Histopatologisk tumörklassifikation

Kirurgklinik och patologilaboratorium bör enas om formerna för omhändertagande av preparat inklusive eventuell biobank. Två alternativ kan väljas varav det förstnämnda är att föredra.

1. Färskt preparat sänds till patologen utan fördröjning och helst på is för att minimera autolys. Det är önskvärt att viktiga strukturer såsom proximal och distal resektionsrand av extrahepatiska gallvägar, leverartär, portaven och leverven markeras av operatören med löst knuten sutur eller tusch.
2. Preparatet formalinfixeras i en burk anpassad till preparatets form och storlek efter det att markeringar enligt ovan är gjorda.

Operationspreparat kan skäras ut färskt eller i formalinfixerat tillstånd. Inspektion av preparatet i färskt tillstånd underlättar makroskopisk bedömning framför allt av icke-peritonealiserade resektionsytor. Detta gäller särskilt den radiala resektionsytan i resektat inkluderande de extrahepatiska gallvägarna som utgörs av ett kirurgiskt dissektionsplan längs periduktal fettväv/mjukvävnad i ligamentum hepatoduodenale och upp mot hilusplattan. Denna ruggade och matta yta ligger dorsomedialt och identifieras och tuschmarkeras lättast i färskt preparat, där den avviker från den glänsande släta anterolaterala peritonealytan som utgör resterande del av cirkumferensen.

Makrofotografering av färska preparat är av stort värde för såväl senare utskärning av det formalinfixerade preparatet som dokumentation av kirurgisk kvalitet, eftergranskning och visning på MDK. Om man ska ta färskt material från tumören för vävnadsbank och eventuell diagnostik görs detta lämpligen genom att preparatet genomskärs efter målning av resektionsytor och andra relevanta ytor. Det är patologen som i varje enskilt fall bedömer om eventuell biobankning är möjlig utan att äventyra diagnostik och radikalitetsbedömning.

Fullständig utskärning bör göras efter det att preparatet är väl fixerat. Genomskärning av större leverpreparat påskyndar och förbättrar betingelserna för god fixering och underlättar senare utskärning.

Intrahepatisk gallgångscancer är till helt dominerande del adenokarcinom med biliär differentiering utgångna från något segment av det intrahepatiska gallvägsträdet (inkluderande minsta perifera ductuli-strukturer och små portala gallgångar till de stora perihilära segmentgångarna) men kan även utgå från s.k. intrahepatiska peribiliära körtlar.

Intrahepatisk gallgångscancer (kolangiocellulär cancer) anses uppstå genom malign transformation av gallgångsepitelet. Det finns även ett morfologiskt spektrum mellan intrahepatisk gallgångscancer och hepatocellulär cancer som troligen speglar att en betydande del av dessa tumörer har sitt ursprung från gemensamma stam-/progenitorceller (Komuta et al., 2008; Roskams, 2006). Tumörer som visar blanddrag (”mixed/combined”) av hepato- och kolangiocellulär cancer TNM-indelas som intrahepatisk gallgångscancer.

Tabell 2. Cancertyper i intrahepatiska gallvägar enligt WHO 2010

Extrahepatisk gallgångscancer klassificeras som perihilär och distal.

Perihilär gallgångscancer utgör majoriteten av de extrahepatiska gallgångscancrarna. De definieras enligt WHO som maligna epiteliala tumörer med vanligtvis biliär, intestinal, foveolär eller skivepiteldifferentiering och anatomiskt utgångna från de extrahepatiska gallgångarna proximalt om konfluensen med ductus cysticus, men distalt om gallgångsträdets segmentgrenar och innefattar ductus hepaticus communis, gallgångskonfluens samt höger och vänster gallgång.

De distala gallgångscancrarna kräver oftast pankreasengagerande kirurgi (Whipple-resektion), och handläggningen av dessa redovisas i det nationella vårdprogrammet för pankreascancer och periampullära tumörer.

Gallblåsecancer definieras enligt WHO som maligna epiteliala tumörer med vanligtvis biliär, intestinal, foveolär eller skivepiteldifferentiering utgångna från gallblåsa eller ductus cysticus.

Tabell 3. Cancertyper i gallblåsa och extrahepatiska gallgångar enligt WHO, 2010

Tumörstorlek påverkar inte pT-stadium men bör anges i PAD (för korrelation till radiologi). Däremot påverkas pT-stadium av antalet tumörfokaliteter, dvs. singulär – pT1 (utan kärlinväxt)/pT2a (med kärlinväxt) – eller multipla (pT2b). I det sistnämnda fallet görs ingen distinktion mellan multipla (oberoende) primärtumörer, intrahepatiska metastaser och tumörsatelliter.

Utifrån den makroskopiska bilden indelas tumörerna i fyra olika grupper baserade på växtmönster (Yamasaki, 2003). Denna indelning (tabell 5) har klinisk och prognostisk relevans (Guglielmi et al., 2009). Det vanligaste växtmönstret är sammanhållen avgränsad tumörhärd (s.k. ”mass forming type”) som oftast uppstår i en perifer del av levern (Nakanuma et al., 2008; Nathan et al., 2010). Den periduktalt infiltrerande typen har likartat växtmönster som perihilär gallgångscancer med diffus spridning längs gallgångarna. Detta växtmönster, som har sämst prognos, förekommer oftast i kombination med ”mass forming type” (kallas då mixed type). Den periduktalt infiltrerande typen klassas som pT4-tumör oavsett om den förekommer som enda komponent eller i kombination (tabell 5 och 6).

Tabell 5. Indelning av tumörer utifrån makroskopiskt växtmönster  

Mer än 90 % av de intrahepatiska gallgångscancrarna utgörs av adenokarcinom. Dessa är ofta högt differentierade, av tubulär typ med central skleros. Vid adenokarcinom bör differentieringsgrad anges. Sällsynta histologiska varianter är bl.a. adenoskvamös cancer, skivepitelcancer, mucinös och signetringscellscancer.

Blandade typer (”combined or mixed type”) av hepatocellulär cancer och gallgångscancer är ovanliga (< 5 % av all primär levercancer). Dessa tumörer karakteriseras av både hepatocellulär differentiering och gallgångsdifferentiering histologiskt. Immunhistokemiskt ses positiv immunreaktivitet för gallgångsmarkörer cytokeratin 7 och 19, muciner respektive markörer för hepatocellulär cancer (t.ex. glypican-3, hepatocytantigen och AFP). De uppstår ofta mot bakgrund av cirros och har dålig prognos.

Att skilja intrahepatisk gallgångscancer från metastatiskt adenokarcinom kan vara svårt. Ofta är det inte möjligt att på enbart histomorfologisk grund särskilja mot metastatiskt adenokarcinom med annan primärlokal. Det mest fruktsamma arbetssättet brukar vara att sammanväga patologiska fynd med kliniska och radiologiska data och därefter göra en situationsanpassad immunhistokemisk utredning. Immunhistokemiska paneler inkluderande cytokeratin 7, 19 och 20, CDX2, TTF-1, östrogen- och progesteronreceptor eller PSA (prostataspecifikt antigen) är av stort värde (Rullier et al., 2000; Sempoux et al., 2011).

Värt att poängtera är att adenokarcinom utgångna från lever, esofagus, ventrikel och pankreas/gallvägar ofta visar likartad eller överlappande immunhistokemisk fenotyp, vilket medför att en immunhistokemisk analys inte säkert kan särskilja dessa. Fynden måste därför sammanvägas med kliniska och radiologiska data.

Tumörväxt genom Glissons kapsel (visceralt peritoneum) eller överväxt på intilliggande strukturer och organ (inkluderande kolon, duodenum, ventrikel, extrahepatiska gallvägar, bukvägg eller diafragma men inte gallblåsa) klassas som pT3-tumör. Elastinfärgning kan vara av värde vid bedömning av extrakapsulär tumörinvasion.

En pT2a-tumör definieras som singulär tumör med påvisad intravasal tumörväxt oberoende av kärlstorlek, dvs. såväl makro- som mikrovaskulär kärlinvasion. Histologisk misstanke om mikrovaskulär invasion kan bekräftas genom immunfärgningar med antikroppar för endotel (CD34 för blodkärl, D240 för lymfkärl) och komponenter för kärlvägg (t.ex. caldesmon) samt elastinfärgning.

Lymfkörtelmetastaser är en viktig prognostisk faktor. Det metastatiska spridningsmönstret avseende lymfkörtelstationer (d.v.s. vilka lymfkörtlar som betraktas som regionala) skiljer sig åt beroende på om tumören är belägen i vänster eller höger leverlob (se tabell 6).

Fibrosstadium bör anges då förekomst av cirros/avancerad fibros har prognostisk betydelse. Vidare beskrivs andra histologiska fynd som kan tala för underliggande leversjukdom som primär skleroserande kolangit eller kronisk hepatit (Cardinale et al., 2010; Yamamoto et al., 2004).

Den perihilära gallgångscancern kan utifrån det dominerande makroskopiska växtsättet delas in i skleroserande, nodulär, polypoid/papillär eller diffust infiltrerande (Sakamoto et al., 1998; Todoroki et al., 1980). Överlappande blandtyper inom en och samma tumör ses ofta. Den kliniskt viktiga distinktionen är den mellan den polypopida (papillära) typen och de övriga (icke-polypoida/icke-papillära), då tumörer med intraduktalt polypoitt/papillärt växtsätt anses prognostiskt mer gynnsamma (Jarnagin et al., 2005).

Extensiv bäddning av operationspreparaten är som regel nödvändigt eftersom det ofta finns en diffust avgränsad tumörkomponent även i de fall då tumören synes makroskopiskt välavgränsad (Y. R. Chang et al., 2014).

Tumörstorlek påverkar inte pT-stadium men bör anges för korrelation med preoperativ radiologi. Tumörutbredningen är ofta svårbedömd makroskopiskt och kan både över- och underskattas. T.ex. kan fibros kring gallgångarna (sekundär till kolangit eller stentning) vara svår att makroskopiskt skilja från en tumör, medan en diffust infiltrerande tumör inte alltid är makroskopiskt urskiljbar. Makroskopiskt görs en uppskattning av tumörstorleken, men måttet behöver ofta korrigeras efter den mikroskopiska undersökningen, då den mikroskopiska tumörutbredningen i många fall korrelerar relativt dåligt med makroskopiskt uppskattade och ofta är större (Y. R. Chang et al., 2014).

Tumörklassifikation görs i enlighet med WHO 2010. Mer än 90 % av tumörerna är adenokarcinom och dessa kan undergrupperas i biliär typ, gastrisk foveolär typ och intestinal typ. Förutom rena adenokarcinom förekommer adenoskvamös cancer och mycket sällsynta varianter som t.ex. skivepitelcancer.

Histologisk grad anges för adenokarcinom och merparten är högt till medelhögt differentierade.

Gallgångscancer sprider sig perineuralt samt med subepiteliala utlöpare utmed gallgångarna. Det longitudinella växtsättet utmed gallgångarna gör att tumören kan sprida sig under intakt gallgångsslemhinna > 1 cm (ofta i perineurala lymfspatier) och detta är av stor betydelse för möjligheten att uppnå radikalitet (Y. R. Chang et al., 2014). Vid exempelvis fryssnittsbedömning av resektionsränder av gallgång är det önskvärt att även den cirkumferentiella periduktala mjukvävnaden är representerad då perineural tumörväxt ofta kan förekomma utan synligt tumörengagemang av själva gallgångsslemhinnan.   

Avgörande för pT-stadium (tabell 5) är invasionsdjupet i gallgångsväggen, tumörinfiltration i omgivande periduktal mjuk-/fettväv (pT2a), i närliggande leverparenkym (pT2b) eller stora kärl (pT3/pT4). Distinktionen mellan pT1- och pT2a-stadium kan vara svår att göra även histologiskt. Definitionsmässigt är pT1-tumörer begränsade till gallgången med extension till gallblåseväggens muskel-/bindvävslager medan pT2-tumörer vuxit ut i den periduktala fettväven.

pT3-stadium definieras som unilateralt tumörengagemang av höger eller vänster leverartär eller portaven medan pT4-tumörer engagerar någon eller flera av dessa kärlstrukturer bilateralt eller portas huvudstam. Påvisad tumörinfiltration i kärlväggen klassificeras som kärlinvasion även i avsaknad av intraluminal tumörväxt. Patologens bedömning av pT3- och pT4-stadier underlättas om relevanta kärlstrukturer är tydligt märkta av operatören (med exempelvis sutur).

Hilära lymfkörtlar kan vara kraftigt förstorade vid kroniska gallvägssjukdomar och storleken predikterar inte för metastaser. Lymfkörtelmetastaser vid perihilär gallgångscancer är ofta mikroskopiska och om inte metastaserna är makroskopiskt tydligt synliga bör hela lymfkörteln skivas och bäddas. Mikrometastaser som endast påvisas vid immunhistokemisk undersökning har inte visats ha prognostisk betydelse (Tojima et al., 2003).

Vävnad från icke-tumoröst leverparenkym bör alltid tas för att bedöma fibrosgrad, steatos och andra avvikande histopatologiska fynd. En viktig underliggande etiologisk riskfaktor vid perihilär gallgångscancer är primär skleroserande kolangit (G. Abbas et al., 2009; Boberg et al., 2002). De histopatologiska förändringar man ser vid primär skleroserande kolangit kan dock även uppkomma sekundärt till avflödeshinder orsakade av t.ex. tumör och bör därför tolkas med stor försiktighet.

Gallblåsecancer framför allt i tidigt stadium är ofta överraskningsfynd i samband med kolecystektomi (Duffy et al., 2008). Makroskopiskt tumörmisstänkta kolecystektomipreparat ska bäddas extensivt, liksom vid fynd av prekursorlesioner för att utesluta malignitet. Prekursorlesioner med malignitetspotential inkluderar polypoida adenom, intracystisk papillär neoplasi (motsvarigheten till intraduktal papillär neoplasi i gallgångar) och biliär intraepitelial neoplasi, grad 3 (BilIN-3 svarande mot ”flat type high-grade dysplasia”).

Gallblåsecancer kan exempelvis uppträda som lokaliserad eller diffus förtjockning av väggen eller som exofytisk polypoid växt. Tidiga stadier av gallblåsecancer kan vara svåra att upptäcka makroskopiskt.

98 % av alla maligna gallblåsetumörer utgörs av karcinom varav adenokarcinom utgör den absoluta merparten (ca 90 %). Det är viktigt att särskilja adenokarcinom från benigna entiteter som adenomyomatös hyperplasi (Albores-Saavedra et al., 2007). En svår men viktig differentialdiagnos är den mellan invasivt adenokarcinom och förekomst av höggradigt dysplastiska Rokitansky–Aschoff-sinusbildningar vid kronisk kolecystit.

Histologiska varianter av adenokarcinom utgörs bland annat av följande typer:

• Papillära adenokarcinom. Dessa representerar en variant av högt differentieriat adenokarcinom som ofta domineras av exofytisk intraluminal/polypoid snarare än invasiv växt med bättre prognos.
• Signetringcellscancer.
• Adenokarcinom av mucinös och intestinal typ. 

Andra ovanliga typer av karcinom är adenoskvamös cancer, skivepitelcancer och odifferentierat karcinom. Neuroendokrina tumörer/karcinom (NET/NEC) förekommer även i gallblåsan men är sällsynta. Odifferentierat karcinom och småcelligt neuroendokrint karcinom har mycket dålig prognos (Albores-Saavedra et al., 2009; Jun et al., 2006). Flertalet adenokarcinom i gallblåsan är högt till medelhögt differentierade (för differentieringsgrad se tidigare text och College of American Pathologists föreslagna kriterier).

Karcinom i gallblåsan stadieindelas i relation till invasionsdjup i gallblåseväggen och tumörextension ut i omgivande anatomiska strukturer (tabell 5).

Djupväxt/tumörextension påverkar pT-stadium, och incidensen av lymfkörtelmetastaser och fjärrmetastaser ökar i takt med pT-stadium. Tumörinvasion begränsad till mukosa och lamina propria klassas som pT1a. Tumörväxt ner i muskellagret klassas som pT1b, och genombrott av muskellagret (ut i perimuskulär vävnad utan serosagenombrott eller växt in i levervävnad) klassas som pT2. Tumörer som växer genom gallblåseväggen med serosagenombrott eller överväxt på någon av de närliggande anatomiska strukturerna klassas som pT3. Om tumören växer över på två närliggande extrahepatiska strukturer eller på portavenens eller leverartärens huvudstam klassas tumören som pT4.

Eftersom gallblåsan har en tunn vägg så når tumörväxten snabbt perimuskulär vävnad och får därigenom tillträde till ett blod- och lymfkärlsrikt vävnadsrum vilket medför snabb tumörspridning. Följaktligen metastaserar gallblåsecancer tidigt och är ofta spridd vid diagnos. Gallblåsetumörer kan direkt växa över på lever, ventrikel, duodenum och även bilda implantationsmetastaser på peritonealytor eller metastasera till regionala lymfkörtlar och sätta fjärrmetastaser. Regional lymfkörtelmetastasering är en viktig prognostisk faktor och återfinns hos 20–50 % av patienterna vid tidpunkten för diagnos (Albores-Saavedra et al., 2009; E. Sasaki et al., 2006; Yamaguchi et al., 2002). Fjärrmetastaser ses hos knappt 60 % och involverar oftast lunga, peritoneum och lever (Donohue JH et al.,2005 ; Miller et al., 2008).

Förekomst av perineural tumörväxt eller intravasal tumörväxt är prognostiskt ogynnsamt (Aramaki et al., 2004; Chijiiwa et al., 1997; Yamaguchi et al., 2002). Perineural tumörspridning är starkt kopplat till överväxt på extrahepatiska gallvägar (parametrar som har prognostisk betydelse och som påverkar möjligheten att uppnå pR0-excision. För R-klassificering se tabell 7).

Tabell 6. pTNM-klassifikation för intrahepatisk och perihilär gallgångscancer samt gallblåsecancer 

Tabell 7. R-klassificering av eventuell kvarvarande tumör (residualtumör)