Prehabilitering

Prehabilitering kan definieras som en sammanhängande vårdprocess mellan diagnos och behandlingsstart som omfattar fysiska och psykologiska bedömningar för att fastställa funktionellt utgångsstatus, identifiera funktionsnedsättningar och erbjuda målinriktade åtgärder för att förbättra patientens hälsa samt minska förekomst och svårighetsgrad av komplikationer (Silver et al., 2013). Termen ”prehabilitering” har introducerats internationellt men saknar idag en svensk definition.

Det finns ett växande vetenskapligt stöd för interventioner till nyligen diagnostiserade cancerpatienter inför behandlingsstart för att optimera deras hälsa och sjukdomsprognos. Studier visar att ett multimodalt förhållningssätt som integrerar både fysiska och psykologiska interventioner kan vara effektivare än enbart det ena eller det andra men mer forskning behövs för att utvärdera de mest effektiva interventionerna och kombinationerna (Silver et al., 2013). Prehabilitering inför kirurgi tillsammans med postoperativ rehabilitering har visat sig ha en större effekt på gånghastighet och fysisk funktion (även hjärt- och lungfunktion, urinkontinens och förbättrad sinnesstämning) 30 dagar efter kirurgi än enbart prehabilitering (Faithfull et al., 2019). För långtidseffekter av preoperativ optimering blir prehabilitering ett kontinuum med rehabilitering.

Riktlinjer kring prehabilitering finns t.ex. från Macmillan i Storbritannien (Tew et al., 2018) och kliniska rekommendationer från den kanadensiska gruppen McGill (Minnella et al., 2018; Scheede-Bergdahl et al., 2019).

Inför planerad kirurgi är det av stor vikt att bedöma nutritionsstatus, eftersom undernäring i samband med kirurgi är en oberoende riskfaktor för komplikationer, försämrat immunförsvar, lång vårdtid och ökad dödlighet (Weimann et al., 2017). Se även kapitel 10 Nutrition. Enhanced Recovery After Surgery (ERAS) är ett internationellt utvecklat behandlingsprogram för hela den perioperativa vården kring tjock- och ändtarmscancer och rekommenderas för alla patienter som genomgår kurativ eller palliativ kirurgi (++++). Bland patienter som ska genomgå kirurgi med risk för undernäring eller som redan är undernärda rekommenderas lämpligt nutritionsstöd både under och efter utskrivning från sjukhus (+++) (Arends, Bachmann, et al., 2017). ERAS leder till snabbare återhämtning, kortare vårdtider och en halvering av behandlingskrävande komplikationer efter kolorektal kirurgi. ERAS utvecklas också för en rad andra operationer såsom övre gastrointestinal kirurgi, gynekologi och urologi (ERAS Congress 2018, Stockholm ERAS Society). I ERAS senaste riktlinjer finns nu också rekommendationer om prehabilitering (Gustafsson et al., 2019). Prehabilitering visar på lovande resultat i återhämtning av funktionell kapacitet och kan reducera komplikationer efter kolorektal kirurgi.

Flera systematiska översikter har fokuserat på betydelsen av preoperativ fysisk träning inom olika områden av kirurgi (Steffens et al., 2018). Sammanfattningsvis visar de att denna intervention har goda effekter på fysisk kondition och postoperativa utfallsmått. Bristen i aktuell forskning beskrivs som heterogeniteten i valda patientgrupper och utfallsmått, och avsaknaden av riktlinjer för specifika träningsregimer (Pouwels et al., 2016). Nya studier indikerar att en grupp av interventioner såsom träning, nutrition och orosreducering i den preoperativa fasen kan komplettera och förbättra återhämtningen och underlätta återgången till tidigare funktionsnivå. En ny systematisk översiktsartikel har visat att prehabilitering i form av fysisk träning kan minska lungkomplikationer och total sjuklighet efter operation och kan användas rutinmässigt (Hughes et al., 2019). Det saknas dock ännu övertygande evidens för att preoperativ förbättring av funktionskapaciteten minskar postoperativ sjuklighet och underlättar senare cancerbehandling (Carli et al., 2017).

För att optimera den psykiska hälsan inför cancerbehandlingen har kontaktsjuksköterskan en central roll att i dialog med patienten bedöma behovet av interventioner för att förebygga psykisk ohälsa och vid behov hänvisa till kurator för bedömning, se avsnitt 7.7 Kurator.

Psykologisk prehabilitering i form av stresshantering, avslappningsövningar och vägledd meditation före cancerkirurgi har visat sig kunna ha positiv effekt på patienters immunologiska funktion och patientrapporterade resultat som livskvalitet och somatiska symtom, men ingen påverkan på traditionella kirurgiska utfall som komplikationer och längd på sjukhusvistelse (Tsimopoulou et al., 2015).

En annan översiktsstudie gällande psykoterapi som komplement till den onkologiska behandlingen för patienter som nyligen fått en cancerdiagnos, visade att det kan leda till en bättre fysisk och psykisk hälsa hos patienterna med minskade biverkningar av behandlingen, mindre fysiskt obehag, minskad oro och färre depressiva symtom (Chen et al., 2018).

Nya studier talar för att psykologiska faktorer har en inverkan på kirurgiska resultat på både kort och lång sikt. Detta har lett till en rekommendation om ett trimodalt tillvägagångssätt där psykologiska interventioner integreras med optimering av nutrition och fysisk förmåga. Det finns för närvarande otillräckliga bevis för att säkerställa vilka interventioner som är mest effektiva då resultaten varit skiftande. Det finns ett stort behov av högkvalitativa, prospektiva studier med baseline psykologisk undersökning, överenskommelse om lämpliga mätmetoder samt väl beskrivna interventioner (Levett et al., 2019). För rekommendationer avseende levnadsvanor, se 13.1 Tobak, 13.2 Alkohol resp. 13.3 Matvanor och fysisk aktivitet.