Till sidinnehåll
Kunskapsbank för cancervården Till cancercentrum.se

Diagnostik

Rekommendationer

Patientens symtom, tumörens spridningsmönster och PAD styr utredningen.

Utredande läkare ska värdera om patienten kommer att kunna orka med planerad tumörbehandling.

Vid prognostiskt ogynnsamma faktorer är det viktigt att värdera i vad mån fortsatt utredning gagnar patienten.

Palliativa insatser är ofta nödvändiga och bör insättas parallellt med utredning.

6.1

Utredning enligt standardiserat vårdförlopp

Vid välgrundad misstanke om CUP ska patienten, enligt lokala rutiner, remitteras för utredning enligt standardiserat vårdförlopp (SVF). Välgrundad misstanke om CUP föreligger vid fynd av en eller flera metastasmisstänkta förändringar där primärtumören inte är känd och där det inte finns kliniska symtom eller fynd som tyder på organspecifik cancertyp.

Det standardiserade vårdförloppet för CUP anger vilka undersökningar som ska ingå i utredningen, och det finns ingen konflikt mellan det standardiserade vårdförloppet och den utredning som beskrivs nedan.

Majoriteten av de patienter som utreds enligt SVF för CUP kommer att få en organspecifik diagnos. Endast 10 % ("Väntetider i vården,") av de utredda patienterna får slutdiagnosen CUP, som är en uteslutningsdiagnos, när utredningen inte kunnat fastställa en organspecifik diagnos.

Aktuell version av det standardiserade vårdförloppet.

6.2

Basutredning

Rekommendationer

Basutredning bör omfatta:

  • Anamnes och klinisk status
  • Adekvat blodprovtagning
  • DT torax-buk
  • Vävnadsprov för histopatologisk diagnos.

Utredningen vid CUP syftar dels till att fastställa diagnosen, dels till att om möjligt diagnostisera specifikt behandlingsbara tillstånd. Det är viktigt att tidigt utse patientansvarig läkare och kontaktsjuksköterska som håller i utredningen. Ibland leder utredningen till att primärtumören hittas. Då ska patienten hänvisas till respektive cancerprocess.

6.2.1

Anamnes och status

En grundläggande utredning innehåller en noggrann anamnes, status, en radiologisk utredning med DT torax-buk samt en biopsi eller cytologi för att identifiera malign sjukdom och om möjligt få vägledning om tumörtyp. I somatiskt status bör man särskilt beakta bröstkörtlar (även män), rektum, prostata, testiklar, yttre genitalia, lymfkörtlar och hudkostym.

All ytterligare utredning bör göras efter värdering av symtom och utredningsfynd samt efter värdering av vilken nytta patienten har av utredningen. Värderingen bör göras tillsammans med patienten, så att hen förstår syftet och den eventuella vinsten med utredningen. Värderingen är viktig under hela utredningen eftersom det finns risk för både under- och överutredning.

Allmäntillståndet, alltså patientens fysiska ork, är en av de viktigaste prognostiska faktorerna för hur länge hen kommer att leva, men också för hur väl patienten kommer att orka med och svara på antitumoral behandling (Berger et al., 2015; Hirashima et al., 2014; Petru et al., 2003). Vid utredning och behandling av CUP måste därför allmäntillståndet ständigt beaktas för att man ska kunna hitta den optimala omfattningen av utredning och behandling.

De vanligast förekommande skalorna för att mäta allmäntillstånd är WHO performance status, ECOG-skala och Karnofsky performance status. De två förstnämnda är identiska och anses mer lätthanterliga eftersom skalstegen är färre och tydligare definierade.

ECOG/WHO performance status (Oken et al., 1982).
0 Klarar all normal aktivitet utan begränsning.
1 Klarar inte fysiskt krävande aktivitet men är uppegående och i stånd till lättare arbete.
2 Är uppegående och kan sköta sig själv men klarar inte att arbeta. Är uppe och i rörelse mer än 50 % av dygnets vakna timmar.
3 Kan endast delvis sköta sig själv. Är bunden till säng eller stol mer än 50 % av dygnets vakna timmar.
4 Klarar inte någonting. Kan inte sköta sig själv. Är bunden till säng eller stol.

Är allmäntillståndet 3 eller 4 mätt med WHO performance status (WHO PS) finns en stor risk att utredning eller behandling gör mer skada än nytta, och alla planerade åtgärder måste noga värderas tillsammans med patienten. Detta förutsätter dock att man kan utesluta att det dåliga allmäntillståndet har en reversibel orsak.

Vid bedömningen av allmäntillståndet räcker det inte att betrakta hur patienten förflyttar sig från väntrummet till undersökningsrummet. Det centrala är att fråga ”hur stor del av dagen har du vilat under de senaste dagarna?”. Vila innebär inte bara att man sovit liggande i en säng utan innefattar också att man suttit och vilat eller dåsat i en stol eller soffa. Ofta kan närstående ge värdefull kompletterande information. Den centrala frågan är ofta om patienten vilat mer än halva dagen (WHO PS = 3) eller mindre (WHO PS = 2). Det saknas vetenskapligt underlag för behandlingseffekt av antitumoral behandling av patienter med WHO PS 3 eller 4, och de flesta studier är gjorda på patienter med WHO PS 0 och 1, alltså de patienter som orkar lika mycket som friska eller näst intill friska.

Ytterligare en viktig parameter i bedömningen är takten i försämringen av allmäntillståndet. Blir allmäntillståndet märkbart sämre för varje dag, vecka eller månad som går? Risken är överhängande att takten håller i sig. Vid snabb försämringstakt är det orealistiskt att patienten gagnas av ytterligare utredningar eller annan behandling än palliativmedicinsk lindring.

6.2.2

Blodprover – tumörmarkörer

Blodprover med specifika tumörmarkörer har i de flesta fall en begränsad betydelse i utredningen av CUP.

n tumörmarkör identifierar i idealfallet en viss tumörsjukdom och upplyser om prognos och behandlingssvar. Detta är dock sällsynt för markörer i serum eller andra kroppsvätskor (Milovic et al., 2002; Molina et al., 2012; N. Pavlidis, 2007; N. Pavlidis et al., 1994). Beträffande vävnadsmarkörer, se bilaga 1.

Vissa markörer bildas normalt i tumörernas ursprungsvävnad och kan vara vävnads- men inte tumörspecifika, såsom hormoner, prostataspecifikt antigen (PSA) eller tyreoglobulin. Andra är tumörspecifika, såsom monoklonalt immunglobulin vid plasmacellsproliferation. Många vanliga markörer saknar dock vävnads- och tumörspecificitet och är dåligt lämpade för diagnostik och behandlingsvärdering. Tumörmarkörer varierar i regel även i relation till andra patologiska tillstånd än vid tumörer, varför deras diagnostiska sensitivitet och specificitet är låg.

PSA bör analyseras hos män med skelettmetastaser eller vid annan misstanke om prostatacancer. Som nämns i avsnittet om behandling har det föreslagits att män med metastatisk CUP och förhöjda PSA-nivåer ska kunna provbehandlas med regimer för prostatacancer.

Alfafetoprotein (AFP) (fosterlivets albuminersättning som är förhöjt under graviditet och hos nyfödda) tas vid misstanke om primär levercancer eller vid tumör i medellinjen som talar för germinalcellscancer. Höga nivåer kan tyda på cancer. Måttligt förhöjda nivåer kan ses vid exempelvis kronisk leversjukdom utan malignitet eller andra tumörformer.

Beta-hCG (den specifika betakedjan i humant koriongonadotropin) tas vid misstanke om germinalcellscancer. Värdet är förhöjt även vid mola-koriokarcinom och vid graviditet.

Fraktionerade proteiner i serum och urin eller fria lätta kedjor i serum (FLC) kan påvisa plasmacellsmalignitet men kan också vara avvikande vid flera andra tillstånd. Ibland fångas en plasmacellsmalignitet inte av fraktionerade proteiner i serum, utan enbart genom att analysera lätta kedjor i urinen. Provet bör tas vid isolerad skelettmetastasering.

CA125 och CEA kan vara av nytta vid diagnostiken av kvinnor med peritonealkarcinos.

CA125, CEA, CA19-9, CA15-3, CA72-4 och neuronspecifikt enolas (NSE), S100 har för låg specificitet och sensitivitet för att vägleda vid utredning och behandling av CUP.

Kromogranin-A bör tas vid misstanke om neuroendokrin tumör. Observera att falskt förhöjda värden kan förekomma vid samtidig behandling med protonpumpshämmare (PPI). För säkert utfall bör PPI vara utsatt i 2 veckor före provtagningstillfället.

6.2.3

Radiologi

Rekommendation

Utförd DT torax-buk är ett krav för att diagnosen CUP ska kunna ställas.

Vid tumörer på halsen eller skivepitelcancer ovan diafragma bör DT hals utföras.

Mammografi är indicerat på både kvinnor och män med metastas av adenokarcinom i axill eller närliggande lymfkörtelstationer.

MR-mammografi bör utföras som komplement vid axillära adenokarcinommetastaser hos kvinnor när mammografi och ultraljudsundersökning av brösten är negativa.

PET-DT med fluorodeoxyglukos bör utföras tidigt i utredningen av patienter i gott allmäntillstånd när det finns möjlighet till behandling i botande syfte, exempelvis vid begränsad spridning till lymfkörtlar, lunga eller lever.

Ofta har patienten genomgått flera avbildande undersökningar innan de fått diagnosen CUP. Innan fler utredningar planeras bör man beakta att ytterligare utredning kan gagna patienten och att hen klarar antitumoral behandling.

Vid utredning av patienter med CUP är det viktigt att veta att omfattande radiologi lokaliserar primärtumören i bara 11–27 % av fallen. Vid obduktion påvisas primärtumören i endast 30–67 %. Variationen är dock stor och en översiktsartikel anger 0–48 % respektive 0–85 % (Al-Brahim et al., 2005).

Man kan vänta sig större framgång i att fastställa primärtumör med DT. Utan sådan upptäcktes primärtumören i 11–26 % av fallen men senare, med DT torax-buk, i upp till 33 % (Karsell et al., 1982; "Sundin A, Berglund Å. Radiological assessment. I Metastatic Carcinomas of Unknown Origin. (Wick, red.). Demos Medical Publishing, USA, 2008,").

Den snabba multidetektor-DT-tekniken är i dag väl etablerad och torde ge högre siffror eftersom de millimetertunna snitten ger hög rumsupplösning och medger reformatering av bildvolymerna i olika anatomiska plan och tredimensionellt. Intravenösa kontrastmedel kan också utnyttjas bättre än tidigare; exempelvis kan man vid behov framställa väl kärlförsörjda tumörer, t.ex. leverlesioner i både sen artärfas och venfas. De undersökningar som är gjorda före CUP-diagnosen måste kvalitetsgranskas för att bl.a. säkerställa att adekvat kontrastmedelsteknik användes vid multidetektor-DT.

Bild- och funktionsmedicinsk undersökning bör omfatta DT torax-buk, som i Sverige också omfattar bäckenet. DT hals bör tilläggas om det finns patologiska lymfkörtlar på halsen eller skivepitelcancer ovanför diafragma, eller om huvudmassan av tumören sitter högt i torax.

6.2.4

Vävnadsprov

För att kunna ge en aktiv antitumörbehandling behövs ett vävnadsprov för histopatologisk undersökning eller åtminstone cytologi. I första hand bör mellannålsbiopsi eftersträvas. Cytologi kan ha ett värde i utvalda situationer, t.ex. för att verifiera malign sjukdom, göra enklare diagnostik och göra differentialdiagnostik. Vid exsudat, punktion via endobronkiellt ultraljud (EBUS) och liknande provtagningar bör man sträva efter att formera cellblock eftersom det ger möjlighet till immuncytologiska undersökningar. Invasiva undersökningar med ultraljud eller DT-ledda punktioner är vanligt. Ibland krävs det specialundersökningar för att få adekvat biopsi. Lokala förhållanden avgör vilka specialister och vilka undersökningar man kan tillgå. Här följer exempel på olika undersökningar/skopier som kan vara av värde och indikationer för dessa.

Vid behov av specialundersökningar bör man rådgöra med respektive specialist för val av bästa metod i det enskilda fallet.

Leverkirurger bör konsulteras innan punktion vid solitär förändring i levern, och ibland även vid multipla förändringar där extirpation är möjlig, eftersom man inte bör göra en preoperativ punktion vid primär levercancer som kan opereras.

6.2.5

Vårdnivå

Basutredning med noggrann anamnes och status, DT torax-buk samt remittering till biopsi ska kunna utföras på alla nivåer inom sjukvården, d.v.s. primärvård, länsdelssjukhus, länssjukhus och regionsjukhus.

I de flesta regioner finns diagnostiska centrum som tillhandahåller utredning av denna patientgrupp enligt standardiserat vårdförlopp.

Histopatologisk undersökning för att enbart bekräfta en malignitetsdiagnos ska kunna utföras på länslaboratorier, varav de flesta kan utföra även immunhistokemisk primärtumörssökning
(se bilaga 1).

6.3

Utökad utredning

Efter den initiala basala utredningen får man ta ställning till ytterligare utredning, men helst efter kontakt med onkolog och helst via MDK-konferens med onkologispecialist närvarande. Denna utredning bör ske på en enhet med vana av att utreda patienter med CUP och kan genomföras på olika nivåer i vården beroende på typen av utredning.

Kompletterande utredningar bör göras vid vissa situationer. Mammografi, eventuell ultraljudsundersökning och MRT bröst, bör utföras vid adenokarcinom i axillkörtel eller lågt differentierat karcinom hos kvinnor, men bör även övervägas för män.

Positronemissionstomografi (PET-DT) med 18F-märkt deoxyglukos (FDG) används vid allt fler tumörutredningar. FDG-PET-DT och PET-DT lokaliserar primärtumören hos 26–47 % av de patienter med CUP där primärtumören inte har hittats med konventionella tekniker (Breuer et al., 2014; Deonarine et al., 2013; Dong et al., 2008; Han et al., 2012; Kwee et al., 2009; T. R. Moller et al., 2003; Wang et al., 2013). Ett par metaanalyser av metoden finns (Dong et al., 2008; Kwee et al., 2009). En enstaka studie har visat en påtagligt högre andel: 75 % (Tamam et al., 2012). För patienter som debuterar med lymfkörtelmetastaser på halsen är resultaten bättre: 33–73 % (Barbosa et al., 2013; Karapolat et al., 2012; Lee et al., 2015; Prowse et al., 2013; Wong et al., 2012). Det är också viktigt att lyfta fram att multipel sjukdom upptäcks i cirka 40 % av de fall där konventionella tekniker har angett att sjukdomen är lokaliserad (Deonarine et al., 2013). Därför bör FDG-PET-DT utföras vid liten tumörutbredning och gott allmäntillstånd om man överväger kurativt syftande behandling, till exempel av begränsad lever- eller lymfkörtelmetastasering, och det bör då utföras tidigt i utredningen för att undvika andra kostsamma och påfrestande undersökningar.

Helkropps-MRT har visat sig vara snabbare än DT, och möjligen också bättre för screening av metastaser (Hylton, 2005; Kwee et al., 2008; Lauenstein et al., 2005; Schlemmer et al., 2005; Schorn et al., 1999). Preliminära resultat är goda, speciellt om man använder diffusionsviktade signalsekvenser. Även om tekniken börjar bli mer allmänt tillgänglig är de diagnostiska för- och nackdelarna ännu inte tillräckligt belysta ("Blomqvist L. Magnetresonanstomografi inom onkologi. Onkologi i Sverige 2009;1:37-43,"). Däremot, enligt ovan, kan MRT av brösten komplettera mammografi och ultraljud av brösten om dessa undersökningar utfaller negativt hos en kvinna med metastaser av adenokarcinom i axillen (Orel, 2008; Schelfout et al., 2003).

Vid önskemål om extensiv molekylär primaritetsanalys och prediktiv testning (se bilaga 2) skickas preparat till universitetssjukhus eller regionsjukhus som erbjuder motsvarande analyser.

6.3.1

Riktade undersökningar

Rekommendationer

Riktade undersökningar kan omfatta:

  • PET
  • Gastroendoskopi
  • Koloskopi
  • Gynekologisk undersökning
  • Cystoskopi
  • Mammografi/MRT mammae
  • Benmärgspunktion
6.3.1.1

Tumörer i övre och nedre mag-tarmkanalen

Gastrokoloskopi är aktuell vid gastrointestinala (GI) symtom, järnbristanemi eller PAD som talar för misstänkt GI-ursprung. Det bör dock endast användas vid en specifik frågeställning utifrån den kliniska bilden och inte som rutinprov eftersom undersökningarna är krävande för patienten.

Laparoskopi alternativt laparotomi är en diagnostisk möjlighet som ger goda förutsättningar för att inspektera intraperitoneala organ och bukvägg, göra riktade biopsier och lavage för cytologi, och provta också små ascitesmängder. Laparoskopi har hög specificitet vid utredning av oklar ascites (Yoon et al., 2007). Metoden upptäcker begränsad peritoneal metastasering utan ascites bättre än radiologi. Incidensen av porthålsmetastaser är runt 1 % (Zivanovic et al., 2008).

Laparoskopisk ultraljudsundersökning medger undersökning av levern och av bukhålan. Det korta avståndet ger god upplösning. Undersökningen används vid misstänkt tumör i bukvägg, intraperitonealt eller i äggstockar och vid små ascitesmängder.

Gastrointestinal endoskopisk ultraljudsundersökning (EUS) kan användas för att ställa diagnos och punktera tumörer i matstrupe, strax utanför matstrupen, magsäcken och bukspottkörteln.

6.3.1.2

Tumörer i urogenitala regionen

Gynekologisk undersökning: Inspektion och palpation av yttre och inre genitalia kan verifiera alternativt utesluta malignitet av gynekologiskt ursprung. Undersökningen kombineras ofta med ultraljudsundersökning för att skärpa diagnostiken.

Undersökningen är av värde vid kliniska, röntgenologiska eller PAD-mässiga misstankar om gynekologiskt ursprung.

Cystoureteroskopi är aktuell vid makroskopisk hematuri, vid misstänkt fynd av uroepitelial tumör på röntgen och vid lymfadenopati i bäcken och ljumskar.

6.3.1.3

Tumörer i torax

Bronkoskopi är aktuell vid malignitetsuspekta förändringar som kan nås via centrala luftvägar. Undersökningen kan kombineras med specialfunktioner såsom C-båge, radiellt ultraljud och elektromagnetisk navigation för att nå mer perifert belägna tumörer.

Ultraljudsledd endoskopisk undersökning via luftstrupen, EBUS och/eller matstrupen, EUS är aktuell vid lymfadenopati i mediastinum som inger malignitetsmisstanke. Vid en och samma undersökning är det möjligt att först gå ner i luftstrupen och senare i matstrupen. Då har man möjlighet att ta prov från lymfkörtlar i ett stort område. Undersökningen har hög diagnostisk träffsäkerhet.

DT-ledd punktion är aktuell vid tumör perifert i lunga.

Torakoskopi, oftast videoassisterad (s.k. VATS), är aktuell vid pleurala förändringar, pleuravätska och enstaka djupa lungtumörer.

Mediastinoskopi är knappast aktuell för denna patientkategori förutom när biopsi krävs, såsom vid lymfomdiagnostik.

6.3.1.4

Skelettmetastasering

Benmärgsprov kan påvisa hematologiska maligniteter men också infiltration av benmärgsfrämmande malignitet.

DT-ledd punktion är bra att överväga tidigt i utredningen. Skelettmetastaser är vanligt vid CUP och ofta är någon lättillgänglig via DT. Punktion ger ofta bra utbyte för PAD.

6.4

Diagnosbesked

Rekommendation

Patienter bör få saklig information om sjukdomen, dess behandlingsmöjligheter och chanserna till önskad effekt så att de kan ta ställning till den behandling som erbjuds. Vid diagnosbeskedet bör kontaktsjuksköterska och om möjligt någon närstående närvara. Kontaktsjuksköterskan ska finnas tillgänglig för patient och närstående efter diagnosbeskedet.

Patienter bör få ett eller flera uppföljande samtal som upprepar och kompletterar informationen från diagnosbeskedet.

Framgångsrik patientinformation kan mätas i kortare vårdtid och sjukfrånvaro, postoperativt bättre fysisk aktivitet och rörlighet, mindre smärtupplevelse och analgetikakonsumtion samt mindre oro (Keulers et al., 2008; "Lithner, M. and T. Zilling, Does preoperative information increase the wellbeing of the patient after surgery? (in Swedish). Vård i Norden 1998; 18:31-33,39,").

Se även avsnitt 10.2

Hållpunkter för diagnosbeskedet och uppföljande samtal:

  • Uppmana patienten att ha en närstående med sig. Den närstående har då möjlighet att efter besöket komplettera med information som patienten inte har uppfattat eller kunnat ta till sig.
  • Upprätta ”Min vårdplan” i samband med diagnosbeskedet eller säkerställ på annat sätt att patienten får både skriftlig och muntlig information.
  • Ge information om sjukdomen och behandlingen: förväntat sjukdomsförlopp, behandlingsmöjligheter, komplikationer och tidsperspektiv.
  • Ge information om rätten till ny medicinsk bedömning.
  • Ge information om patientföreningar.
  • Ge praktisk information, t.ex. vårdavdelning och rutiner kring undersökningar och behandling.
  • Ta upp påverkan på arbetsförmågan. Berätta om olika högkostnadsskydd och de sjukskrivningsregler som gäller enligt rekommendationer från Socialstyrelsen.
  • Identifiera patientens sociala nätverk och sociala stöd. Har patienten kommit ensam, ta reda på om det finns någon som patienten kan kontakta direkt eller vid hemkomst. Erbjud kontakt med kurator vid behov.
  • Bekräfta känslor. Känslor som att ”detta är inte sant” och ”det händer inte mig” är vanliga.
  • Vid krisreaktion: Hjälp patienten att uttrycka sina känslor, oavsett vilka de är, genom att finnas till hands och lyssna. Kontakta kurator vid behov.
  • Var uppmärksam på självmordstankar. Inom en vecka från diagnosbeskedet löper cancerpatienter en högre risk för självmord än normalbefolkningen. Sjukvårdspersonal kan felaktigt tro att det är riskabelt att ta upp tankar om självmord, medan patienterna ofta uppfattar det som en lättnad att få prata om det.
  • Vid uppföljande samtal: Komplettera informationen från diagnosbeskedet. Be patienten att själv berätta vad han eller hon vet om diagnosen och den planerade behandlingen. Komplettera därefter med ytterligare information.
Nästa kapitel
7 Kategorisering av tumören