Uppföljning
Mål med uppföljningen
Uppföljningen har tre huvudsakliga syften:
- upptäcka återfall av sjukdomen när kurativ behandling fortfarande är möjlig
- upptäcka metakrona tumörer
- tillfredsställa patientens behov av information och rehabilitering.
Information om cancerrehabilitering finns i kapitel 15 Omvårdnad, egenvård och rehabilitering och i Nationellt vårdprogram för cancerrehabilitering.
Uppföljning för att upptäcka recidiv
Rekommendation för uppföljning efter opererad kolorektalcancer (KRC) utan metastaser:
- Efter radikalt opererad KRC stadium II–III rekommenderas DT thorax-buk (högupplöst multislice-undersökning med intravenös kontrast) samt CEA 12 och 36 månader postoperativt.
- Efter resektion av stadium I-tumörer rekommenderas inte uppföljning med DT thorax-buk eller CEA.
- Koloskopi efter 3 år och därefter vart 5:e år så länge patienten bedöms vara aktuell för intervention vid fynd.
Värdet av uppföljning kontra ingen uppföljning ur ett strikt överlevnadsperspektiv är studerat i ett fåtal gamla studier som är heterogena och underdimensionerade 329330331. Behandlingen av metastaserad sjukdom har dessutom förbättrats avsevärt under de senaste 20 åren. Underlaget är således för bristfälligt för att någon slutsats ska kunna dras och rekommendationen är att följa upp patienter som bedöms klara behandling av eventuellt upptäckta recidiv. Det finns inget vetenskapligt stöd för att tät uppföljning ger förbättrad överlevnad. Rekommendationen är att som rutin följa patienterna enligt ovan, med DT thorax-buk (högupplöst multislice-undersökning med intravenöst kontrastmedel) kombinerat med CEA-testning efter 1 år och 3 år.
Uppföljningsrekommendationer
Det är av stor vikt att en adekvat utredning görs i samband med primärbehandlingen i syfte att upptäcka eventuell synkron metastasering. Om en fullständig högkvalitativ koloskopi inte har gjorts före operation (t.ex. pga. obstruktion) bör en sådan utföras så snart möjligt efteråt (senast 6 månader efter operation).
Studier har visat att uppföljning kan göras lika väl av en sjuksköterska eller primärvårdsläkare som en kirurg 217332333.
Patientgrupper som rekommenderas uppföljning
Patienter som pga. samsjuklighet inte bedöms klara behandling med cytostatika och/eller kirurgi för ett eventuellt upptäckt recidiv, utan mycket stora risker för dödlighet eller starkt sänkt autonomi rekommenderas inte uppföljning.
Patienter med radikalt resekerade stadium I-tumörer utan riskfaktorer har låg risk för recidiv, varför rutinmässig uppföljning med DT + CEA inte rekommenderas. Uppföljning avseende metakrona tumörer rekommenderas dock, se 17.2.1.7. Avseende lokalt exciderad tidig KRC, se avsnitt 12.1.5.
Undersökningsmetoder
DT thorax-buk i kombination med kontroll av CEA rekommenderas 334335. Det finns inget stöd för att MRT 336 eller PET 337338 som rutinundersökning tillför något värde. CEA ensamt är inte av värde, utan bör bara användas i kombination med avbildning 334339340. Tröskelvärdet är lite osäkert, men 5 används vanligen även om 10 har förslagits 339. Trenden också av betydelse 341. CEA-värden hos rökare är mer osäkra.
Påvisat cirkulerande tumör-DNA (ctDNA) har visats vara förenligt med hög risk för recidiv 342343. Pilotstudier har visat både högt positivt och högt negativt prediktivt värde 344 för recidiv. ctDNA-styrd uppföljning är en lovande metod som för närvarande testas i några pågående studier 345346 men är inte tillräckligt utvärderat och bör inte användas i rutinsjukvård ännu.
Uppföljningsintervall
För radikalt opererade patienter, stadium II och III, finns inget vetenskapligt stöd för att tät uppföljning ger förbättrad överlevnad 331347348349.
Det finns några få tidigare studier 350351 och metaanalyser 335352353 som pekar på en förbättrad total överlevnad vid högfrekvent uppföljning men i de randomiserade kontrollerade studierna (RCT) sågs den förbättrade överlevnaden bara i stadium II och kunde inte kopplas till fler behandlade recidiv, och inte heller sågs någon cancerspecifik överlevnadsvinst 353354. Metaanalyserna är gjorda på små heterogena studier innan modern avbildningsteknik fanns tillhanda och innan modern multimodal behandling av metastaserad sjukdom etablerats, så de avspeglar inte dagens förhållanden. Resultaten är således svårtolkade och resultaten av senare stora randomiserade studier tillmäts högre tillförlitlighet. Tre stora RCT:er, COLOFOL, FACS och GILDA, har gjorts därefter, liksom en stor amerikansk registerstudie, NCDB. De visar alla att mer högfrekvent uppföljning inte medför någon överlevnadsvinst, trots att en högre andel recidiv var operabla vid högfrekvent uppföljning.
Baserat på detta är rekommendationen att som rutin följa patienterna med DT thorax-buk (hög upplösning och intravenöst kontrastmedel) kombinerat med CEA-testning efter 1 år och 3 år.
Uppföljning av högriskpatienter
Individualiserad uppföljning beroende på riskprofil är ett tilltalande koncept som dock är otillräckligt vetenskapligt studerat. Intuitivt kan mer frekvent uppföljning av högriskpatienter verka befogat men detta är mycket dåligt studerat. En subgruppsanalys av stadium III-patienter i COLOFOL-studien visade ingen skillnad i total överlevnad eller cancerspecifik överlevnad utifrån uppföljningsintensitet. En ”post hoc”-analys av patienter med högt CEA preoperativt och postoperativt visade högre risk för recidiv och sämre överlevnad i gruppen med förhöjt CEA jämfört med lågt CEA, men ingen skillnad sågs avseende total överlevnad eller cancerspecifik överlevnad beroende av uppföljningsstrategi. Det finns inga studier av uppföljning som är utformad för andra starka riskfaktorer för recidiv såsom hög andel positiva lymfkörtlar (LNR > 0,25), mucinös differentiering eller signetringsdifferentiering och perineural eller vaskulär inväxt. Sammanfattningsvis är evidensläget för svagt för en rekommendation om intensifierad uppföljning av högriskpatienter.
För både R1-opererade och perforerade tumörer föreligger en hög risk för lokalrecidiv (cirka 50 %) och för peritoneal spridning, men det saknas vetenskaplig evidens för en lämplig uppföljningsstrategi. Uppföljning med DT buk och vid rektalcancer MRT bäcken var 6:e månad i 2–3 år kombinerat med CEA-mätning kan övervägas i denna situation, liksom om multipla andra riskfaktorer enligt ovan föreligger. Vid perforerad cancer med fri perforation kan laparoskopi efter 6 månader övervägas.
Baserat på avsaknaden av evidens för olika uppföljningsstrategier vid hög risk för recidiv planeras ett nationellt konsensusarbete avseende vilka rekommendationer som kan ges i dessa situationer, baserat på förväntad följsamhet och effekt vid olika uppföljningsalternativ samt resursförbrukning.
Uppföljning efter metastaskirurgi
ESMO:s riktlinjer 217 och asiatiska riktlinjer 355 rekommenderar kontroll av CEA och DT thorax-buk var 3:e månad i 2 år och därefter var 6:e månad. Rekommendationerna bygger dock inte på några vetenskapliga jämförande studier, utan på expertbedömningar. Svensk rutin efter lokalt radikal resektionskirurgi för metastaser är kontroller var 6:e månad i 2 år och en kontroll efter 3 år. Ytterligare kontroller efter 4 och 5 år görs vid peritoneal carcinos som opererats med CRS och HIPEC, och det kan övervägas även efter lever- och lungmetastasoperation. Det finns ingen evidens för mer intensiv uppföljning enligt asiatisk modell, varför rekommendationen är att fortsatt följa dessa patienter var 6:e månad i 2 år och sedan årligen i ytterligare 1–3 år. För patienter som genomgår lokalbehandling, t.ex. ablation eller stereotaktisk strålbehandling av metastaser, kan tätare kontroller initialt vara av värde.
Uppföljning i särskilda situationer
- Uppföljning efter lokal excision av tidig cancer: Beroende av riskfaktorer finns ökad risk för lokalrecidiv som motiverar tätare uppföljning. Se avsnitt 12.1.5 Uppföljning av tidig KRC.
- Uppföljning efter neoadjuvant strålbehandling/kombinerad cytostatika- och strålbehandling och komplett remission: Se avsnitt 11.2 Neoadjuvant behandling av rektalcancer. Ingen etablerad standard finns utan dessa patienter bör registreras och följas enligt det svenska prospektiva W&W-studieprotokollet.
- Uppföljning av appendixneoplasier: Uppföljningsrekommendationerna beror på differentieringsgrad, eventuell perforation och huruvida eventuellt fritt slem innehåller epiteliala celler eller inte. Se tabell 16 i avsnitt 12.2.4.6 Kirurgi vid appendixneoplasier.
Uppföljning av metakrona adenom och tumörer
Om inte samsjuklighet motsäger detta bör patienter som radikalopererats för kolorektal cancer följas upp enligt rekommendationerna för högriskpolyper, dvs. efter 3 år och därefter vart 5:e år, se Endoskopisk uppföljning efter kolorektal polypektomi (Svensk Gastroenterologisk Förening).
Avslutande av sjukhusstyrd uppföljning
När uppföljningen avseende recidiv avslutas är det önskvärt att primärvården meddelas detta, med uppgift om patienten anses vara tumörfri och om uppföljning avseende kolorektala adenom enligt ovan rekommenderas.
Sammanfattande tabell
Tabell 19. Uppföljning för att upptäcka recidiv efter opererad kolorektalcancer stadium II–III och appendixneoplasi
|
|
Primäropererad stadium II–III |
Efter metastaskirurgi* |
Appendixneoplasi (LAMN/HAMN) icke perforerad utan slem i buken |
Appendixneoplasi (LAMN/HAMN) med epiteliala celler i fritt slem |
|
6 månader |
|
DT thorax-buk CEA |
Ingen uppföljning nödvändig |
DT thorax-buk Tumörmarkörer# |
|
12 månader |
DT thorax-buk CEA |
DT thorax-buk CEA |
DT thorax-buk Tumörmarkörer# |
|
|
18 månader |
|
DT thorax-buk CEA |
DT thorax-buk Tumörmarkörer# |
|
|
24 månader |
|
DT thorax-buk CEA |
DT thorax-buk Tumörmarkörer# |
|
|
3 år |
DT thorax-buk CEA |
DT thorax-buk CEA |
DT thorax-buk Tumörmarkörer# |
|
|
4 år |
|
(DT thorax-buk CEA) |
DT thorax-buk Tumörmarkörer# |
|
|
5 år |
|
(DT thorax-buk CEA) |
DT thorax-buk Tumörmarkörer# |
* Lever, lunga, peritoneum
# CEA, CA 125, CA 19-9, CA 15-3