Omvårdnadsaspekter
Sammanfattning och rekommendationer
Omvårdnadsdiagnoser bör utgöra grunden för valet av omvårdnadsåtgärder. Rekommendation: Använd förmodligen.
Bekräftande omvårdnad
Patientens ”min vårdplan” kan hjälpa sjuksköterskan att stödja patienten utifrån dess egna resurser (önskemål, förväntningar och förmågor) och leder till en personcentrerad vård av personer med gallvägscancer. ”Min vårdplan” hjälper till att skapa en kontinuitet genom vårdkedjan där patientens självbestämmande ses som en likvärdig del i beslutsfattandet kring planerad vård och eventuell behandling. Patientens självbedömning tas till vara och den bekräftelse vårdpersonalen kan ge patienten, i samband med upprättandet av ”min vårdplan”, syftar till att stärka patientens positiva självbedömning och reducera det negativa. Bekräftande omvårdnad är en vård på personnivå utifrån en helhetssyn på människan där god omvårdnad inrymmer kvaliteter såsom delaktighet, kontinuitet, integritet och självbestämmande (Gustafsson, 2004). Dessa kvalitetsindikatorer för god vård syftar till att främja människans väl och stämmer överens med Socialstyrelsens rekommendationer. Omvårdnadshandlingar för människans väl som medför förbättringar för patienten och undviker försämringar eller behåller status quo, kan beskrivas som hälsa och utvärderas som livskvalitet, meningsfullt liv och välbefinnande (Gustafsson, 2004).
Patientrepresentanterna anser att det är kvalitetsindikatorer för god vård som är viktigast att belysa även i ett diagnosspecifikt vårdprogram.
Skötsel av yttre gallvägsdränage (PTC-dränage)
För att planera omvårdnadsåtgärder är det viktigt att veta var det yttre dränaget ligger (i gallgång eller förbi tumör till tarm) och om en stent är inlagd. Dränaget kan behöva spolas och antalet gånger per dag är individuellt. Ett PTC-dränage spolas med aseptisk teknik. Mängden koksaltlösning som ska administreras beror på var dränaget är placerat. Då dränaget är placerat i gallgången bör förbandet vara väl täckt. Detta för att undvika bakterier till gallan vilket ökar risken för kolangit. Omläggning bör ske regelbundet, minst en gång/vecka, för inspektion av dränagets läge, instickställe och huden däromkring. Dränaget kan vara öppet och kopplat till en påse eller vara stängt. Ett öppet dränage leder till förlust av gallsalter och dränaget är på sikt en ökad infektionsrisk.
Att leva med yttre gallvägsdränage (PTC-dränage)
Upplevelsen av att leva med yttre PTC-dränage är individuell. Vid en fungerande avlastning lindras gulsoten (ikterus) och eventuell klåda kan minska (Robson et al., 2010) (se Kapitel 13). Smärtan kan vara problematisk framför allt då dränaget placerats i anslutning till revben eller genom pleura. Dränaget kan även orsaka förändrad kroppsuppfattning. Vid besvär med upprepade läckage skapas ett beroende av andra då hjälp med omläggning krävs av närstående eller hemsjukvård/öppenvård. Läckage påverkar hygien, försvårar klädval och kan leda till olustkänsla. Dränaget kan också begränsa rörelseförmågan och påverka samlivet med partnern (Dambrauskas et al., 2008; "Patienters upplevelse av att leva med Perkutant Transhepatiskt Cholangiografi (PTC)-dränage och deras upplevelser av kontakten med sjukhusvården; C-uppsats av G. Olsson och C. Wallin, Uppsala universitet.,").
Omvårdnadsdiagnoser
Omvårdnadsdiagnoser kan optimera valet av åtgärder vilka skapar förutsättningar att nå önskade resultat. Omvårdnadsdiagnoser enligt NANDA-I (North American Nursing Diagnosis Association International) baseras på en klinisk värdering av en individs faktiska eller potentiella hälsoproblem, utifrån livsprocesser, familj, social gemenskap och anpassning till samhället. Varje diagnos har en kod kopplad till sig för att information enkelt ska gå att utvinna från databaser (NANDA-international, Omvårdnadsdiagnoser – definition och klassifikation 2012-2014, Studentlitteratur 2013, översättning Jan Florin).
Det finns olika typer av omvårdnadsdiagnoser och de vanligaste är:
- problemdiagnos: befintligt hälsoproblem hos patienten där omvårdnad ska kunna hjälpa patienten att hantera problemet
- riskdiagnos: potentiellt hälsoproblem med intentionen att förebygga
- resursdiagnos: de resurser patienten har att klara sina behov i relation till hälsoproblemet. Fokus ligger på patientens styrkor i stället för svagheter.
I bilaga 2 framgår viktiga omvårdnadsdiagnoser för patienter som omfattas av detta vårdprogram.
Perioperativ vård
Sammanfattning och rekommendationer
- Monitorering och korrigering av elektrolytrubbning är nödvändig postoperativt. Rekommendation: Använd.
- Blodsockernivån bör kontrolleras regelbundet efter leverresektion och åtgärder genomföras för att undvika och korrigera ett för högt blodsocker. Rekommendation: Använd förmodligen.
- Vid behov av näringstillskott är enteral tillförsel att föredra framför parenteral. Rekommendation: Använd förmodligen.
- Värdera eventuell koagulopati inför inläggning och avveckling av centralvenös access och epiduralkateter. Rekommendation: Använd.
Det är viktigt att vårdpersonalen har rutiner för att identifiera patienter med svikt i vitala funktioner eller som inte följer förväntat vårdförlopp. På så sätt kan åtgärder sättas in tidigt i vårdförloppet innan tillståndet blivit kritiskt, och vårdplanen uppdateras och individanpassas. Inom slutenvården kan det röra sig om mindre avancerade insatser som utförs på vårdavdelning, men också att patienten flyttas till en avdelning med möjlighet till bättre övervakning, exempelvis en intermediär-/intensivvårdsavdelning. Vårdpersonalens omhändertagande av en patient som sviktar har avgörande betydelse för patientens prognos (Goldhill et al., 2004).
En ökad mängd komplexa resektioner utförs på äldre samt på högriskpatienter. En individuellt anpassad vård, baserad på bl.a. patientens allmäntillstånd (ECOG- och ASA-klass), leverfunktion (Child-Pugh-score) och näringsstatus, är avgörande för att minska risken för postoperativa komplikationer och för att uppnå bästa möjliga resultat.
Vätske- och elektrolytbalansen
Under den första postoperativa tiden efter leverresektion ses en störning i vätske- och elektrolytbalansen. Nedsatt leverfunktion kan påverka detta ytterligare. Monitorering och korrigering av elektrolytrubbning är därför nödvändig postoperativt (Wrighton et al., 2012).
Nutrition
Den första postoperativa perioden är en katabol fas. Hypoglykemi kan förekomma vid leversvikt, men vanligare är hyperglykemi orsakad av stress och postoperativ insulinresistens. Blodsockernivån bör kontrolleras regelbundet och regleras i syfte att undvika negativ påverkan av det postoperativa förloppet.
Näringsstöd under denna fas är av största vikt för adekvat leverregeneration och postoperativ återhämtning. Alla patienter bör ha en upprättad nutritionsplan med energibehov och uppsatta mål för den perioperativa vården baserad på bedömt nutritionsstatus, leverfunktion och aktuellt allmäntillstånd. Preoperativt välnutrierade icke-cirrotiska patienter behöver inga specifika nutritionsinsatser och bör tidigt starta med peroral tillförsel av mat och dryck. Patienter som bedömts malnutrierade eller med nedsatt leverfunktion (cirros eller steatos) och som opererats med stor leverresektion behöver extra näringstillskott (Wrighton et al., 2012). Enteral tillförsel är att föredra jämfört med parenteral, då enteral resulterar i färre vårdrelaterade infektioner såsom sår- och kateterrelaterade infektioner. Näringstillskott via enteral nutrition har även visat sig leda till bättre postoperativt immunförsvar jämfört med parenteral tillförsel. Rekommendationen är därför att använda enteral näringstillförsel i samtliga fall då det inte är kontraindicerat. (http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0140673601065783)
Koagulationsrubbning
Rubbning i koagulationsfaktorerna PK-INR, APT-tid och trombocyter är vanligt efter leverkirurgi. Ett samband ses med storleken på leverresektionen. Orsaken till detta tolkas som såväl en minskning i syntesfunktionen av kvarvarande lever som utspädning av blodet och förbrukning av koagulationsfaktorer. Postoperativ koagulopati är mest uttalad postoperativt dag 2–5. Vid avveckling av exempelvis centralvenösa accesser och epiduralkatetrar är det viktigt att ta hänsyn till eventuell postoperativ koagulopati (Wrighton et al., 2012).
Postoperativ smärtlindring
Optimal postoperativ smärtlindring är nödvändig för tidig mobilisering och förbättrad respiratorisk förmåga. En individuellt anpassad smärtlindring rekommenderas och kan bestå av intravenös opioid, “icke-opioid”-injektion, kontinuerlig eller singeldos av epidural analgesi och injektion av lokalbedövning i operationssåret till dess att patienten har möjlighet att ta perorala analgetika (Wrighton et al., 2012).
Smärtlindring med epiduralanalgesi möjliggör postoperativ smärtlindring utan att opioider är bas för medicineringen. Riskerna med epiduralkateter såsom epiduralhematom, epiduralabscess och skada på spinalkanalen ökar efter hepatektomi p.g.a. koagulationsbilden (Wrighton et al., 2012).
NSAID rekommenderas inte rutinmässigt efter hepatektomi vid risk för leversvikt eller för patienter med njursvikt p.g.a. risken för blödning och hepatorenalt syndrom.
Postoperativ leverfunktion avgör om paracetamol kan ges efter leverresektion.
Storleken på resektionen har betydelse för nedbrytningen av opioder; större resektionsvolym leder till sämre nedbrytning. Morfinmetaboliter utsöndras sämre vid nedsatt njurfunktion vilket ibland har klinisk relevans. Metabolismen av oxykodon, hydromorfon och fentanyl påverkas mindre av nedsatt njurfunktion och är ett bättre alternativ för patienter med cirros och nedsatt njurfunktion. Det är viktigt med noggrann övervakning för identifiering av eventuell överdosering och biverkningar av opioider (Wrighton et al., 2012).
Infektion
Infektion är den vanligaste komplikationen efter resektion. Det ska finnas rutiner för att minska postoperativa infektioner, såsom tidig mobilisering, intensiv andningsträning, noggrann skötsel och snar avveckling av venösa accesser. Det är viktigt att tidigt identifiera infektionen (vitalparametrar) och utreda infektionskällan.