Till sidinnehåll
Kunskapsbank för cancervården Till cancercentrum.se

KVAST CUP – cancer utan känd primärtumör

Framtaget av:
Svensk Förening för Patologi – Svensk Förening för Klinisk Cytologi 

Godkänd 2020-06-26

Inledning

Cancer utan känd primärtumör, CUP, definieras som en metastatisk cancer där primärtumören inte går att fastställa trots adekvat utredning. CUP är förhållandevis vanligt och utgör 1–2 % av all cancer och omfattar cirka 800 nya fall per år i Sverige. Medianåldern vid diagnos är 60-70 år och rökare är överrepresenterade. Prognosen är ofta dålig med en genomsnittsöverlevnad på ca 4-5 månader efter diagnos. Det finns definierade undergrupper med god prognos, och vissa patienter kan till och med botas. Dessa grupper och individer ska identifieras och behandlas.

Utredningen vid misstänkt CUP ska ske på ett strukturerat sätt, där den basala utredningen bör omfatta en grundlig anamnes och status, radiologisk utredning med DT thorax-buk samt ett adekvat vävnadsprov.  Den fortsatta utredningsstrategin styrs av histopatologisk klassifikation, tumörens spridningssätt och symtom. Utredningen kräver ofta ett multidisciplinärt omhändertagande med kompetens från flera olika specialiteter. CUP kan leda till ett långdraget och påfrestande sökande efter möjlig primärtumör. Det är av stor vikt att de undersökningarna som kan och bör göras hela tiden ställs i relation till möjlig nytta för patienten.

KVAST dokumentet är relaterat till Nationella vårdprogrammet som också innehåller standardiserat vårdförlopp (1). Vissa delar av texten är identiska i dessa dokument.

En relativt ny uppfattning om CUPs patogenes är att spridning av cancer stamceller kan förekomma till flera organ innan formering av en primärtumör. Enligt denna teori finns det fall av CUP, där det inte existerar någon primärtumör alls. Molekylär testning av tumörvävnad i en sådan situation och målstyrd behandling representerar ett rationellt alternativ till sökandet efter möjlig primärtumör i dessa fall (2).

Anvisningar för provtagarens hantering av provet

Representativ histopatologisk biopsi eller cytologiskt prov av god kvalitet krävs för fullständig analys. För histologisk diagnostik  är mellannålsbiopsier, helst flera, minst 14 G, alternativt excisionsbiopsi, önskvärt, med viabel tumörvävnad från tumörens periferi. Provet ska omedelbart fixeras i 10% buffrad formalin. Biopsier från olika lokaliteter skickas in i separata provtagningskärl. För cytologisk diagnostik är finnålsaspirat, inskickat i lämpligt fixativ för cellblockteknik, att föredra eftersom snitt från cellblock kan användas för specialanalys. Cytologiska utstryk kan användas vid lägsta kliniska ambitionsnivå (bekräftande av malignitet utan önskad tumörtypning) eller som preliminär (i vissa omständigheter ”on-site”) bedömning av provets representativitet och karaktär, men även vidare diagnostik när andra provtagningsmetoder är svårt att genomföra. Cytologisk material är mycket lämpligt för molekylära analyser som kan ge tidigt i processen behandlingsstyrande information.                       

Anamnestisk remissinformation

Goda remissuppgifter är väsentliga för patologens arbete.

  • Sjukhistoria
  • eventuella riskfaktorer (t.ex. hereditet)
  • aktuella symtom
  • tumörens lokalisation och distribution
  • relevanta labdata (tumörmarkörer)
  • radiologiska fynd
  • kliniskt misstänkta ursprungslokaler
  • specifika kliniska frågeställningar och angivande av ambitionsnivå
    • enbart bekräftande diagnos av malignitet
    • immunhistokemisk primärtumörsökning
    • önskemål om extensiv molekylär primaritetsanalys och prediktiv testning
  • remissen skall märkas som CUP fall.

Utskärningsanvisningar

Det insända materialet vid CUP-frågeställning är oftast nålbiopsi. Mera sällan skickas resektat eller hela organ (till exempel lymfkörtel) in till laboratoriet. I sådana fall ska utskärningen följa anvisningar i motsvarande KVAST dokument.

Analyser

Primärtumörens lokalisation förblir okänd i 20–50 % av fallen, trots den extensiva kliniska och radiologiska utredning som CUP- patienterna oftast blir föremål för. Om primärtumören kan identifieras och patienten erbjudas en sedvanlig organbaserad antitumoral behandling får patienten bättre terapirespons och förlängd överlevnad. Traditionell histopatologisk analys tillsammans med modern immunhistokemi kan klargöra histogenes och primaritet i minst 70 % av fallen, och tekniken förbättras ständigt genom framtagandet av nya högspecifika antikroppar för bestämning av ursprungsvävnad. Ett kvarstående problem är lågt differentierade tumörer, heterogenicitet och tumörer med avvikande fenotyp. Med modern molekylärpatologisk analys kan man ytterligare öka andelen fall där primärtumören kan bestämmas. Vidare kan immunhistokemi, men särskilt molekylärpatologi, identifiera prognostiska och prediktiva faktorer i en stor andel av fallen. I de fall där primärtumörens lokalisation inte har kunnat fastställas och patienten avlider bör klinisk obduktion eftersträvas, även om man inte ens då alltid kan fastställa primärtumörens utgångspunkt med hundraprocentig säkerhet. 

Information i remissens svarsdel

Svaret innehåller alltid provtyp och provets representativitet för biopserade organ och tumörvävnad, utförda analyser och dess resultat, tolkning av dessa resultat och differentialdiagnostiskt övervägande av mest sannolik primärlokalisation.  

Klassificering av tumören

Se bilaga 1 och 2.

Rekommendationer för utformning av svarstext

Patologens utlåtande ska beskriva morfologiska och immunhistokemiska fynd och deras tolkning gällande sannolika primärtumörlokalisationer. Sammanvägning av kliniska, radiologiska, morfologiska, immunhistokemiska och molekylärgenetiska fynd väntas ge det bästa resultatet. Specifika kliniska frågeställningar och angiven klinisk ambitionsnivå påverkar utformning av svarstext. Om enbart bekräftande diagnos av malignitet önskas, kan en kort beskrivning av den histologiska bilden vara tillräcklig, följd av ett klart formulerat PAD. Önskar kliniker en mer specifik immunhistokemisk primärtumörsökning bör beskrivningen vara detaljerad och innehålla tolkning av utförda immunhistokemiska analysresultat samt mest sannolika alternativ av primärlokalisation. Extensiv molekylär primaritetsanalys beställs ofta vid oligometastatisk CUP hos yngre patienter. Utformning av svarstext i sådana fall kräver ofta tillgång till molekylärpatologisk kompetens.

Svarstexten innehåller även resultat av prediktiv testning om den är utfört. Tumörvävnad testad för uttryck av östrogenreceptorer, HER2, KRAS, BRAF, EGFR osv. ska följa rekommendationer från motsvarande KVAST dokument.

Administrativt

SNOMED-koder

M80006

 metastas utan specifik morfologi

M81406

 metastatiskt adenocarcinom

M80706

 metastatisk skivepitelcancer

M82406

 metastatisk endokrin tumör

M81206

 metastatisk urotelcellscancer

   ?        

 metastatisk germinalcellstumör

Referenser

  1. Nationellt vårdprogram och standardiserat vårdförlopp
  2. Kolling S et al. ”Metastatic cancer of unknown primary or primary metastatic cancer”? Front Oncol 2020, 9:1546.

Övrigt

Histopatologisk / cytopatologisk diagnostik av CUP

Allmänt

Histologisk och immunhistologisk undersökning av mellannåls- och/eller grovnålsbiopsier, endoskopiska eller kirurgiska biopsier har fördelar gentemot cytologisk undersökning av finnålsaspirat, men moderna cytologiska metoder (cellblock och immuncytologi) kan också ge goda resultat. Risken för tumörspridning är liten vid finnålsbiopsi men ökar vid större nåldiameter, flera stick och visceral tumör nära bukhinnan. Vid provtagningen eftersträvas atraumatisk teknik och koagulationsaspekter beaktas. Patologlaboratorierna ska använda kvalitetssäkrade metoder, knutna till automatisering och deltagande i extern kvalitetssäkring. Användning av immunmarkörer bör begränsas till ett antal väl beprövade sådana med känd sensitivitet och specificitet. Med ökat antal använda markörer minskar sannolikheten att de kombinerade resultaten ger diagnos. I dagens läge ger ingen markör och ingen kombination av markörer helt säkra resultat, men vissa markörer är mer specifika och bör vägleda i utredning och behandling. Tolkning av immunresultat och deras betydelse för sannolikheten av primärlokalisationen kräver speciell kompetens. Många studier i ämnet är svåra att jämföra med varandra. Vid bedömningen vägs in epidemiologi, ålder och kön, sjukhistoria och riskfaktorer, kliniska och radiologiska fynd, vanligaste ursprung av metastaser i biopserade organ samt den fenotyp som kan förväntas i organets egna tumörer, specificitet och sensitivitet för använda markörer, intensitet och cellulär lokalisation av infärgningen, andelen färgade tumörceller. Tolkningen av immunhistokemin kan variera mellan olika markörer. Dock anses stark positivitet i > 50 % av tumörcellerna regelbundet vara positivt utfall, och 10 % är vanligast som nedre gränsvärde för positivitet. Morfologisk och immunmorfologisk primärtumörsökning bör grundas på ett systematiskt närmande, exempelvis enligt följande algoritm modifierad efter Oien (4) och reviderad efter Liu och Lin (5):    

Påvisa malignitet i biopsin – hög diagnostisk säkerhet

Bevisa att biopsin är representativ, innehåller nog viabel tumörvävnad för specialfärgningar och att tumören är malign. Morfologi räcker oftast. 

Klassa tumören som melanom, lymfom, sarkom eller carcinom – hög diagnostisk säkerhet

Morfologi kan användas för att upptäcka t.ex. keratinisering eller körtelformationer eller melanin i tumörceller, som avslöjar tumörens klasstillhörighet. Flera tumörmarkörer kan stödja och bekräfta bedömningen. Markörer med brett spektrum skall användas, se nedan. Lymfom, sarkom och melanom utreds och behandlas enligt motsvarande vårdprogram, och det finns i dag inga morfologiska metoder för att säkert spåra dessa tumörformers primärlokalisation. 

Melanommarkörer: Sox-10 nukleär positivitet identifierar de flesta metastatiska maligna melanom med nära 100% sensitivitet och specificitet, men förekommer också i hudadnextumörer. S-100 har 97 % sensitivitet för melanom och 75-87 % specificitet (färgar också nervtumörer, fettceller, bröst och spottkörteltumörer, Langerhans-cells histiocytos, med flera). Melan-A har 75-92 % sensitivitet, 95 % specificitet för melanom (färgar också bl.a. vissa sarkom, granulosacellstumörer och binjurecancer). HMB45 har 75-90 % sensitivitet, 95 % specificitet för melanom, reagerar inte med lymfom och carcinom. Tyrosynas är ny markör med hög specificitet, 97-100 %. Mart-1 (melanom associerad antigen som känns igen av T celler) är en nyare markör med hög specificitet. Kombination av dessa markörer verifierar de allra flesta melanom, men sarcomatoida melanom kan vara negativa. Ytterst sällan uttrycker melanom cytokeratin och även endokrina markörer. Markörer för melanom uttrycks också av vissa icke melanocytära tumörer.

Lymfoida markörer: LCA är en lymfoid markör med brett spektrum och hög sensitivitet och specificitet (särskilt om den kombineras med B- och T-cells markörer, som CD20 och CD3), som reagerar med de flesta låg- och höggradiga non-Hodgkin´s lymfom men inte med carcinom, sarkom och melanom. Anaplastiskt storcelligt lymfom är dock negativt för LCA (färgas med ALK1 och CD30) liksom granulocytiskt sarkom (positivt för CD15, CD43, CD68, myeloperoxidas). Hodgkins lymfom har ofta typisk morfologi och immunprofil.

Sarkom: Sarkomens primärtumörer blir oftast uppenbara innan de spritt sig, och metastaser av sarkom i ett CUP-scenario är ytterst sällsynta. Vanligare är en sarkomliknande metastas sarkomatoitt carcinom eller melanom. Metastatiskt sarkom är sällan positivt för pan-cytokeratin, i så fall fokalt och enbart i sin epiteloida komponent. Epitelioitt sarkom är cytokeratin-positiv, kan dock diagnosticeras pga INI-1 negativitet. Rhabdomyosarcom är ofta cytokeratin-positiv, uttrycker dock muskelmarkörer (till exempel desmin). Gastrointestinal stromal tumör (GIST) uttrycker cKIT (CD117) och DOG1, men cKIT kan uttryckas av flera sarkom, carcinom, germinalcellstumörer, Merkel cell cancer, thymomas och en del andra tumörer. Metastatisk GIST är oftast DOG1-positiv. Notera att GIST sällan metastaserar utanför bukhåla/lever, men andra lokaler finns beskrivna. Leiomyosarkom kan också visa uttryck av cytokeratin. S-100 är positiv i vissa sarkom. Vimentin, som ofta används som mesenkymal markör, uttrycks av de flesta melanom och ofta även av carcinom. En tumör som är negativ för LCA, pan-cytokeratin och melanommarkörer men är positiv för vimentin är dock med stor sannolikhet ett sarkom. 

Epiteliala markörer: Flertalet CUP är epiteliala tumörer, carcinom. Bredspektrum cytokeratinblandningar, så kallade pan-cytokeratinmarkörer, (en cocktail av både typ I, acidic, low molecular weight och typ II, basiska, high molecular weight cytokeratiner), till exempel AE1/3 eller MNF116, reagerar diffust och starkt med de allra flesta carcinom i nära 100 % av fallen.

Om tumören är malign och epitelial (carcinom), ska tumören klassas som germinalcellstumör, skivepitelcancer, urotelial cancer, neuroendokrin tumör, körtelbildande/inte körtelbildande adenocarcinom - måttlig till hög diagnostisk träffsäkerhet

De flesta metastatiska germinalcellstumörer hittas hos män med ursprungstumör i testis. Cirka 40 % av primära testistumörer är seminom, 20 % är embryonal cancer, resten är ofta blandtumörer. Tumörerna är ofta möjliga att bota, vilket gör deras diagnostiserande av största vikt. Följer man algoritmen och tar med germinalcellstumörer i den, är differentialdiagnosen relativt lätt. Skivepitelcancer utgör 5-10 % av CUP och drabbar oftast regionala lymfkörtlar. Högt differentierade varianter känns oftast igen vid rutinhistologi. Lågt differentierade, spolcelliga och basaloida skivepitelcancrar är svårare att diagnostisera. Neuroendokrina tumörer utgör cirka 5 % av CUP och har olika differentieringsgrad. Solida adenocarcinom liknar neuroendokrina tumörer men saknar diffus positivitet för deras markörer och ofta för vanliga adenocarcinommarkörer. Primära sådana tumörer i lever och binjure kan vara svåra att histologiskt skilja från metastaser.

Germinalcellstumörer: Markören OCT4 påvisas i seminom och embryonalt carcinom med nära 100 % sensitivitet och specificitet. SALL4 och LIN28 är utmärkta nyare bredspektrum markörer för germinalcellstumörer. Icke seminomatösa tumörer är positiva för pan-cytokeratin. Alla germinalcellstumörer med undantag av vissa yolk sac-tumörer är positiva för PLAP. Yolk sac-tumörer är istället positiva för AFP, tumörernas koriocarcinomatösa komponent med HCG. CD30 överuttrycks i embryonal cancer, men också i vissa lymfom.

Skivepitelcancer: Cytokeratin, p40 och p63 är inga högspecifika skivepitelmarkörer trots att de uttrycks i 80-90 % av skivepitelcancrar. CK5/6 uttrycks också ofta i mesoteliom (90%). Metaplastisk och basal-like bröstcarcinom uttrycker CK5/6, CK14 och p63 vilka kan också uttryckas i 20 – 60% av spottkörteltumörer, urotelcellscancer, cancer med origo i ovarium och pankreas. Lungadenocarcinom kan uttrycka p63, men sällan CK5/6. p63 och p40 identifierar skivepitelcancer i lunga med hög sensitivitet, dock är p40 betydligt mer specifik i detta avseende (66% respektive 100%). Skivepitelcarcinom är oftast negativa för adenocarcinommarkörer. Det finns inga pålitliga markörer för att primärlokalisera skivepitelcarcinom. Möjlighet av primär cervixcancer finns dock om HPV infektion eller p16-uttryck kan påvisas i tumörcellerna. Likaså, metastas av orofaryngeal skivepitelcancer uttrycker ofta p16 och är HPV-positiv och påvisande av Epstain-Barr virus, EBV, kan också bidra till primärtumörsökning vid skivepitelcancer i huvud-hals regionen.

Metastas av skivepitelcancer med origo i thymus är CK5- och p40/p63-positiv, liksom metastas av skivepitelcancer oavsett ursprung. Uttryck av CD5, PAX8 och CD117 i tumören talar dock för metastas av just thymuscancer. Andra primära thymusmaligniteter, såsom NEC och LCNEC, visar samma immunprofil som vid annan origo.

Urotelcellscancer är vanligen CK7+ / CK20+ och utrycker GATA3 i mer än 80% av fallen. Uroplakin II uttrycks av de flesta urotelcellscancrar (och är mer sensitiv och mer specifik än uroplakin III).

Neuroendokrina tumörer: Chromogranin A och synaptophysin är högspecifika markörer, särskilt i kombination, men är mindre sensitiva eftersom de saknas i en del lågt differentierade neuroendokrina tumörer. CD56 och PGP9.5 är bredspektrummarkörer för neuroendokrin fenotyp. Carcinom kan uttrycka fokal positivitet för dessa markörer, men sannolikheten att tumören verkligen är neuroendokrin ökar med ökad andel färgade celler. Endokrina tumörer kan vidare karakteriseras genom specifika produkter såsom insulin, glukagon med flera hormon-, eller andra specifika uttryck, som CK20 i Merkelcellstumör. Primärlokalisation i lunga kan spåras med hjälp av TTF1 som finns i 43 % av högt differentierade neuroendokrina tumörer och i 90 % av småcelliga lungcancrar, men även i 50 % av småcelliga cancrar av annat ursprung. CDX2 uttrycks i mer än hälften av neuroendokrina tumörer i tunntarm, appendix och kolon, SATB2 i mer än 75% av sådana tumörer med ursprung i colon och rektum, något färre i appendix, och mycket sällsynt i ventrikel, pankreas eller tunntarm. CDH17 (cadherin 17) är en nyare markör som uttrycks av tumörer i hela gastrointestinala kanalen. Cytokeratin 7 är typiskt negativ i de flesta colo-rectala tumörer. Cirka 60% av endokrina pankreastumörer uttrycker progesteronreceptorer, mer än 75% uttrycker PDX1. 

Adenocarcinom - varierande diagnostisk träffsäkerhet.

De flesta CUP är lumenbildande adenocarcinom och uttrycker ”glandulära” cytokeratiner CK 8, 18, 19 och 7, till skillnad från skivepitelcancer. Vissa adenocarcinom har typisk morfologi i rutinfärgning så att erfarna patologer kan föreslå primaritet utan stöd av immunmarkörer. Immunfenotypning ökar träffsäkerheten och bör börja med kombination av CK20 och CK7 kompletterat med ”organspecifika” markörer (Tabell 1).

CK7-/20- adenocarcinom 

Hepatocellulär cancer (HCC) kan innehålla gallpigment, cytoplasmatiska fettvakuoler eller Mallory hyalin; ARG1 är den mest specifika och sensitiva (>90%) markören för att identifiera  både högt och lågt differentierad HCC. Glypican-3 är en nästan lika bra markör i detta avseende som dessutom inte uttrycks i benigna levertumörer och reaktiva leverförändringar. HepPar-1 (hepatocytantigen) identifierar HCC med 55-95 % sensitivitet och måttlig specificitet men kan även hittas i ventrikelcancer med flera tumörer. AFP (alfa-fetoprotein) färgar bara 20-32 % av HCC. Den typiska kanalikulära positiviteten i HCC för polyklonal CEA (70-80 % av fallen), CD10 (40-60 %) och CD13 (96 %) är nära hundraprocentigt specifik. TTF-1 (klon 8G7G3/1) visar cytoplasmatiskt positivitet i HCC. 

Njurcancer (RCC). Mer än 90 % av klarcelliga njurcancrar är CK7- /20 -, men uttrycker bredspektrum - cytokeratiner och vimentin. PAX8, RCC markör och CD10 identifierar klarcellig njurcancer men med varierande specificitet, framför allt i lågt differentierade tumörer. För övriga typer av njurcancer, se relaterat KVAST dokument.

Binjurebarkcancer är också CK20-/CK7- och färgas av inhibin (70-100 %), Melan-A (50-100 %), Calretinin (90 %) och Mart-1 med hög specificitet. Av praktisk betydelse är att dessa markörer vanligen inte uttrycks av tumörer i näraliggande organ (lever och njure). Inhibin färgar dock också ovariella stromatumörer, Melan-A också melanom och angiomyolipom, och Calretinin också mesoteliom.  

Prostatacancer är i de allra flesta fall CK7-/CK20-. Primär prostatacancer uttrycker PSA i 95-100% av fallen, och PSA är högspecifikt (upp till 99 %) men i sällsynta fall uttrycks även av bröst-, spottkörtel- och hudadnextumörer. Lågt differentierad prostatacancer kan förlora sin PSA-positivitet. I dessa fall kan NK3 homeobox-1, PAP eller p501s användas.

Den sällsynta medullära varianten av koloncancer är också CK7-/20- men kan identifieras med SATB2 och CDH17.

CK7+/20-  adenocarcinom

Lungadenocarcinom är oftast CK7+/CK20-. TTF-1 är en sensitiv och specifik markör som uttrycks i 70-90 % av icke-mucinöst lungadenocarcinom, 90 % av småcelliga cancrar och i 40-50 % av storcelliga lungcancrar, men sällan (i mindre än 10%) av skivepitelcancer. TTF-1 uttrycks i mer än 80 % av thyreoideatumörer, och förekommer fokalt i ett fåtal extrapulmonella adenocarcinom; fokal infärgning i gallgångscancer, endometriecancer, ovarialcancer, ventrikel-, kolon-,  bröst-, cervix-, pancreas-, urotel- och hepatocellulär cancer har rapporterats. TTF-1 uttrycks i 30-50% av adenoidcystisk spottkörtelcancer. Napsin A är en markör som uttrycks i adenocarcinom i lunga med relativt hög sensitivitet och specificitet. Den är negativ i mesoteliom och brösttumörer, men färgar en tredjedel av RCC och gastrointestinala tumörer och klarcelliga gynekologiska carcinom, ffa ovariala carcinom. Lepidiskt adenocarcinom är ofta CK7+/CK20+ och TTF-1+.  Vissa mucinösa/colloid adenocarcinom och enterisk-typ lungcancrar är ofta CK7+/CK20+, cdx-2+, Napsin A- och TTF-1-. Den så kallade ”SMARCA4-deficient cancer” har atypisk immunfenotyp och uttrycker HepPar-1 men inte TTF-1.

Bröstcancer är oftast CK7+/CK20-. Cirka 80 % av dem är ER-positiva. Gynekologiska adenocarcinom (ovarium, corpus) är ofta ER-positiva, men uttrycker också Ca125 och WT1. En liten andel adenocarcinom utanför bröst- och gynsfären är också ER-positiva (lunga, kolon, prostata, ventrikel). GCDFP (gross cystic disease fluid protein) uttrycks av 54-75 % av bröstcancer, inte sällan fokalt, med specificitet över 90 %, men påvisas också i en del spottkörteltumörer, hudadnextumörer, prostata- och lungtumörer. Mammoglobin färgar in mindre än hälften av bröstcancrarna och hittas också i ER-negativa tumörer. Spottkörteltumörer och corpuscancer kan dock också uttrycka mammoglobin. GATA3 är nyare markör som initialt har rapporterats färga in >90 av bröstcancrar, men senare studier tyder på en något lägre sensitivitet; GATA3 färgar en hög andel uroteliala tumörer, tumörer i parathyroidea, cervix och spottkörtlar och förekommer också sällsynt i andra carcinom. GATA3 uttrycks av de flesta hudtumörer (såväl basaliom som skivepitelcancer och hudadnextumörer). 

Thyreoideacancer: Follikulär och papillär cancer i thyreoidea uttrycker thyreoglobulin och TTF-1 i över 75 % av fallen. PAX8 är en nyare markör som är sensitiv och relativt specifik för follikulära och papillära thyreoideatumörer (uttrycks nästan av 100 % av dessa tumörer), men uttrycks även av RCC och gyn-tumörer. Papillär cancer uttrycker HBME-1 i de flesta fall. Medullär cancer är neuroendokrin och uttrycker calcitonin, chromogranin A, synaptophysin och ofta TTF-1, men sällan PAX8. Anaplastiska thyreoideacancer uttrycker mer sällan thyreoglobulin och TTF-1, men uttrycker PAX8 i cirka 70 % av fallen.  

Gynekologisk cancer:  

Cervixadenocarcinom kan vanligen identifieras med hjälp av diffus p16-positivitet och HPV virusanalys samt CEA-positivitet, och negativitet för vimentin. En mindre grupp adenocarcinom i cervix är p16-negativ, men då ofta mucinösa och CEA-positiva.

Endometroid corpus- och ovariecancer (inkl. den ”seromucinösa” typen), å andra sidan, är oftast vimentin-positiv, negativ/ospecifikt infärgad för p16 och uttrycker ER och PAX8. Serös endometriecancer ofta är PAX8-positiv, p53 aberrant (helt positiva eller helt negativa), och oftast svagt infärgad eller negativ i ER, PGR och WT1.

Serösa tubo-ovariella adenocarcinom är vanligen CK7+/CK20- och uttrycker ofta ER och Ca125. Ca125 uttrycks också i endocervikala adenocarcinom (62 %), adenocarcinom med ursprung i pankreas och gallvägar (60 %) och lungadenocarcinom (25-40 %). PAX8 uttrycks i mer än 75 % gyn-tumörer, av Müllerskt ursprung, huvudsakligen från övre gyntrakten. Tubo-ovariella serösa tumörer uttrycker också WT1, en specifik markör som också påvisas i leukemier, melanom och mesoteliom, men mindre ofta i endometriet och inte/ytterst sällan i pankreas/gallgångstumörer, gastrointestinala eller brösttumörer. Klarcellig ovarial cancer uttrycker PAX8, pVHL, HNF1B, p501s och Napsin A och är negativa för ER och PGR. För mucinösa ovariala tumörer se nedan.

CK7-/20+ tumörer

Kolo-rektalcancer är CK7-/CK20+ i cirka 90 % av fallen. SATB2 (special AT-rich sequencebinding protein 2) är mycket specifik och sensitiv markör för kolo-rektala tumörer, i kombination med CK20 identifieras >95% av dessa tumörer. En lika bra markör för kolo-rektala tumörer är cadherin 17 (CDH17) som uttrycks i tumörer från hela gastrointestinalkanalen, medan SATB2 är mer kolon-specifik. Kolo-rektal cancer har stark diffus positivitet för CDX2 i mer än 90 %. Lika stark diffus CDX2-infärgning ses i 64 % av mucinösa ovariala tumörer, i 20-30 % av gastro-esofageala adenocarcinom och i sällsynta adenocarcinom i urinblåsa. Ytterst sällan finns CDX2-positivitet i icke-gastrointestinala tumörer, men uttrycks av intestinalt differentierade tumörer med origo i främst lunga och ovarium.

Utöver tumörer i gastrointestinala kanalen hör adenocarcinom i urinblåsa, Merkelcells-carcinom och småcellig spottkörtelkancer också till CK7-/20+ gruppen.

CK7+/20+ tumörer

Mucinösa ovariala adenocarcinom är oftast  CK7+/CK20(+) och uttrycker CDX2 i 64 %, Ca125 i 20 %, mesothelin i 30 %. Invasiva mucinösa ovariala adenocarcinom är sällan ER positiva.

Adenocarcinom i pankreas, gallblåsa och gallvägar inklusive primära kolangiocarcinom i lever har nästan identisk immunfenotyp. De är oftast CK20+/CK7+ och är regelbundet CEA-positiva. Uttrycker de CDX2 är infärgningen vanligen fokal och svag till skillnad från den vid kolo-rektala tumörer. Duktalt adenocarcinom i pankreas kan numera identifieras mera specifikt med markörerna Maspin och placental S100 (S100P). Dessa tumörer är vanligen negativa för von Hippel-Lindau tumör supressor (pVHL) medan intrahepatiska kolangiocarcinom är pVHL-positiva. Detta är ett lovande sätt att särskilja primär kolangiocellulär levercancer och metastaser från pankreascancer. Primär kolangiocellulär levercancer är negativ för SATB2.  Urotelcellscancer, cancer med ursprung i övre gastrointestinala kanalen och tunntarm och enstaka (mucinösa) lungadenocarcinom hör också till CK7+/20+ gruppen.

Adenocarcinoma med identisk primaritet kan tillhöra olika CK20/CK7 kategorier, vilket ytterligare försvårar primärtumörsökningen med immunhistokemi. Ventrikelcancer är ett typiskt exempel som visar en relativt jämn fördelning av fallen mellan alla fyra kategorier. I övrigt liknar ventrikelcancer med sin immunfenotyp andra primärtumörer i övre gastrointestinala trakten genom att uttrycka CEA och CDH17, ofta CDX2, MUC1 och att vara  SATB2-negativ.

Specialfall - varierande diagnostisk träffsäkerhet

Morfologiska egenskaper hos tumörer kan möjliggöra användning av mer riktade immunhistokemiska algoritmer. Ett exempel är signetringsellscancrar, som har sitt ursprung i bröst, ventrikel och kolon-rektum, och sällan i andra organ. ER-positivitet och CK20-negativitet talar för ursprung i bröst, ER-/CK20+ fenotyp för gastrointestinalt ursprung. Vid metastaser i pleura, peritoneum och perikard skall möjligheten av mesoteliom alltid beaktas. Lämpliga mesotelmarkörer är calretinin, CK5/6, mesothelin, WT1 och D2-40 och lämpliga epiteliala markörer, som vid mesoteliom utfaller negativt, är EP4, CEA, MOC31 med flera.

Bestämning av prediktiva markörer - hög diagnostik träffsäkerhet

Parallellt med primärtumörsökningen bör man immunhistokemiskt bestämma relevanta prediktiva markörer som ER, HER-2 och vid sarkom CD117, liksom proliferationsmarkörer, främst Ki67, för terapibeslut. Vid detta skall laboratorierna följa KVAST-dokumentens rekommendationer. 

Mera detaljer finns i referenser 4, 5, och 10. En hel volym av Archives of Pathology & Laboratory Medicine var dedikerad till CUP immunohistokemi 2015 (9).

Referenser

  1. Smith EH. Complications of percutaneous abdominal fine-needle biopsy. Review. Radiology, 1991;178:253-8
  2. Stigliano R et al. Seeding following percutaneous diagnostic and therapeutic approaches for hepatocellular carcinoma. What is the risk and outcome? Seeding risk for percutaneous approach in HCC. Cancer Treat Rev 2007;33:437-47
  3. Tot T. Cytokeratins 20 and 7 as biomarkers: usefulness in discriminating primary from metastatic adenocarcinoma. Eur J Cancer 2002;38:758-63
  4. Oien KA. Pathologic evaluation of unknown primary cancer. Semin Oncol 2009;36:8-37
  5. Lin F, Liu H: Immunohistochemistry in undifferentiated neoplasm / tumor of uncertain origin. Arch Pathol Lab Med 2014;138:1583-610
  6. Magnusson et al. SATB2 in combination with cytokeratin 20 identifies over 95% of all colorectal carcinomas. Am J Surg Pathol 2011;25:937-48
  7. Tot T. The role of cytokeratins 20 and 7 and estrogen receptor analysis in separation of metastatic lobular carcinoma of the breast and metastatic signet ring cell carcinoma of the gastrointestinal tract. APMIS 2000;08:467-72
  8. Ordonez NG. The immunohistochemical diagnosis of mesothelioma: a comparative study of epithelioid mesothelioma and lung adenocarcinoma. Am J Surg Pathol 2003;27:1031-51
  9. Archives of Pathology & Laboratory Medicine, volume January 2015
  10. Conner JR et al. Metastatic Carcinoma of Unknown Primary: Diagnostic Approach Using Immunohistochemistry. Adv Anat Pathol 2015;22:14967
  11. Vrotsos E, Alexis J. Can SOX-10 or KBA.62 Replace S100 Protein in Immunohistochemical Evaluation of Sentinel Lymph Nodes for Metastatic Melanoma? Applied Immunohistochemistry & Molecular Morphology 2016;24(1):26-29.
  12. Mularz K et al. Specificity and sensitivity of INI-1 labelling in epithelioid sarcoma. Pol J Pathol 2012:3:179-83
  13. Smith SC et al. Uroplakin II outperforms uroplakin III in diagnostically challenging settings. Histopathology. 2014;65(1):132-8.
  14. Agaimy A et al. SMARCA4-deficient pulmonary adenocarcinoma: clinicopathological, immunohistochemical, and molecular characteristics of a novel aggressive neoplasm with a consistent TTF1neg/CK7pos/HepPar-1pos immunophenotype. Virchows Arch. 2017;471(5):599-609.
  15. Chen N, et al. Cytokeratin expression in malignant melanoma: potential application of in-situ hybridization analysis of mRNA. Melanoma Research 2009;19(2):87-93.
  16. Carlander ALF, et al. Continuing rise in oropharyngeal cancer in a high HPV prevalence area: A Danish population-based study from 2011 to 2014. Eur J Cancer 2017:70:75-82.
  17. Spence T, et al. HPV associated head and neck cancer. Cancers (Basel). 2016 Aug; 8(8): 75. doi:10.3390/cancers8080075
  18. Cao D, et al. Expression of p16 in benign and malignant cystisk squamous lesions of the neck. Hum Pathol 2010;41:535-9.
  19. LeeWY, et al. Epstein Barr Virus detection in neck metastases by in-situ hybridization in fine-needle aspiration cytologic studies: an aid for differentiating the primary site. Head and Neck Journal for the Sciences and Specialities of the Head and Neck 22 (2000).
  20. Dacic S: Pros: the present classification of mucinous adenocarcinomas of the lung. Transl Lung Cancer Res. 2017;6(2):230–3.

Urval av användbara antikroppar vid mest vanliga primärtumörlokalisationer vid CUP (Modifierad efter referens 5)

Ursprungsorgan

Föreslagna markörer

Lunga, adenocarcinom

CK20-, CK7+, TTF+, Napsin A+, Gata3-, ER-

Bröst

CK20-, CK7+, TTF-, Napsin A-, GATA3+, ER+

Njure, klarcellig njurcancer

CK20-, CK7-, PAX8+, CD10+, Vimentin+

Prostata

CK20-, CK7-, PSA+

Lever, hepatocellulär cancer

CK20-, CK7-, ARG1+, Hepatocytantigen+, CD10/pCEA+ (kanalikulärt)

Lever, cholangiocarcinom

CK20-/+, CK7+, CDH17+/-, CDX2+,-, pVHL+, S100P-

Pankreas ductal cancer

CK20+, CK7+, Maspin+, S100P+, pVHL-, CK17+/-

Pankreas acinar

CK20-/+, CK7+, Glypican 3

Pankreas endokrin

CK20-/+, CK7+, PgR+, PAX8+, CDH17+

Övre GI trakt

C20-/+, CK7-/+, CDH17+, SATB2-, CDX2+/-, CEA+

Nedre GI trakt

CK20+, CK7-, CDH17+, SATB2+, CDX2+

Thyroidea, follikulär och papillär cancer

CK20-, CK7+, TTF1+, PAX8+,Thyreoglobulin+

Salivary duct adenocarcinoma

CK20-, CK7+, GATA3+, AR+, GCDFP-15+

Thyroidea, medullär cancer

CK20-, CK7+, TTF1+, PAX8+/-, Thyreoglobulin +/-, Calcitonin+

Endocervical adenocancer

CK20-, CK7+, ER-, PAX8+/-, p16+, HPV+, Vimentin-

Endometrioid cancer

CK20-, CK7+, ER+, p16-, HPV-, Vimentin+, PAX8+

Ovarium, serös

CK20-, CK7+, ER+, PAX8+, WT1+

Ovarium clear cell

CK20-, CK7+, pVHL+

Ovarium mucinös

CK20+/-, CK7+, Ca125+, CDX2+/- DPC4+

Skivepitelcancer

CK20-, CK7-, p63+, GATA3-

Urotelcellscancer

CK20+/-, CK7+, GATA3+, p63+

Mesothel

CK20-/+, CK7+, Calretinin+, WT1+, D2-40+, CK5/6+

+ = positiv i >75% av fallen
+/- positiv i 50-75% av fallen
-/+ positiv i 25-50% av fallen
- positiv i < 25% av fallen

Bilaga 2 Patologisk diagnostik vid CUP/molekylär diagnostik

Molekylärpatologisk karakterisering vid CUP

Molekylärpatologisk karaktärisering vid CUP bör idag övervägas i ett flertal syften.

  1. Molekylära diagnostiska markörer för fastställande av tumörtyp
  2. Molekylär utredning av ursprungsorgan (Tissue of origin; TOO)
    • Expressionsanalys RT-PCR; microarray chips, NGS whole exome sequencing
    • miRNA
    • Whole genome & exome sequencing visar vävnadsspecifika molekylära mutations signaturer
  3. Molekylär prognostisk testning
  4. Molekylär prediktiv testning
  5. Molekylär uppföljning av terapirespons
    • Rebiopsi vid progress, recidiv eller metastas
    • Liquid biopsy; CTC (Circulating Tumor Cells)

Tissue of Origin vid CUP som utgångspunkt för terapi

Traditionellt har patologins roll i sökandet efter primärtumör varit att lämna förslag på sannolik primärlokalisation så att sedan riktad radiologisk eller klinisk undersökning helst med biopsiverifikation kunnat entydigt fastställa tumörens primära utgångspunkt. Då detta inte alltid varit möjligt och då patienten ofta är för sjuk för att tillstånd och tid skall kunna medge ytterligare extensiv utredning har en del retrospektiva studier och någon prospektiv visat på behandlingseffekt med site-specific terapi enbart baserad på immun- och molekylärpatologisk karakterisering. Ju mer information vi kan utläsa från en tumör med kartläggande av DNA-förändringar i hela genomet, RNA expression, epigenetik och proteomik samt para ihop dessa ”omics-data” med pathway pattern analys och systembiologiskt synsätt desto bättre kan vi förvänta oss att den behandlingsstyrande informationen patologen kan bidra med blir. Utvecklingen sker nu mycket fort och patologdelen av detta vårdprogram bör därför genomgå tät revision.

CUP-KVAST-gruppen

Medlemmar

  • Eva Darai-Ramqvist, Stockholm  (medlem av vårdprogramgruppen för CUP)
  • Tibor Tot, Falun
  • Akif Demir, Köpenhamn
  • Göran Elmberger, Umeå/Sundsvall
  • Omar Hossein, Unilabs Skövde
  • Piotr Religa, Stockholm
  • Tomas Seidal, Halmstad
  • Zdenek Rohan, Umeå
Nästa kapitel
Patientinformation