Prehabilitering
Rekommendation
- Inför cancerbehandling (kirurgi, medicinsk onkologisk behandling och/eller strålbehandling) bedöms patientens behov av prehabiliteringsinsatser gällande:
– fysisk aktivitet
– nutritionsstatus
– psykisk hälsa
– tobak- och alkoholbruk - Behovsbedömningen görs strukturerat med bedömningsinstrument. Om behov identifieras bör lämpliga insatser initieras.
- Prehabiliteringsinsatser eller program behöver utvecklas för varje diagnos då specifika insatser och behov kan skilja sig åt mellan diagnosgrupperna.
Prehabilitering kan definieras som en sammanhängande vårdprocess mellan diagnos och behandlingsstart som omfattar fysiska och psykologiska bedömningar för att fastställa funktionellt utgångsstatus, identifiera funktionsnedsättningar och erbjuda målinriktade åtgärder för att förbättra patientens hälsa samt minska förekomst och svårighetsgrad av komplikationer 13. Termen ”prehabilitering” har introducerats internationellt med saknar idag en svensk definition. I detta vårdprogram används termen prehabilitering och multimodal optimering synonymt.
Studier visar att ett multimodalt förhållningssätt (två eller flera insatser i kombination) som integrerar både fysiska och psykologiska insatser kan vara mer effektivt än ett unimodalt (en insats). Mer forskning behövs för att utvärdera de mest effektiva interventionerna och kombinationerna inom varje diagnos 14.
Prehabilitering pågår i genomsnitt i 4–6 veckor beroende på tidsspann mellan diagnos och start av behandling. Tidsintervallet kan påverka vilka insatser som är lämpliga att initiera och åtgärder kan fortsätta även under och efter behandling. Prehabiliteringsinsatser kan fortfarande vara effektiva om de påbörjats så nära som två veckor före behandling 15.
Fysisk aktivitet och träning
Systematiska översikter har visat på betydelsen av preoperativ fysisk träning inom olika typer av kirurgi 1617181920. Sammanfattningsvis visar de att denna insats har goda effekter postoperativa utfallsmått som ökad livskvalitet, kortare vårdtid samt färre lungkomplikationer 16171920 Vidare visar studier att prehabilitering med fysisk träning är säkert, accepterat och genomförs av patienterna i hög grad, samt kan förbättra postoperativ gångsträcka 18.
Bristen i aktuell forskning beskrivs som att de patientgrupper som ingått i studierna är heterogena, att olika utfallsmått har använts och att det saknas riktlinjer för specifika träningsregimer 21.
Nutrition
Inför cancerbehandling bör alla patienter riskbedömas för undernäring. Alla verksamheter ska ha rutiner för att bedöma nutritionsstatus, se Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om förebyggande av och behandling vid undernäring. Undernäring i samband med kirurgi är en oberoende riskfaktor för komplikationer, försämrat immunförsvar, lång vårdtid och ökad dödlighet 22. Undernäring riskerar också att försämra effekterna av andra prehabiliteringsinsatser 23. För riskbedömning av undernäring se avsnitt 9.4 Nutrition.
Om patienten som ska genomgå kirurgi riskerar undernäring eller redan är undernärd rekommenderas lämpligt nutritionsstöd både under sjukhusvistelsen och efter utskrivning från sjukhus (+++) 24. Preoperativt nutritionsstöd med näringsdrycker 7–14 dagar har visat sig reducera risken för postoperativa komplikationer hos patienter med risk för undernäring 24.
Psykisk hälsa
För att optimera den psykiska hälsan inför cancerbehandlingen har kontaktsjuksköterskan en central roll att i dialog med patienten bedöma behovet av insatser för att förebygga psykisk ohälsa och vid behov hänvisa till hälso- och sjukvårdskurator, psykolog eller psykiatrin för bedömning. Psykisk hälsa och behandlingsresultat förbättras om man identifierar de som behöver psykosocialt stöd tidigt 25.
Psykologisk prehabilitering i form av stresshantering, avslappningsövningar och vägledd meditation före cancerkirurgi kan ha positiv effekt på patienters immunologiska funktion och patientrapporterade utfallsmått såsom livskvalitet och somatiska symtom. Ingen påverkan på traditionella kirurgiska utfall såsom komplikationer eller vårdtid har påvisats 26.
Psykoterapi som komplement till den onkologiska behandlingen för patienter som nyligen fått en cancerdiagnos, visade att det kan leda till en bättre fysisk och psykisk hälsa hos patienterna med minskade biverkningar av behandlingen, mindre fysiskt obehag, minskad oro och färre depressiva symtom 27.
Psykologiska faktorer kan ha en inverkan på kirurgiska resultat på både kort och lång sikt. Ett multimodalt tillvägagångssätt rekommenderas därför, där psykologiska interventioner integreras med optimering av nutrition och fysisk förmåga 14
Tobak- och alkoholbruk
För att minska risker i samband med kirurgi och annan cancerbehandling som strålbehandling och cytostatikabehandling bör patientens bruk av tobak och alkohol uppmärksammas inför behandlingsstart. Patienter som använder tobak och/eller har ett riskbruk av alkohol bör erbjudas information om komplikationsrisker och vinsterna som kan uppnås om de kan avstå från tobak och avstå eller begränsa intaget av alkohol. Se Nationellt vårdprogram vid ohälsosamma levnadsvanor – prevention och behandling.
Multimodala insatser
I studier om prehabilitering undersöks ofta det unimodala och det multimodala. En metaanalys om multimodal prehabilitering visade att den preoperativa funktionskapaciteten förbättrades och gav kortare postoperativ vårdtid 28. Multimodal prehabilitering har även visat förbättrade hälsoutfall från 30 dagar efter operation, förbättrad gånghastighet och fysisk funktion (även hjärt- och lungfunktion och urininkontinens, lungfunktion och sinnesstämning) hos patienten 30 dagar efter behandlingen. Studien visade att prehabilitering i kombination med rehabilitering gav större fördelar jämfört med enbart prehabilitering 15. Detta belyser att prehabilitering har en viktig roll i rehabiliteringsprocessen men att rehabiliteringsåtgärder behöver fortsätta för att möta patientens behov som kan förändras under cancerförloppet.
Insatser på de olika nivåerna
Grundläggande insatser innefattar att patientens behov av prehabilitering kartläggs, att patienten får information om vad prehabilitering innebär och att lämpliga insatser sätts in.
Särskilda insatser kan vara kontakt med exempelvis dietist, fysioterapeut eller hälso – och sjukvårdskurator, för patienter med behov av prehabiliteringsinsatser. Det kan också finnas prehabiliteringsprogram på olika kliniker som patienter kan delta i.
Avancerade insatser kan behövas vid samsjuklighet, till exempel svårbehandlad diabetes, och innebär att teamet behöver koppla in andra kompetenser eller samverka med andra aktörer såsom psykiatri, kommunal omsorg och hemsjukvård.
Fördjupning
Internationella riktlinjer kring prehabilitering finns t.ex. från Macmillan, Storbritannien; Macmillan Cancer Rehabilitation Pathways och Principles and guidance for prehabilitation within the management and support of people with cancer (macmillan.org.uk) 29 samt kliniska rekommendationer från den kanadensiska gruppen McGill 3031.
Enhanced Recovery After Surgery (ERAS) är ett internationellt utvecklat behandlingsprogram för hela den perioperativa vården. I ERAS senaste riktlinjer finns också rekommendationer om prehabilitering Guidelines - ERAS® Society.