Till sidinnehåll
Kunskapsbank för cancervården Till cancercentrum.se

Extranodala marginalzonslymfom (MALT)

13.1

Bakgrund och orsaker

Extranodala marginalzonslymfom i mucosa-associated lymphoid tissue (MALT) drabbar vanligen vuxna individer med medianålder 60-70 år. Knappt hälften av fallen är belägna i magsäcken. Den relativa 5-årsöverlevnaden för hela gruppen MZL är ca 90 % (S. H. Swerdlow et al., 2016). I gruppen marginalzonslymfom utgör de icke-gastriska MALT c:a 4 % av alla B-cellslymfom (S. H. Swerdlow et al., 2016). Dessa kan förekomma i alla epiteliala vävnader och slemhinnor (Defrancesco et al., 2018). Miljö, autoimmuna sjukdomar och infektiösa agens kan bidra till uppkomsten av MALT ((Smedby et al., 2017)). De vanligaste lokalerna utgörs av magsäck, spottkörtlar, hud ögonadnexa, lungor, sköldkörtel, övre luftvägar, tunntarm, tjocktarm och bröst, men förekommer även i hjärnhinnor och andra vävnader. Icke-gastriska MALT, dvs ej utgångna från magsäcken har också ofta ett stillsamt förlopp, trots upprepade återfall och deras benägenhet att sprida sig till andra MALT-lokaler. Så många som 23 % till 40 % har spridning till multipla extranodala lokaler (S. H. Swerdlow et al., 2016). Engagemang av benmärg eller lymfkörtlar antyder ett mera aggressivt förlopp än spridning till andra slemhinneloci. B-symptom är sällan förekommande, likaså är LD och beta2-mikroglobulin sällan förhöjda. M-komponent förekommer hos en tredjedel av patienterna (S. H. Swerdlow et al., 2016) och anses vara något vanligare vid benmärgsengagemang. Aktiv hepatit C bör behandlas som första åtgärd vid MALT.

13.2

Gastriskt MALT (GMALT)

Särskilda aspekter vid utredning av GMALT

13.2.1

GMALT är nära förknippad med infektion av Helicobacter Pylori, vilket kan påvisas hos minst 90 % av patienterna. Patienten diagnosticeras oftast vid gastroskopi utförd på grund av ospecifika övre gastrointestinala symtom. De endoskopiska fynden utgörs av gastritbild eller ulcerationer, mer sällan tumoriforma manifestationer som är vanligare vid aggressivt lymfom.

Internationella rekommendationer om utredning och behandling finns (ESMO) (Zucca et al., 2013). Diagnostik av Helicobacter Pylori ger prognostiskt viktig information vid diagnos och är viktigt för behandlingsval och i uppföljningen. Helicobacter Pylori kan med hög sensitivitet påvisas via gastroskopi med snabbureastest (CLO-test), histologi eller, vid behov, odling och resistensbestämning.

Effekt av eradikering kan utvärderas med Fekal Helicobacter pylori-antigenpåvisning eller Urea Breath Test (UBT). För tillförlitligt resultat kräver metoderna att man är utan protonpumpshämmare under 1-2 veckor. Serologi kan användas för att utesluta HP, men ej för behandlingskontroll och pos serologi bör bekräftas med annan metod. Serologi är alltså inte särskilt användbart vid GMALT.

Datortomografi av hals-thorax buk rekommenderas jämte basalt status av ÖNH-region och ögon där remiss till specialist utfärdas vid symtom eller statusfynd. Datortomografifynd som ej ger hållpunkter för engagemang bortom paragastriska lymfkörtlar betraktas som begränsad sjukdom (Stadium I-II1 enligt Musshoff).

Endoskopiskt ultraljud kan bättre än datortomografi urskilja infiltrationsdjupet av tumören i ventrikelväggen samt förekomst av paragastriska lymfkörtlar. Undersökningen rekommenderas internationellt och möjliggör en mer detaljerad stadieindelning enligt Paris-kriterier (TNM) (Ruskone-Fourmestraux et al., 2003). Om sjukdomen når djupare än submucosan och mot muscularis propria är chansen att patienten svarar på eradikeringsbehandling lägre (Fischbach et al., 2004; Nakamura et al., 2012; Vetro et al., 2014) och beredskapen att tillgripa onkologisk behandling kan då vara högre. Om endoskopiskt ultraljud finns tillgängligt kan man överväga att använda det.

Molekylärgenetiska metoder såsom FISH för t(11;18) kan stundtals stödja diagnosen och ge prognostisk information, men har begränsad påverkan på behandlingsvalet och behöver därför inte genomföras för alla patienter.

Benmärgsengagemang är relativt ovanligt vid GMALT och benmärgsbiopsi är inte nödvändig om gastroskopi och datortomografi talar för stadium I (Park et al., 2016) PET/CT har ingen plats vid stadieindelning av GMALT.

13.2.2

Prognosfaktorer

Helicobacterstatus vid diagnos innebär väsentlig prognostisk information vid G-MALT. Stadium enligt endoskopiskt ultraljud och påvisad genetisk translokation såsom t(11;18) har prognostiskt värde (se ovan och nedan). Det finns dessutom ett föreslaget MALT-IPI, enligt vilket patienter kan stratifieras efter prognos med hjälp av; ålder över 70 år, förhöjt LD och Ann Arbor stadium III och IV.

13.2.3

Primärbehandling vid begränsat GMALT (tom. paragastriska körtlar; Musshoff stadium I-II1)

Rekommendation (se också 13.2.3.1 samt 13.2.3.2):

  • Eradikeringsbehandling rekommenderas oberoende av fynd av Helicobacter Pylori till alla patienter, se också nedan (+++)
  • Vaksam expektants efter eradikering kan rekommenderas för mikroskopisk sjukdom och responderande makroskopisk sjukdom (++)
  • Strålbehandling 24 Gy (2 Gy x 12 fraktioner), tidigast efter 12 månaders observation, undantagsvis tidigare vid HP-negativ sjukdom (++)
  • Rituximab 375mg/m2 4 veckovisa doser + 4 ytterligare doser vid respons om strålbehandling är olämplig, tidigast efter 12 månaders observation, undantagsvis tidigare vid HP-negativ sjukdom (++)
13.2.3

Om eradikeringsbehandling

Vid stadium I kan komplett remission förväntas i ca 80 % av fallen med enbart eradikering av Helicobacter Pylori (Nakamura et al., 2012). Vid påvisad kvarvarande infektion med Helicobacter Pylori rekommenderas ny eradikeringsbehandling. Samma antibiotikakur kan upprepas med betoning på compliance. Vid upprepat recidiv eller kvarvarande infektion efter två eradikeringsförsök rekommenderas biopsi för odling och resistensbestämnin (Steven H. Swerdlow, 2017). För specifika råd kring behandling av resistent HP-infektion hänvisas till speciallitteratur. Även HP-negativa patienter kan ibland svara på eradikeringsbehandling. Orsaken är inte klarlagd (Raderer et al., 2006). I dessa fall rekommenderas dock tidigt övervägande av annan onkologisk behandling, i synnerhet vid utebliven respons vid första kontrollgastroskopi.

Translokation t(11;18) förekommer i 15-40 % av fallen och dess närvaro tycks prediktera sämre resultat av eradikeringsbehandling. Det korrelerar också till en lokalt mer avancerad sjukdom vid diagnos och är vanligare vid HP-negativ sjukdom. Vid förekomst av translokationen är chansen att eradikeringsbehandling ger komplett histologisk respons relativt låg och risken för recidiv stor. Omvänt kan sägas att de som når komplett remission med avsaknad av klonala markörer har en extremt god prognos (Inagaki et al., 2004; Liu et al., 2002; Wundisch et al., 2005).

Vid lokalt återfall av GMALT bör i första hand reinfektion med Helicobacter Pylori uteslutas och ny eradikering ges vid påvisad infektion.

13.2.3.2

Om kompletterande antitumorala behandlingar efter eradikeringsbehandling

Symtom och makroskopiska fynd går oftast i regress inom 3-6 månader, men mikroskopiska fynd inklusive i förekommande fall molekylära klonalitetsfynd kan dröja sig kvar länge och även uppvisa fluktuationer. Sådan mikroskopisk sjukdom kan handläggas med vaksam expektans (Fischbach et al., 2004; Wundisch et al., 2005). I frånvaro av kliniska symtom är en sådan strategi rimlig och säker även i de fall där chansen till komplett remission är relativt lägre såsom vid invasion av muscularis propria eller stadium II1 eller påvisad cytogenetisk avvikelse (ex t(11;18)). Kompletta remissioner kan dröja mer än 2 år (Wundisch et al., 2005). Risken för transformation till högmalign sjukdom är mycket låg (Steven H. Swerdlow, 2017). Med hänsyn till den goda prognosen och tiden det ibland tar innan komplett respons uppnås är det rimligt att avvakta minst 12 månader innan annan lymfombehandling ges. Vid Helicobacternegativ sjukdom bör dock annan terapi övervägas i tidigt skede, t.ex. vid utebliven regress vid första gastroskopikontrollen.

I en randomiserad studie prövades tillägg av klorambucil jämfört med expektans till patienter som svarat på eradikering. Man såg inga vinster avseende överlevnad eller progression, men studien rekryterade dåligt och fick stängas innan planerat antal patienter hade rekryterats (Hancock et al., 2009).

Vid utebliven symtomlindring, regelrätt progress, persisterande makroskopisk sjukdom eller nodalt engagemang kan lokal strålbehandling ges med kurativt syfte och förväntat god sjukdomskontroll och fördelaktig biverkningsprofil (Tsang et al., 2001; Wirth et al., 2013).

Om strålbehandling: CTV inkluderar hela ventrikeln samt engagerade paraventrikulära körtlar. Andningsorsakade rörelser i behandlingsområdet mäts med 4-dimensionell CT (4DCT) och ett internal target volume (ITV) skapas. Dosering vid lokaliserad sjukdom: 24 Gy (2 Gy x 12 fraktioner). Överväg selektivt radiorenogram då vänster njure ofta ligger i anslutning till behandlingsområdet.

Om strålbehandling av någon anledning skulle vara mindre lämpligt kan generell behandling ges enligt principer som för spridd sjukdom. Vårdprogramgruppen rekommenderar i denna situation Rituximab i första hand.

13.2.4

Primärbehandling vid spritt GMALT (bortom paragastriska körtlar; Musshoff stadium II2-IV)

Rekommendationer

  • Eradikeringsbehandling mot H. pylori rekommenderas även vid spridd sjukdom (oavsett symtom). Effekt förväntas ej på den generaliserade sjukdomen (+).
  • Rituximab x 4, vid respons följt av ytterligare fyra veckovisa doser som startar v. 9 (++) eller
  • R-Bendamustin som vid follikulärt lymfom (4-6 cykler) (++) eller
  • R-klorambucil (++) eller
  • Klorambucil ensamt (++) eller
  • Strålbehandling 4 Gy (2 Gy x 2 fraktioner) kan användas för lokal symtomlindring och sjukdomskontroll (++)

Alla patienter bör alltså få antibiotika, men vid spridd sjukdom bör antikroppar och/eller cytostatika förbehållas patienter med symtomatisk eller progredierande sjukdom.

Det finns ingen etablerad standardbehandling. Oavsett val av behandling ses i de flesta fall en hög grad av respons och långtidsprognosen är för de flesta patienter utmärkt vilket bör beaktas inför val av terapi. Preferenser kring behandlingseffekt, praktiska hänsyn, pris och farhågor kring biverkningar såsom cytopenier och tillhörande risk för infektioner samt risk för sekundära maligniteter kan påverka behandlingsvalet.

Rituximab som singelbehandling framstår som ett rimligt förstahandsalternativ för de flesta patienter, men när behandlingsrespons är ett prioriterat mål, liksom vid otillräcklig effekt av rituximab ensamt rekommenderas rituximab-bendamustin. För äldre och sköra patienter kan rituximab och klorambucil, ensamt eller i kombination rekommenderas. Patienter med dokumenterad t(11;18) anses dock svara dåligt på kemoterapi enbart.

I en randomiserad studie (IELSG-19) studerades rituximab, klorambucil samt kombinationen av dessa båda preparat. Klorambucil doserades 6 mg/m2 d1-42, om ej progressiv sjukdom fortsatt behandling d1-14 i upp till 4 st 28-dagars cykler (total beh. i 22 veckor). R-klorambucil gav bättre event-free survival (68 %, jämfört med c:a 50 % för enbart rituximab eller klorambucil) till priset av en ökad frekvens av hematologiska biverkningar. Det fanns dock ingen skillnad i overall survival som låg kring 90 % efter 5 år i alla armarna (Zucca et al., 2017).

I en fas-2 studie har R-bendamustin i 4-6 cykler visat mycket goda resultat (där endast 4 cykler gavs om CR sågs efter efter 3 cykler). Endast 25 % av patienterna behövde 6 cykler. Man rapporterade 100 % respons med över 90 % komplett respons. Event-free survival angavs här till 88 % efter 7 år. En något högre risk för progress förelåg hos patienter som uppvisade mer en än av riskfaktorerna enligt MALT-IPI (ålder>70 år, Ann Arbor stadium>II, LD-stegring). Av 60 inkluderade patienter har en patient avlidit av transformerat lymfom och två patienter av orsaker som bedömts orelaterade till lymfom eller behandling. 6 fall av sekundär malignitet har konstaterats varav 3 var fall av annan hudcancer än melanom (Salar et al., 2017).

Om strålbehandling: CTV inkluderar hela ventrikeln samt engagerade paraventrikulära körtlar. Andningsorsakade rörelser i behandlingsområdet mäts med 4-dimensionell CT (4DCT) och ett internal target volume (ITV) skapas. Dosering vid generaliserad sjukdom: 4 Gy (2 Gy x 2 fraktioner).

13.2.5

Multipla recidiv eller besvärlig sjukdom

13.2.6

Särskilda hänsyn vid uppföljning av GMALT

Eradikering bör verifieras med negativ Hp-påvisning I feces (alt UBT) minst 6 veckor efter eradikering och 2 veckor efter utsatt PPI. Behandlingsresultatet bör följas upp inom 3-6 månader med gastroskopi och biopsier för responsbedömning avseende lymfomet. Endoskopiskt ultraljud rekommenderas inte i uppföljningen. Eventuellt kvarvarande symtom och makroskopiska fynd är viktiga för behandlingsbeslut. Vid persisterande lymfom gastroskopi var 3-6 månad. Vid komplett remission rekommenderas enligt ESMO gastroskopi var 6:e månad upp till 2 år och därefter var 12-18 månad, vilket delvis baseras på att man i studier har dokumenterat tidig upptäckt och åtgärd av ventrikelcancer (3 %) med en sådan strategi (Sinharay, 2003). Det ter sig dock rimligt att göra en individuell uppföljningsplan med hänsyn till patientens symtom, övriga status och preferenser.

13.3

Icke-gastriskt MALT

13.3.1

Särskilda aspekter vid utredning av icke-gastriskt MALT

Bakomliggande inflammatorisk process bör utredas (infektion, inflammation, autoimmunitet), se de enskilda fenotyperna nedan. Komplett stadieindelning (CT samt benmärgsbiopsi) skall utföras.

13.3.2

Prognosfaktorer

Inga allmänt accepterade prognostiska markörer finns. Det finns emellertid ett föreslaget MALT-IPI, enligt vilket patienter kan stratifieras efter prognos med hjälp av; ålder över 70 år, förhöjt LD och Ann Arbor stadium III och IV. Risken för transformation till aggressivt lymfom finns, men anses vara mindre än 10 %. Extranodala marginalzonslymfomen har enligt en amerikansk studie en genomsnittlig OS på över 12 år (Olszewski et al., 2013).

13.3.3

Spottkörtel-MALT

Det är vanligt att det hos patienter med denna undergrupp finns Sjögrens sjukdom eller spottkörtelinflammation i anamnesen. Risken för patienter med Sjögren att insjukna i lymfom är 14- till 19-faldig (WHO). Provtagning för specifika Sjögren-antikroppar bör ske och remiss till reumatolog övervägas.

13.3.3.1

Primärbehandling

Rekommendation

Lokaliserad sjukdom:

  • Strålbehandling till 24 Gy (2 Gy x 12 fraktioner), kurativt syftande (+++)
  • Strålbehandling till 4 Gy (2 Gy x 2 fraktioner) vid kormobiditet (+++)

Spridd sjukdom och behandlingsindikation (se 9.4.1):

  • Rituximab som vid follikulärt lymfom (++)
  • R-Bendamustin som vid follikulärt lymfom (++)

I en större studie uppvisade 84 av 85 patienter med MALT-lymfom, varav 24 hade engagemang i spottkörtel, CR efter strålbehandling till en mediandos av 30 Gy (Tsang et al., 2003) En randomiserad studie för patienter med indolenta lymfom uppvisar långvarig kontroll, om än något lägre, med enbart 4 Gy (2 Gy x 2) (Hoskin et al., 2014). Lågdos strålbehandling kan vara ett alternativ, (Pinnix et al., 2017) vid bilateral sjukdom, om patienten har stora besvär med muntorrhet och ibland till äldre.

Om strålbehandling: CTV inkluderar hela spottkörteln, men inga adjuvanta körtelvolymer.

13.3.4

Sköldkörtel-MALT

Runt 90 % av patienter med lymfom i sköldkörtel har Hashimoto i sjukhistorien, men endast omkring hälften av sköldkörtel-lymfom är MALT: aggressiva lymfom kan föreligga (Watanabe et al., 2018). Provtagning för sköldkörtelfunktion och specifika antikroppar bör göras.

13.3.4.1

Primärbehandling

Rekommendation

Lokaliserad sjukdom:

  • Strålbehandling till 24 Gy (2 Gy x 12 fraktioner), kurativt syftande (++++) eller
  • Thyreoidektomi (++)

Spridd sjukdom och behandlingsindikation (se 9.4.1):

  • Rituximab som vid follikulärt lymfom (++)
  • R-Bendamustin som vid follikulärt lymfom (++)
  • Strålbehandling 4 Gy (2 Gy x 2) vid spridd sjukdom

Efter strålbehandling återfaller endast 6 % med lång uppföljningstid. Uppföljning av sköldkörtelfunktion anbefalls efter ett halvår och sedan årligen. I vissa fall ställs diagnosen efter thyroidektomi och om hela organet har borttagits behöver inte strålbehandling ges postoperativt, och prognosen bedöms vara mycket god (Watanabe et al., 2018).

Om strålbehandling: CTV inkluderar hela thyreoidea, men inga adjuvanta körtelvolymer. Lokaliserad sjukdom: 24 Gy (2 Gy x 12 fraktioner). Generaliserad sjukdom: 4 Gy (2 Gy x 2 fraktioner).

13.3.4.2

Särskilda hänsyn vid uppföljning av sköldkörtel-MALT

Eftersom återfallsrisken är så låg kan kurativt behandlade patienter återremitteras till vårdcentral efter sex månader, för fortsatt kontroll av sköldkörtelfunktion.

13.3.5

Orbita/adnexa-MALT

I denna grupp ingår patienter med engagemang i konjunktiva, orbita, tårkörtel och ögonlock. 25 % har engagemang i konjunktivan och 75 % intraorbitalt engagemang. 10 till 15 % uppvisar bilateral sjukdom. Prognosen är god med 98 % 5-femårsöverlevnad (Harada et al., 2014).

13.3.5.1

Primärbehandling

Rekommendation

Lokaliserad sjukdom:

  • Strålbehandling till 24 Gy (2 Gy x 12 fraktioner), kurativt syftande (++++)
  • Strålbehandling till 4 Gy (2 Gy x 2 fraktioner) vid komorbiditet (+++)

Spridd sjukdom och behandlingsindikation (se 9.4.1):

  • Rituximab som vid follikulärt lymfom (++)
  • R-Bendamustin som vid follikulärt lymfom (+++)
  • Strålbehandling 4 Gy (2 Gy x 2) vid spridd sjukdom

Det har föreslagits att orbitala MALT kan vara betingat av klamydia och det finns också rapporter om långvariga remissioner efter behandling med enbart antibiotika. Det är dock oklart, om effekten är en direkt eller en indirekt effekt av givet antibiotikum. Fyndet har lett till rekommendationer om behandling med tetracyklin eller med makrolid. Oklart är dock om genesen i Sverige är den samma som i de länder, där antibiotikum varit mest framgångsrikt. Strålbehandling vid begränsad sjukdom: 24 Gy (2 Gy x 12 fraktioner) är en säker och beprövad metod med 95 % lokal kontroll och närmare 100 % OS. (Harada et al., 2014; Tsang et al., 2003). Utmärkta resultat finns också publicerade med enbart 4 Gy (2Gy x 2 fraktioner), vilket gav 85 % CR och 11 % PR (Fasola et al., 2013; Pinnix et al., 2017). Valet av en låg stråldos får också stöd av en randomiserad studie mellan 4 och 24 Gy vid indolenta lymfom (Hoskin et al., 2014). Patienter, som uppvisar progress på lågdos, kan återbehandlas med högre dos. Strålbehandling kan också övervägas vid bilateralt orbitalt lymfom. Kirurgi har ingen terapeutisk plats vid orbitala lymfom, men lokalbehandling med Yttrium kan prövas vid enbart konjunktival utbredning (Regueiro et al., 2002)

Om strålbehandling (orbita): Utred med CT och gärna också MR före start av strålbehandling. Båda orbitae är engagerade i 15 % av fallen och även då ges kurativt syftande strålbehandling. CTV inkluderar hela orbita. Om biverkningarna av behandlingen bedöms överväga den högre risken för lokalt återfall kan man behandla endast makroskopisk sjukdom, eller strålbehandla med lågdos, 2 Gy x 2. Lokaliserad sjukdom: 24 Gy (2 Gy x 12 fraktioner). 

Generaliserad sjukdom: 4 Gy (2 Gy x 2 fraktioner).

Om strålbehandling (konjunktiva): CTV inkluderar hela konjunktivan d.v.s. även insidan av övre och nedre ögonlocket, men inte hela orbita. Man kan behandla med ytlig elektronenergi eller närbestrålning (kilo-Volt, kV). Lokaliserad sjukdom: 24 Gy (2 Gy x 12 fraktioner). 

Generaliserad sjukdom: 4 Gy (2 Gy x 2 fraktioner).

13.3.6

Lung-MALT

Lung-MALT benämns ibland också BALT-lymfom (bronchial-associated lymphoid tissue). 80 % av alla lymfom utgångna från lunga är MALT (Borie et al., 2016) och anses vara stillsamma och tillväxa långsamt. Hälften av alla fall upptäcks en passant och patienterna är ofta i 50- till 60‑årsåldern. Rökning tycks inte vara någon riskfaktor för denna åkomma. Om symptom föreligger så är de oftast ospecifika såsom hosta, lättare andfåddhet och bröstsmärta. Högst 20 % uppvisar något fynd vid auskultation. CT-mässigt ses bilateralt engagemang i 60-70 % av fallen och multipla lesioner ännu oftare. Hili eller mediastinum uppvisar sjukdom i ca 15 % och pleuravätska förekommer i 10 % av fallen. Hälften av patienterna verkar ha sjukdom begränsad till lunga, medan 25 % till 35 % uppges ha engagemang å andra MALT-loci. medan en 15 % av de övriga hade engagemang i benmärg. PET anses vara positivt i 80 till 100 % vid utvärdering av MALT i lunga. I ett kinesiskt material var 5- och 10-årsöverlevnad högre än 80 % för patienter med lokaliserad sjukdom (Wang et al., 2015).

13.3.6.1

Primärbehandling

Rekommendation

Lokaliserad sjukdom:

  • Strålbehandling 24 Gy (2 Gy x 12 fraktioner), kurativt syftande (++++)
  • Radikal kirurgi, kurativt syftande (+)
  • Rituximab som vid follikulärt lymfom (++)
  • R-Bendamustin som vid follikulärt lymfom (+++)

Spridd sjukdom och behandlingsindikation (se 9.4.1):

  • Rituximab som vid follikulärt lymfom (++)
  • R-Bendamustin som vid follikulärt lymfom (+++)
  • Strålbehandling 4 Gy (2 Gy x 2) vid spridd sjukdom

PET/CT bör göras före eventuell strålbehandling för att säkerställa att lokaliserad sjukdom föreligger. Vid lokaliserad sjukdom där diagnosen har ställts med radikal kirurgi behövs ingen ytterligare behandling. Lågdos strålbehandling, 2 Gy x 2,  kan räcka för långvarig kontroll åtminstone vid lokaliserad sjukdom hos äldre (Girinsky et al., 2012). Watch and wait kan särskilt hos äldre övervägas (Wohrer et al., 2014). Glöm inte bort att behandla underliggande åkomma som kan ha bidragit till lymfomet(Leyfman et al., 2019).

Vid spridd sjukdom kan såväl behandling med antikroppar ensamt (Zucca et al., 2017) eller tillsammans med cytostatika som Bendamustin(Rummel et al., 2013; Salar et al., 2017).

Det finns också data för R-klorambucil som vid GMALT, se 13.2.4. Lågdos strålbehandling, 2 Gy x 2, kan vara av värde för sköra patienter, i symptomlindrande syfte. Vid återfall eller progression efter rituximab kan återbehandling prövas med rituximab om remissionen förra gången stått längre än 2-3 år. 

Om strålbehandling: GTV motsvarar kvarvarande restlymfom. Vid inritande av CTV-marginal får man ta hänsyn till utbredning före eventuell resektion eller cytostatikabehandling. Andningsorsakade rörelser i behandlingsområdet mäts med 4DCT och ett internal target volume (ITV) skapas. Lokaliserad sjukdom: 24 Gy (2 Gy x 12 fraktioner). Generaliserad sjukdom: 4 Gy (2 Gy x 2 fraktioner).

Alltför stora behandlingsområden i lungan kan påverka lungfunktionen permanent och då kan systembehandling med antikroppsbehandling och /eller cytostatikabehandling vara att föredra. 

Det är viktigt att uppmuntra patienter som erhållit strålbehandling mot lunga till rökstopp.

13.3.7

Tjocktarms-MALT

MALT-lymfom i kolon är sällsynta och uppges utgöra 2,5 % av alla MALT-lymfom (Abbas et al., 2017) och ännu sällsyntare är MALT i rektum, enbart 1 % (Kelley, 2017). Tillståndet kan behandlas med gängse kirurgi eller endoskopisk submukosadissektion (Akasaka et al., 2012; Takada et al., 2003). Strålbehandling kan övervägas trots att tarmarna ofta är ett rörligt organ. Hänsyn till detta får tas vid planering av behandlingen. Antibiotika (ciprofloxacin) kan prövas mot den teoretiska bakgrunden av kronisk Campylobacterinfektion.

13.3.7.1

Primärbehandling

Rekommendation

Lokaliserad sjukdom:

  • Submukosa-dissektion (++)
  • Strålbehandling 24 (2 Gy x 12 fraktioner) eller vid komorbiditet 4 Gy (2 Gy x 2 fraktioner) (++)
  • Rituximab som vid follikulärt lymfom (++)
  • R-Bendamustin som vid follikulärt lymfom (+++)

Spridd sjukdom och behandlingsindikation (se 9.4.1):

  • Rituximab som vid follikulärt lymfom (++)
  • R-Bendamustin som vid follikulärt lymfom (+++)
  • Strålbehandling 4 Gy (2 Gyx 2) vid spridd sjukdom

Om strålbehandling: Vid strålbehandling mot buken kan rörelse orsakad både av andning och av olika fyllnad av gastrointestinala kanalen orsaka en felkälla. 4DCT över behandlingsområdet rekommenderas för kontroll av andningsorsakad rörelse. Då behandlingsområdet ligger i närheten av njurarna rekommenderas selektivt radiorenogram för att säkerställa en liksidig njurfunktion mellan hö och vä sida. Lokaliserad sjukdom: 24 Gy (2 Gy x 12 fraktioner). Generaliserad sjukdom: 4 Gy (2 Gy x 2 fraktioner).

13.3.8

Hud-MALT

Hud är den näst vanligaste lokalen för MALT efter magtarmkanalen och hud-MALT utgör 25 % av alla primära B-cellslymfom i hud. Sjukdomen kallas ibland för SALT-lymfom (skin-associated lymphoid tissue). Hud-MALT sprider sig sällan utanför huden. Förändringarna är ofta fasta röda till lila plaques eller knutor. De ulcerar sällan och har ofta telangieektasier. Tumörerna sitter ff. a. på huvud och hals (60 %), övre extremiteter drygt 20 % och på bålen i färre än 20 % av fallen. Enbart 20 % uppvisar lokaliserad sjukdom och spridning utanför huden förekommer hos färre än 10 %. Överlevanden är utmärkt trots att 30 % återfaller efter behandling.

För utredning och behandling se nationellt vårdprogram för hudlymfom.

13.3.9

Lever-MALT

Denna lokal är ytterst ovanlig som primär MALT-lokal och de flesta patienter har rapporterats ha någon form av leversjukdom: infektion eller autoimmunitet (Dong et al., 2017). Lymfomet är oftast lokaliserat och asymptomatiskt. Behandling av ev infektion (viral hepatit) i första hand eller lokalbehandling i form av strålterapi eller kirurgi. Rituximab och bendamustin fungerar men då måste ev hepatit kontrolleras och behandlas samtidigt.

13.3.10

Bröst-MALT

Patienter med det sällsynta bröst-MALT har god prognos (Ludmir et al., 2019). I en serie på 11 patienter hade 8 stadium I sjukdom och strålbehandlades. 6/11 fick återfall (samtliga utanför strålat område), och behandlades med singel-rituximab. En patient fick återfall efter detta och gick i remission på systemisk andra linjes behandling. Efter 8 års uppföljning hade ingen patient avlidit.

Om strålbehandling: Oftast rekommenderas att hela bröstet inkluderas i CTV. Man kan dock överväga att stråla endast del av bröstet om risk för biverkningar bedömes hög som tex vid strålbehandling av vänster bröst hos hjärt- eller lungsjuk patient. Överväg gatingteknik, speciellt vid behandling av vänster bröst. Lokaliserad sjukdom: 24 Gy (2 Gy x 12 fraktioner). Generaliserad sjukdom: 4 Gy (2 Gy x 2 fraktioner).

13.3.11

Dura-MALT

Detta är sällsynt men kan misstas för meningeom. Mer vanligt hos medelålders kvinnor. Fallbeskrivningar har rapporterat komplett remission efter R-Bendamustin x 6 (Villeneuve et al., 2018) och efter radikal kirurgi (Choi et al., 2016). I den största serien (de la Fuente et al., 2017) på 23 patienter erhöll 13 lokal strålning (även efter kirurgi), 6 helhjärnsbestrålning, 3 cytostatika och 1 cytostatika + strålning. 22/23 svarade och 4/23 återföll (varav två systemiska recidiv), men alla patienter levde vid sista uppföljning. Prognosen är god.

Om strålbehandling: Vid en solitär lesion motsvaras GTV av patologisk kontrastuppladdning på MR. CTV inkluderar områden med risk för mikroskopisk spridning. Vid multifokal sjukdom kan hela duran behandlas med volumetric arc therapy (VMAT). Lokaliserad sjukdom: 24 Gy (2 Gy x 12 fraktioner). Generaliserad sjukdom: 4 Gy (2 Gy x 2 fraktioner) (håravfall kan, trots den låga dosen på 4 Gy, förekomma).

13.3.12

Multipla recidiv eller besvärlig sjukdom

Nästa kapitel
14 Indolenta B-cellslymfom UNS