Uppföljning

Inget vetenskapligt stöd finns för att tät uppföljning ger förbättrad överlevnad. Rekommendationen är att som rutin följa patienterna med DT thorax + buk (hög upplösning och iv-kontrast) kombinerat med CEA-testning efter 1 och 3 år (evidensgrad +++)

Kontroll med CEA, DT thorax/buk samt endoskopi under 5 år för tidig upptäckt av recidiv, rekommenderas i flera aktuella Nationella riktlinjer 0726603b-399e-4065-989f-1c726ef9c2935198974889224. Dessa vilar dock mest på antaganden och äldre metaanalyser av små heterogena studier. gjorda innan modern avbildningsteknik fanns tillhanda och innan modern multimodal behandling av metastaserad sjukdom etablerats och kan inte sägas spegla nuvarande förhållanden. Från mitten av 2000-talet har åtgärder för att behandla recidiv, resektion av lever och lungmetastaser samt förbättrad adjuvant och palliativ cytostatika, förbättrat behandlingsresultaten för våra patienter 8a8c800b-5b6b-4d8c-ba1a-bdcaf0f10e715208974889224. Möjligheten till bättre behandling har lett till att 2 större randomiserade studier försökt utvärdera fördelen med ett intensivt uppföljningsprogram under dessa förhållanden. Dels den engleska FACS-studien f2e67b0d-e986-4735-ab8c-fd887241d6a15218974889224 på 1200 patienter som randomiserade patienter i 4 armar med eller utan CEA respektive DT. Mer intensiv uppföljning ledde till att fler recidiv blev opererade men det innebar dock inte att någon överlevnadsvinst kunde ses. COLOFOL-studien randomiserade 2500 stadium II och III patienter till antingen låg-frekvent uppföljning (CEA + DT thorax-buk efter 1 + 3 år) respektive högfrekvent uppföljning (CEA + DT thorax-buk vid 5 tillfällen under 3 år) 03ef16a9-1721-4017-8064-07c5ee9def185228974889224. Ingen överlevnadsvinst sågs av mer intensiv uppföljning. Utöver detta har en stor amerikansk retrospektiv kohortstudie (NCDB-studien) gjorts på 8500 fall, vilken visade att låg-frekvens-uppföljning med CEA och lever/lungradiologi två gånger under tre år efter kurativ resektion av kolorektal cancer, inte försämrade långtidsresultaten jämfört med ett mer intensivt uppföljningsschema f5cbad6a-66ed-429b-9f5e-79d11a8e7b455238974889224.

Utöver detta har värdet av CEA i uppföljningen värderats i några studier. En engelsk randomiserad studie, The CEA Second- look Trial, som var negativ e852399c-9c0d-4445-9520-838c10a0b1755248974889224. En holländsk studie som visade tidigare upptäckt av recidiv och fler behandlade recidiv men inga överlevnadssiffror redovisades 48a2d682-e8e7-448b-a3bb-31abca43dc915258974889224. Slutligen publicerades en Cochrane analys som konkluderar att CEA som enda test inte var effektivt 1e87ecc1-5cb5-4596-8387-1efb511cb9d25268974889224.

Ingen studie har testat uppföljning mot ingen uppföljning på ett randomiserat sätt men en mindre kontrollerad studie på rektalcancer finns publicerad som är negativ 99d247ea-f4be-49fa-aa68-fdfacecdac165278974889224.

Patienterna bör utöver detta följas avseende metachrona tarmtumörer enligt rekommendationerna för högriskpolyper, dvs efter 3 år och därefter vart 5:e år.

Sammanfattande bedömning

Även om några studier har visat att tätare uppföljning ledde till att recidiv upptäcktes tidigare f2e67b0d-e986-4735-ab8c-fd887241d6a1521897488922448a2d682-e8e7-448b-a3bb-31abca43dc9152589748892242c5627b0-f463-48fb-92ea-e4eb71b96c435288974889224 har ingen studie kunnat visa någon överlevnadsvinst med tät uppföljning. De sammanvägda resultaten från FACS studien, COLOFOL-studien och NCDB -studien medför att betydande kunskap föreligger för att CEA tester och radiologi oftare än årligen inte förbättrar överlevnaden på ett meningsfullt sätt. Det finns här också ett biologiskt underlag för att så är fallet, nämligen att recidiv som upptäcks vid mer intensiv uppföljning kan vara mer aggressiva och inkurabla. Huruvida patienter med multipla eller starka riskfaktorer har nytta av mer intensiv uppföljning är inte värderat men subgruppsanalys av stadium III-patienter i COLOFOL-studien pekar inte åt det hållet. 

Mer frekvent uppföljning måste också värderas utifrån negativa effekter på patienter som oro, ångest, exponering för strålning samt kostnader.

Systematiserad uppföljning enligt ovan skall erbjudas patienter som är radikalt opererade och som har en god funktionsförmåga och allmäntillstånd med en skattad biologisk ålder på upp till 80 år. Patienterna måste självklart inför start av systematiserad uppföljning vara bedömda att kunna klara av kirurgisk eller onkologisk behandling. Viktigt att påpeka är att alla patienter ska utredas noga perioperativt för att utesluta synkron metastasering eller synkrona kolorektala primärtumörer.

För stadium I-patienter som är radikalopererade finns inget vetenskapligt provat uppföljningsschema men risken för recidiv och metastaser är mycket låg, varför uppföljning har ifrågasatts. 

För lokalt exciderade tidiga tumörer skall uppföljning inriktas på lokalrecidiv samt lokal körtelmetastasering. För lokalt exciderade T1 Sm1-3 bör uppföljning ske med endoskopi under 3–5 år samt DT buk eller för rektalcancer med MRT bäcken.

MR lever rekommenderas i princip alltid vid DT fynd inför MDK lever. Patienter med små nyupptäkta lungnoduli kan kontrolleras med ny DT thorax om 3–6 månader och om tillväxt, diskussion på MDK thorax. PET-DT rekommenderas inte i den primära uppföljningen utan som ett komplement inför eventuell metastaskirurgi.