Stamcellstransplantation
Stamcellsskörd
Indikationer för stamcellsskörd vid follikulärt lymfom
Rekommendation
För patienter som är yngre, bör stamcellsskörd övervägas i samband med
- behandling av transformation
- behandling av tidigt eller multipla återfall av follikulärt lymfom
Dessutom kan stamcellsskörd övervägas under eller strax efter primärbehandling av follikulärt lymfom hos yngre patienter med högrisksjukdom, särskilt de med benmärgsengagemang som tack vare primärbehandlingen uppnår CR i benmärgen. (+)
Patienter som inte har haft benmärgsengagemang före behandling kan teoretiskt skördas fr.o.m. andra cytostatikakuren (ofta vill man dock först göra en responsutvärdering). CD20-antikropp får gärna ingå i skördekuren som in vivo-rening av skördeprodukten 206.
Patienter som haft benmärgsengagemang vid behandlingsstart kan genomgå benmärgsbiopsi när en eller två cytostatikakurer i programmet återstår. Vid CR i benmärgen används den/de sista kuren/kurerna för skörd. Detta gäller dock ej bendamustin, som anses vara en olämplig skördekur (även om framgångsrika skördar har rapporterats 207. På bendamusinbehandlade patienter utvärderas benmärgen därför först efter avslutad behandling. De (liksom andra patienter som uppnår CR i benmärgen först efter den sista cytostatikakuren) kan i icke-brådskande fall skördas tre till sex månader efter behandling. Skördekur kan då vara cyklofosfamid, cytarabin eller enbart GCSF.
Indikationer för stamcellsskörd vid övriga indolenta B cellslymfom
Rekommendation
NMZL: samma indikationer för stamcellsskörd som vid follikulärt lymfom.
Övriga MZL: transformation och remission efter multipla återfall
HCL: transformation
NMZL är det lymfom som kliniskt mest liknar follikulärt lymfom, men överlevnaden är något sämre. Därför är det rimligt att ha samma aktiva inställning till stamcellsskörd här.
Autolog stamcellstransplantation
Indikationer
Rekommendation
För patienter som bedöms kunna klara autolog SCT är det indicerat vid
- transformation
- follikulärt lymfom eller NMZL refraktärt mot en cytostatika-linje (men som svarar på sviktbehandling)
- första återfall av follikulärt lymfom eller NMZL inom 2 år efter cytostatikainnehållande primärbehandling
- återfall av follikulärt lymfom eller annat indolent B-cellslymfom efter ≥ 2 cytostatikalinjer.
Som konditionering inför SCT föreslås BEAM. Övrig vård omkring autolog SCT bör ske enligt etablerade rutiner.
Autolog SCT bör utföras inom tre till sex veckor efter sista cytostatikakuren och efter det att patienten har uppnått CR. En fördjupad diskussion om autolog SCT vid transformation finns i avsnitt 18.3 Behandling av transformation. De övriga rekommendationerna är modifierade utifrån EBMT:s riktlinjer 208. Autolog SCT rekommenderas således vid refraktär sjukdom och tidigt/multipelt återfall, baserat på CUP-studien från 2003 209. Det saknas prospektiva studier i rituximab-eran, men två studier visar att överlevnaden blir betydligt bättre när autolog SCT ingår i behandlingen vid tidigt återfall (POD24+): 5-års överlevnad 77 % mot 46 % 210 respektive 73 % mot 60 % 211.
Autolog SCT förlänger den progressionsfria överlevnaden men sägs inte bota follikulärt lymfom. Dock verkar 30–40 % av patienterna inte återfalla efter autolog SCT 209212213 och de patienter som har varit återfallsfria i 15 år efter autolog SCT torde kunna avskrivas från kontroller. Även vid recidiverande MZL är den progressionsfria överlevnaden tämligen god (med 38 % relapser efter 5 år) 214. Eftersom det har tillkommit en stor arsenal av aktiva läkemedel brukar inte indolent follikulärt lymfom planeras för autolog SCT inför start av primärbehandling, även om tidigare studier visade förlängd progressionsfri (men inte absolut) överlevnad efter autolog SCT i första remission 213215216.
Transplantations-relaterad mortalitet efter autolog SCT ligger i dag omkring 13 % 217.
Allogen stamcellstransplantation
Indikationer
Rekommendation
Allogen SCT (i första hand med HLA-identiskt syskon eller matchad obesläktad donator, i andra hand haplo-allogen donator) bör övervägas till de som bedöms klara av det och som har
- Recidiv efter autolog SCT (både indolenta och aggressiva recidiv) eller
- Cytostatikarefraktär sjukdom som svarar på nya terapimetoder med i vart fall stabil eller mycket långsamt progredierande sjukdom, eller
- Oförmåga att uppbåda adekvat mängd stamceller för autolog SCT.
I retrospektiva studier tillskrivs allogen SCT sämre överlevnad än autolog SCT vid transformation, och rekommenderas därför inte i första hand vid den situationen 73218.
Vid återfall av indolent eller transformerad sjukdom efter autolog SCT bör allogen SCT övervägas. (En andra autolog SCT som behandling på återfall efter autolog SCT rekommenderas generellt inte.)
Allogen SCT kan, i utvalda fall, utföras före autolog SCT, t.ex. då adekvat autolog stamcellsskörd inte går att uppbringa eller vid totalt cytostatikaresistent indolent sjukdom som svarar på nya behandlingsalternativ. EBMT:s riktlinjer anger dessutom allogen SCT som en möjlig behandlingsform för utvalda patienter med välmatchad donator fr.o.m. andra remission (både med reducerad och fulldos konditionering) 214219.
Allogen SCT medför en betydande transplantationsrelaterad dödlighet men har stor potential att bota follikulärt lymfom 73218219220221.
Det finns uppmuntrade data från Montreal efter tandem-autolog-allogen SCT vid återfall av follikulära lymfom (inklusive transformerade) 205. Även med de nya behandlingsalternativen som har tillkommit (t. ex. PI3K-hämmare, BTK-hämmare, lenalidomid) kvarstår allogen SCT som ett kurativt alternativ, men man måste noga avväga förväntade risker och nytta för den enskilda patienten (som också måste få information om dessa, helst via van transplantatör). Allogen SCT:s roll efter CAR-T-cellsterapi är i dagsläget i oklar.