Marginalzonslymfom – översikt
Inledning
Marginalzonslymfom (MZL) är en grupp lymfom med sitt ursprung från Blymfocyter belägna i den så kallade marginalzonen i den sekundära lymfoida follikeln. Marginalzonen är prominent i lymfatisk vävnad som kontinerligt exponeras för yttre antigen t ex mjälten, mucosa-associerad lymfatisk vävnad och mesenteriska lymfkörtlar. I WHO-klassifikationen återfinns tre olika MZLentiteter med olika diagnostiska kriterier, olika klinisk presentation och olika behandlingsstrategier: extranodala lymfom (MALT), nodalt MZL (NMZL) samt spleniskt MZL (SMZL). Den genetiska kopplingen mellan dessa tre entiteter är fortfarande oklar. En gemensam faktor är att lymfomutvecklingen antas drivas av en kronisk inflammation som i sin tur kan vara orsakad av mikroorganismer eller autoimmun sjukdom. Handläggningen av de olika formerna av MZL beskrivs i separata kapitel (Kapitel 12, Kapitel 13 och Kapitel 14), och i detta kapitel ges endast förslag för hur man handlägger hepatit C-associerade (avsnitt 11.2) samt besvärliga fall av MZL oavsett underform (avsnitt 11.3).
Hepatit-C-associerade marginalzonslymfom
Hepatit C-infektion kan bidraga till uppkomst av MZL och behandling av infektionen kan ge remission av lymfomet 119. SMZL, NMZL och MALT har associerats med hepatit C. Det är vanligare vid MALT i hud, spottkörtlar och orbita än vid övriga MALT-lymfom. Det finns data som tyder på att aktiv infektion gör lymfomet mer svårbehandlat. Behandling av Hepatit C hos patienter med lymfom har vidare rapporterats följas av en hög frekvens av CR med avseende på lymfomet. Behandling av påvisbar hepatit C hos patienter med MZL bör därför ges som första behandling och start av lymfombehandlingen kan med fördel vänta 119.
Multipla och besvärliga recidiv av marginalzonslymfom
Överväg behandling i lämplig klinisk prövning.
Systemiska multipla recidiv av MZL är vanligast vid nodal typ, men den här texten gäller också multipla och besvärliga recidiv av spleniska och extranodala MZL.
Liksom vid andra indolenta lymfom är biopsi viktigt, för att utesluta eller bevisa transformation och för att kunna påvisa andra prognostiska och prediktiva förändringar (t ex CD20-positivitet, p53-positivitet, MYD88-positivitet, et cetera).
Vid transformation (se Kapitel 18) skall alltid autolog SCT övervägas. Autolog SCT bör också övervägas vid multipla recidiv (samt vid tidigt första recidiv av NMZL) (se Kapitel 19). Allogen SCT kan övervägas vid recidiv efter autolog SCT, eller vid cytostatika-refraktär sjukdom som svarar på nya läkemedel (se Kapitel 19).
Strålbehandling med 4 Gy (2 Gy x 2 fraktioner) är ofta lämpligt för att lindra lokala besvär. Biverkningar av en sådan behandling är mycket milda och övergående varför större volymer kan behandlas.
Har patienten tidigare erhållit framgångsrik systemisk behandling med rituximab, kan denna upprepas. Recidiv efter R-Bendamustin kan behandlas med R-CHOP, men R-Bendamustin kan upprepas om R-CHOP inte går att ge. Även tyngre regimer som R-DHAP, R-DHAO, R-IKE, RIME kan användas.
Om cytostatika bedöms vara av begränsad nytta bör andra läkemedel övervägas. Ibritunib är registrerat på indikationen MZL i USA (men inte i Europa) och PFS i en fas 2 studie var c:a 65% vid 12 månader 120. Andra BTK-hämmare har också visat nytta vid MZL, t ex zanubrutinib med PFS 83 % på 15 månader 121 och akalabrutinib med PFS 67% på 12 månader 122.
Lenalidomid och rituximab har visat sig förlänga OS hos patienter med follikulära lymfom och det finns en mindre behandlingserie av MALT-lymfom, som uppvisade 80 % OR givet med lenalidomid med rituximab i 6 till 8 cykler 123.
Venetoklax har fungerat vid MZL med median PFS på 21 månader 124.
En annan möjlighet är PI3K-hämmare (idelalisib, duvelisib, copanlisib, parsaklisib, zandelisib) som liksom ibrutinib påverkar Bcellsreceptorsignalering nedströms. De flesta PI3K-hämmare är dock behäftade med mer biverkningar än ibrutinib 125126127128. Allogen SCT bör övervägas vid kemoterapi-resistenta recidiv som svarar på icke-kemoteraputisk sviktbehandling.
Även vid MZL pågår studier där man prövar CAR-T-cellsbehandling, bispecifika antikroppar och CD19-antikroppar.