c54738971289222), och även perkutan tibialisnervstimulering har visats kunna ha effekt (7ef7fbb5-12d9-4059-ae76-a028591ef6f74748971289222). Som en sista utväg kan operation med anläggande av stomi övervägas.

Vid lös eller tät avföring kan patienten uppleva ”skavsår”, sveda och klåda. Patienten bör då få råd om att tvätta med intimolja och skydda huden/slemhinnan runt och på anus med täcksalva, t.ex. inotyolsalva. Patienten bör få rådet att undvika lokalbehandling med kortisoninnehåll då detta kan göra huden ännu tunnare.

Illamående kan orsakas av grundsjukdomen, mediciner, cytostatika och strålbehandling. Besvären kan variera över tid och vara mycket individuella.

Cytostatikarelaterat illamående delas in i:

• akut illamående, med början inom 0–24 timmar
• fördröjt illamående med början efter 24 timmar
• betingat (förväntat) illamående

Det finns antiemetikariktlinjer för behandling av akut och fördröjt illamående, utifrån den emetogena graden/risken som cytostatikaregimen har.

Oxaliplatin och Irinotekan klassas som medelemetogena. I behandlingsriktlinjerna ingår förebyggande behandling med 5HT3-receptorblockerare som t.ex. Ondansetron 8 mg iv eller netupitant Akynzeo och kortikosteroider, Betapred 8 mg iv.

Fluorouracil klassas som ett lågemetogent läkemedel. Förebyggande läkemedel är även här 5HT3-receptorblockerare. Mot fördröjt illamående ges Betapred eller Primperan. För rekommendationer och riktlinjer, se Regimbiblioteket.  

DPD-brist innebär att man har brist på eller låg halt av ett enzym som kan bryta ner urat och thymin, som finns i fluorouracil. Om man utsätts för fluorouracil kan man få en livshotande reaktion. Symtom kan vara inflammation, ulceration i slemhinnan från munnen ner i tarmen, mukosit, magont, blödningar, illamående, kräkningar och diarré, neutropeni och trombocytopeni. På huden kan man få rodnad, fjällande hud och hand- och fotsyndrom (044de164-e404-4f91-ba4c-b4e3ceee9aa24758971589222,9aaff926-a615-4db1-b0aa-c2fe23c28a214768971589222).  

De flesta cytostatika påverkar benmärgens alla celler. En konsekvens av det kan vara trombocytopeni, leukopeni och anemi.

Neurotoxiska läkemedel (Oxaliplatin) är frekvent använt vid kolorektal cancer. En av de vanligaste biverkningarna är påverkan på nervsystemet perifert, vilket kan kännas som domningar i fingertoppar och fötter, med nedsatt känsel. Det kan även leda till smärtsamma tillstånd. En preventiv åtgärd är att vara fysiskt aktiv (9aaff926-a615-4db1-b0aa-c2fe23c28a214768971789222). Om patienten får symtom under aktiv behandling bör man överväga att avbryta behandlingen och bara fortsätta att ge 5-FU.

Håravfall orsakas av vissa cytostatika, tex Irinotekan och Oxaliplatin (f8f30540-03b1-4d32-9384-2d5a76bcc1de4778971889222), men håret växer ut igen efter avslutad behandling. Hårbotten kan bli öm och håret kan bli tunnare.

Det finns vetenskapligt stöd för att användningen av kryobehandling reducerar håravfallet under cytostatikabehandling, med det saknas data som visar risken för metastaser i hårbotten, och därför är det inte möjligt att rekommendera eller avråda från kryobehandling (270ebe73-71ee-48e9-b472-3f3d7fa0d5d84788971889222).

Patienter som tappar håret kan uppleva att hudvård, smink eller peruk ökar välbefinnandet. På flera håll i landet erbjuds stöd i detta, till exempel genom ”Look Good Feel Better”.

Slemhinnorna i kroppen påverkas ofta av cytostatikabehandling. Behandlingen anpassas efter lokala besvär.

Grundsjukdomen, mediciner och cytostatika kan ge problem i form av sår och blåsor, sköra slemhinnor samt svamp i munnen (8a36ba29-43a5-48a3-b6cf-f8e17009d8f64798971989222), Nationellt vårdprogram för cancerrehabiliterring, kapitlet ”Egenvård”. Det är viktigt att patienten innan behandlingsstart har varit hos tandläkare/tandhygienist för optimalt munhålestatus innan cytostatikabehandling. I vissa fall kan kryobehandling hjälpa, med intag av isvatten eller krossad is under och efter behandling. Detta är dock inte tillämpbart vid behandling med Oxaliplatin (5aaeba9c-6573-42b3-a007-fa8fc16003cc4808971989222).

Vid behandling med EGFR-hämmare kan hudbiverkningar uppkomma. Besvären på huden påminner om akne, men beror på att fettlagren i huden utarmas. Huden blir torr och skör. Kvisslor, rodnader och sår kan uppkomma, som bör behandlas aktivt med återfuktande och återfettande krämer som motverkar uttorkning. Om det uppstår inflammationer i huden ska detta behandlas med antibiotika.

Ansiktshår, ögonbryn, ögonfransar, behåring på överläpp och haka växer ofta snabbare och blir grövre.

Paronychier kan uppstå, ses som finger- eller tåsprickor eller sårigheter runt naglar och nagelband. Rekommendationerna är avlastning och att skydda huden för uttorkning och solexponering.

Hudreaktioner graderas enligt Radiation Therapy Oncology Group (RTOG) med skalan 0–4 (5aaeba9c-6573-42b3-a007-fa8fc16003cc4808972089222,e40840c8-b405-431a-9fe6-f63ed0ba22514818972089222).

Hand- och fotsyndrom är vanligt förekommande vid behandling med vissa preparat, framför allt capecitabin. Besvären kan kräva dossänkningar, och i svåra fall kan behandlingen behöva avbrytas. Hudbiverkning som uppträder i form av stickningar, känselbortfall, smärta, svullnad eller rodnad. De uppträder vanligen i handflator och under fotsulorna men kan även visa sig som utslag och torr hud. Besvären kan förebyggas genom information och undervisning i hur biverkningarna kan hanteras och behandlas. Man kan testa att svalka händer eller fötter i bad och smörja huden regelbundet med mjukgörande, fuktighetsbevarande kräm eller olja. Patienten bör ha regelbunden kontakt med vårdpersonal.

Såväl sexuell dysfunktion som besvär från urinvägarna är vanligt efter behandling av rektalcancer och andra tumörer i bäckenet. Ofta förekommer sådana besvär samtidigt. Orsaken är oftast skador på autonoma nerver i samband med strålbehandling och kirurgi. En del nervskador är permanenta medan funktionen i andra fall återkommer efter en tid. Redan före operationen är det inte ovanligt med urogenitala funktionsnedsättningar: 16–23 % av alla patienter med rektalcancer har blåsfunktionsrubbningar och 35–50 % har någon form av sexuell dysfunktion preoperativt (4dd75549-2ce9-4c7a-b406-5f4a8ee5ab3f4828972289222). Det är därför viktigt att preoperativt informera patienterna om risken för funktionsproblem efter behandlingen och att preoperativt värdera eventuella funktionsnedsättningar med ett validerat instrument.

Både när det gäller sexuell dysfunktion och urologiska problem är det viktigt med tidig intervention. Det är därför viktigt att använda ett skattningsformulär, såsom Distresstermometern eller liknande, vid postoperativa kontroller, eftersom det inte är självklart att patienter tar upp alla problem som har uppstått efter operationen se Nationellt vårdprogram för cancerrehabiliterring, kapitlet ”Strukturerad bedömning, diagnostik och Min Vårdplan”. Ett validerat skattningsinstrument för bedömning av kvinnlig sexuell dysfunktion efter rektalcancerbehandling har nyligen publicerats (e7b00a28-5d91-436a-900e-de90c1220e114838972289222).

Genom den onkologiska behandlingen försätts den premenopausala kvinnan i ett för tidigt klimakterium. Cytostatika kan ge reversibel påverkan på äggstocksfunktionen men strålbehandling ger en permanent utsläckning av äggstockarnas östrogenproduktion (3439b450-33b3-4749-afbb-66dc9626c4e94908972589222). Sedvanliga klimakteriebesvär kan bli ytterst påtagliga och besvärande. Lokalt östrogen bör rekommenderas. Systemisk östrogensubstituion bör övervägas hos premenopausala kvinnor se Nationellt vårdprogram Analancer, avsnittet ”Hormonella biverkningar hos kvinnor” samt (3439b450-33b3-4749-afbb-66dc9626c4e94908972589222).

Efter strålbehandling mot bäckenområdet finns risk för mikrofrakturer i bäckenskelettet. Risken tros öka om dosen till bäckenskelettet överstiger 45 Gy. Mikrofrakturerna uppstår vanligen 1–2 år efter genomgången strålbehandling, oftast i form av insufficiensfrakturer i sakrum eller os pubis. Riskfaktorer för insufficiensfrakturer är kvinnligt kön, postmenopausalt status, lägre BMI och tidigare förekommande osteopeni/-poros (3439b450-33b3-4749-afbb-66dc9626c4e94908972689222). Frakturerna är oftast smärtsamma och påverkar rörelseförmågan, dagliga aktiviteter och livskvaliteten. Patienten bör uppmuntras till fortsatt aktivitet och få möjlighet till individuellt anpassad träning via remiss till sakkunnig fysioterapeut. Se vidare i Vägledning för bäckencancerrehabilitering.

Förekomsten av lymfödem efter rektalcancer är inte definierad men mycket ovanlig. Både lymfkörtelutrymning och strålbehandling kan påverka lymfflödet från ben- och bäckenregionen, med ökad ansamling av lymfa som följd. Patienter bör få en allmän information om detta för att själva kunna uppmärksamma tidiga symtom och därmed kunna söka hjälp. Symtom som tyngdkänsla och svullnad i ben, bäckenregion och underliv bör efterfrågas vid återbesök.

Kunskap om risken och förebyggande insatser är av värde. Vid ett lindrigt ödem kan stödstrumpor/kompressionsbyxa räcka, medan ett etablerat ödem kan behöva specialinsatser av lymfterapeut, med individuellt anpassad kompression och lymfödembehandling. Lymfödem kan öka risken för infektioner (erysipelas – rosfeber) och förvärras efter en sådan händelse. Noggrann hudvård (mjukgörande krämer, undvikande av skador och småsår) och fotvård kan minska risken för infektioner. Se vidare i Vägledning för bäckencancerrehabilitering.  

Vid planerad operation bör information ges i god tid innan ingreppet för möjlighet till uppföljning. Den preoperativa undervisningen bör innehålla information om anatomi och tarmens funktion, vilken typ av stomi som planeras, stomikonstruktion, operationsprocessen, psykologiska, fysiska samt sociala aspekter. Patienten bör få en demonstration av stomibandage och dess funktion samt information om aktuella patientorganisationer.   

Stomins placering har avgörande betydelse för patientens fortsatta liv som stomiopererad. En olämpligt placerad stomi kan orsaka avföringsläckage som kan leda till hudskador och påverka patientens livskvalitet negativt (4d8b8a2e-8753-4286-8494-bf520e2afd094938973089222).

Stomimarkering ska alltid utföras före den operation som leder till stomi, även vid operation där man misstänker att stomi kan bli aktuell. Opererande enheter bör ha rutiner för stomimarkering även vid akut kirurgi. Stomimarkering utförs på de flesta sjukhus av stomiterapeut. Kirurg bör konsulteras vid tveksamhet om placering och avvikelser från generella riktlinjer för stomimarkering dokumenteras. Patienten bör vara införstådd med varför stomimarkering utförs och vikten av korrekt placerad stomi.

Undervisning och träning i stomibandagering bör ske kontinuerligt och påbörjas så snart patienten fysiskt och psykiskt orkar. Målet är att patienten ska förstå vad en stomi är, känna sig trygg i den nya livssituationen, hantera bandageringen både praktiskt och känslomässigt och veta hur man förhindrar läckage inklusive hudvård. Stomiterapeuten bör arbeta nära och i dialog med vårdpersonal på vårdavdelningen och följa patienten under vårdtiden, utvärdera resultat och planera uppföljning efter utskrivning. För patienten kan en strukturerad och samstämmig postoperativ information och undervisning på vårdavdelningen leda till ökad trygghet. Lokala rutiner för detta bör finnas på opererande enheter.

Daglig kontroll och dokumentation av stomiutseende, tarmfunktion, avföringskonsistens och mängd bör ingå i rutinmässig postoperativ vård. För mer information om praktisk stomiträning, se Vårdhandboken.

Information om specifika förväntade besvär bör ges innan utskrivning. Patienter som opererats med rektumamputation kan uppleva fantomsmärtor och tyngdkänsla. Det perineala såret kan ha lång läkningstid. Patienter som fått en avlastande stomi och har rektum kvar bör informeras om att det är normalt att tömma slem och sekret via ändtarmen.

Efter stomioperation bör patienten vara försiktig med intag av vissa livsmedel första månaden postoperativt då det uppstår en tillfällig svullnad i tarmen och viss mat riskerar att orsaka stopp i tarmen, se Vårdhandboken. Frukthinnor, grova fibrer etc. kan orsaka knipsmärtor och i sämsta fall ileustillstånd. För många stomi- och tarmopererade är maten av stor betydelse och något patienter bekymrar sig mycket över. Stöd, samtal och uppföljning kring nutrition bör ske regelbundet.

Postoperativt börjar en ileostomi vanligen fungera efter cirka 1 dygn och en kolostomi efter cirka 2–3 dygn. Till en början är avföringen ofta tunnflytande och ibland riklig. Vid ileostomi kan stomiflödet postoperativt vara stort. På vårdavdelning postoperativt bör stomiflödet mätas och dokumenteras med samtidig kontroll av patientens vätske- och elektrolytstatus.

Stomiflöde kan drabba alla patienter med enterostomi akut, postoperativt och vid gastroenterit och kan leda till akut dehydrering. Behandling vid dessa tillstånd skiljer sig åt och bakomliggande orsaker till stomiflödet behöver därför hanteras. Stomiflöden som överstiger 1 500–2 000 ml/dygn ökar risken för att patienten ska bli dehydrerad. Grav dehydrering kan leda till akut njursvikt.

Litteraturen visar att den vanligaste komplikationen vid avlastande loopileostomi är högt stomiflöde och dehydrering. Det är inte ovanligt att höga stomiflöden startar efter att patienten skrivits ut, då matintaget ökar. Patienter med ileostomi måste i samband med utskrivning få både muntlig och skriftlig information om riskerna för högt flöde och hur det ska hanteras. Patienten bör få förskrivet stoppande läkemedel.

Vid höga stomiflöden blir påfrestningen på stomibandaget större och risken för läckage ökar. Patienten måste vara uppmärksam på läckage och vara noggrann med hudvård för att förebygga hudskador. Stomiterapeut bör kontaktas då patienten kan vara i behov av ökat stöd, behandling, extra hjälpmedel för stomivård och bandagering.   

Stomirelaterade komplikationer förekommer frekvent både tidigt och mer långsiktigt efter stomioperation. I litteraturen varierar antalet komplikationer bland annat beroende på typ av stomi, tid till uppföljning, akut eller planerat ingrepp. För patienten leder komplikationer ofta till specifika problem som hud- och bandageringsproblem, ökad otrygghet och konsekvenser för det sociala livet. Det kan påverka copingstrategier i anpassningen till den nya livssituationen med stomi.

Normalt är stomislemhinnan röd eller rosafärgad. Under de första dygnen postoperativt kan stomin vara ödematös. Tillkomst av cyanotisk missfärgning eller gradvis blekning av stomislemhinnan kan vara tecken på cirkulationsstörning. Beroende på nekrosens omfattning kan en kirurgisk åtgärd krävas eller bandageringsåtgärder.

En separation innebär att stomin släpper från huden, helt eller delvis. Ofta ses separationen tidigt postoperativt. Separationen kan vara partiell och grund, till total och djup. En mindre, grund separation granulerar i allmänhet från botten. Vid större och djupare separation krävs ofta tillägg i bandageringen av stomin. Resuturering eller rekonstruktion av stomin kan vara aktuellt.   

En brist i förankringen till bukväggen kan göra att stomin antingen glider in eller hamnar i eller under hudplan vilket kan leda till bandageringsproblem. Om stomin glider ut, prolaberar, uppstår förutom ett bandageringsproblem även ett estetiskt problem eftersom stomiprolapsen kan bli mycket stor. Om ödem uppstår kan detta leda till cirkulationsrubbningar som ibland kräver en akut kirurgisk åtgärd.

Stomistenos är en förträngning av stomins öppning. Ofta är stenos sekundär till tidigare stominekros men den kan även orsakas av fibros. Stomin blir således för trång och det blir svårt att få ut avföringen viket kan ge besvär med läckage och hudskada. Behandling kan ske med försiktig dilatation och anpassat stomibandage men finns tecken till obstruktion är kirurgi en nödvändig åtgärd.

Längd och vikt bör mätas, BMI räknas ut och patienten tillfrågas angående aptit, ätsvårigheter och ofrivillig viktförlust. Observera att ett högt BMI kan dölja undernäring vid ofrivillig viktnedgång med negativ energibalans. Likaså behöver inte ett stabilt lågt BMI utan ätsvårigheter innebära svår undernäring.

Tabell 18. Indikationer för dietistkontakt

För utredning, diagnostik och behandling av nutritionsrelaterade problem, se Vårdhandboken.

Om patienten är inneliggande ska energi- och vätskeintag registreras under 2–3 dygn eller så länge behov finns. Patientens energibehov räknas normalt som 30 kcal x vikt i kg.

Vid sjukdom kan energibehovet öka. Vid stress och skador ökar även förlust av protein och proteinbehovet kan därför vara högre vid sjukdom.

Vid svår undernäring är det högre risk för så kallat refeeding syndrom. För kritiskt sjuka som inte har en stabil metabolism kan för stora mängder tillförd energi ge ett livshotande tillstånd då kroppens vävnader inte förmår att metabolisera den tillförda näringen. Risken för refeeding-syndrom är som störst vid intravenös näringstillförsel (c85e1f8f-e54b-43c2-8149-3e13a144f1ee5178974389222).

• Planera nutritionsbehandling utifrån energiintag och proteinbehov.
• Skapa dietistkontakt. Dietist kan bedöma näringsintag och näringsbehov, utforma individuell nutritionsplan, anpassade kostråd samt förskriva näringsdrycker för att optimera näringsintag.
• Erbjud patienten anpassad, energiberikad kost, energirika mellanmål och energidryck.
• Önskekost vid behov. Undvik lättprodukter.
• Vid otillräckligt intag peroralt trots insatta åtgärder bör enteral/parenteral nutrition övervägas.
• Viktutveckling, nutritionsproblem och åtgärder ska utvärderas och uppdateras regelbundet under vårdtiden samt överrapporteras till nästa vårdgivare (bef9da6c-67c4-4740-b53d-491eff6c2d755188974389222).

Enligt rekommenderad måltidsordning och energifördelning för respektive måltid på sjukhuset ska frukost och mellanmål täcka minst 50 % av dagens totala energiintag.

Många patienter har behov av kosttillägg/näringsdrycker när intaget av vanlig mat och dryck inte räcker till för att tillgodose näringsbehovet. Kosttillägg är framför allt ett komplement till maten och intas oftast som mellanmål. God effekt av kosttillägg har påvisats postoperativt där viktförlust och svaghet minskas och patienten återhämtar sig snabbare.

Innehållet i olika kosttillägg varierar. Dietist bör rådfrågas angående lämpliga produkter. Förskrivning av kosttillägg ombesörjs av dietist (5e0bcd5e-ad86-46e3-b6d2-e78bdbe2bb1d4578974489222).