Spleniskt marginalzonslymfom
Bakgrund och orsaker
SMZL är en ovanlig entitet som utgör mindre än 2 % av alla lymfoida maligniteter. Medianåldern vid insjuknande är 69 år. Den typiska patienten kommer med splenomegali. I upp till 20 % av fallen ses också autoimmun trombocytopeni och/eller anemi. SMZL ses i mjälte, benmärg och vanligen också i perifert blod. Även levern kan vara engagerad men sällan lymfkörtlar utanför mjälthilus eller andra extranodala organ (då är det MALT). Förloppet är ofta stillsamt och en medianöverlevnad på 10-15 år 142, men liksom vid andra indolenta lymfom ses ibland transformation till diffust storcelligt B-cellslymfom, vid SMZL i 5-10 % av fallen. En association till Hepatit C har beskrivits i södra Europa 143. Aktiv hepatit C bör behandlas som första åtgärd.
Särskilda aspekter vid utredning av SMZL
Se också Kapitel 7 Diagnostik.
Definitiv diagnos och subtypning av SMZL bygger på histologisk analys av mjälte. Om splenektomi inte är möjlig eller önskvärd får sannolik SMZL-diagnos ställas på benmärgshistologi samt cellmorfologi och immunfenotyp i blod och benmärg. En viss fördel med splenektomi som behandling är att definitiv diagnos kan erhållas. Mellannålsbiopsi av mjälte innebär en påtaglig blödningsrisk och bör därför endast övervägas vid misstanke om transformation (finnålsaspiration brukar dock inte ge blödning; flödescytometri bör då alltid göras). Om splenektomi planeras skall preoperativ biopsi inte utföras. Patienten bör vaccineras före splenektomi enligt lokala riktlinjer.
FDG-PET/CT har ingen plats i diagnostiken då tumörcellerna sällan tar upp FDG. Vid misstanke om transformation till aggressivt lymfom kan dock FDG-PET/CT vara av värde. Lymfomet stadieindelas med datortomografi 144 enligt Ann Arbor. Observera att mjälten räknas som en nodal manifestation. Stadium IV-sjukdom innebär således benmärgsengagemang.
Särskilda former av spleniska indolenta lymfom
Spleniskt lymfom med diffust engagemang av mjältens röda pulpa
Detta är ett sällsynt indolent lymfom med manlig övervikt (2,4:1) och kunskapen är ringa. Behandlingsrekommendationen skiljer sig inte från SMZL, men erfarenheten är störst med splenektomi som primärbehandling, vilket därför torde rekommenderas före singel-rituximab 145.
Hårcellsleukemivariant
Hårcellsleukemivariant är egentligen ett spleniskt indolent B-cellslymfom; dess behandling beskrivs i under avsnitt 16.4.
Prognosfaktorer
Något allmänt accepterat prognostiskt verktyg finns inte men oberoende studier har pekat ut anemi, LD-stegring och trombocytopeni som negativa prognostiska faktorer 143146. Hög ålder, dåligt performance status och transformation till aggressivt lymfom är också negativa prognostiska faktorer liksom vid övriga indolenta lymfom.
Primärbehandling
Behandlingsindikationer
Behandling av SMZL rekommenderas vid symtomgivande splenomegali, cytopenier av signifikant grad, progressiv sjukdom eller vid förekomst av Bsymtom. Om avsaknad av dessa förordas expektans.
Behandlingsalternativ
Rekommendation
- Behandling i lämplig klinisk prövning eller
- Rituximab monoterapi 375 mg/kvm 4 veckovisa doser följ av ytterligare 4 doser som konsolidering start 8-12 veckor senare om CR eller PR uppnåtts (++) eller
- Splenektomi (++)
För utformning av enskilda regimer hänvisas till nationella regimbiblioteket. 91
Överväg om det finns någon klinisk prövning för patienten.
Randomiserade studier gällande behandling av SMZL saknas, och det finns således ingen konsenus om vilken behandling som skall ges, varken i första linjen eller vid återfall. Splenektomi ger omedelbar lindring av buksymtom orsakade av mjältförstoring och stegring av blodvärden vid cytopeni orsakad av poolning av blod i mjälten. Långtidsuppföljning av en kohort på 100 patienter behandlade med splenektomi mellan 1997 och 2012 visade 5-årsöverlevnad på 84 % och 10-årsöverlevnad på 67 % 147. Om cytopenin vid SMZL är orsakad av benmärgsinfiltration kommer denna inte att påverkas av splenektomin och det är därför viktigt att värdera graden av benmärgsinfiltration före operation. Nackdelar med splenektomi är postoperativa komplikationer på kort sikt och immunsuppression på lång sikt. OBS! glöm inte vaccination enligt lokala riktlinjer före splenektomi. Ett likvärdigt alternativ till splenektomi är rituximab i monoterapi, baserat på flera studier med goda responser (> 80 %), dock är uppföljningstiden ännu inte lika lång som vid splenektomi. Då behandlingen är behäftad med mycket liten toxicitet är den ett rimligt alternativ till splenektomi, särskilt för sköra patienter 148. I de fall SMZL är associerad med HCV-infektion skall infektionen behandlas först vilket i många fall leder till remission i lymfomsjukdomen utan annan behandling 143.
Behandling vid symtomgivande progress/behandlingssvikt
Rekommendation
- Efter splenektomi föreslås rituximab i monoterapi.
- Inom 2 år efter rituximab i monoterapi föreslås splenektomi eller kombinationsbehandling med rituximab och bendamustin.
- Om progress mer än 2 år efter rituximab, upprepas rituximab.
Multipla recidiv eller besvärlig sjukdom
Se avsnitt 11.3.
Särskilda aspekter vid uppföljning av SMZL
Glöm inte regelbunden vaccination för splenektomerade patienter, samt ev. penicillinprofylax i hemmet, enligt lokala riktlinjer.