Sammanfattning
Myelodysplastiska neoplasier (MDS) är en grupp av sjukdomar som karaktäriseras av att det finns
- cytopenier i en eller fler av benmärgens cellinjer
- dysplastiska drag i benmärgen
- man kan ha specifika kromosomförändringar eller mutationer men det är inte obligat.
Det är en heterogen grupp sjukdomar, som spänner från tillstånd med lätta besvär som endast behöver observeras till sjukdomar där gränsdragningen mot akut myeloisk leukemi (AML) kan vara svår. Sjukdomar som har både myelodysplastiska och myeloproliferativa drag (MDS/MPN), speciellt kronisk myelomonocytleukemi (KMML), kommer också att omtalas här.
MDS och MDS/MPN har en incidens i Sverige på 4,2/100 000 1, där 80 % av fallen är MDS och 20 % MDS/MPN. Medianåldern är cirka 75 år. Cirka 60 % av patienterna är män.
I Sverige är MDS och MDS/MPN sjukdomar som diagnostiseras och följs upp på över 70 sjukhus. Det är viktigt att patienter med högrisksjukdom, där det kan vara aktuellt med allogen hematopoetisk stamcellstransplantation (allo-HSCT), diskuteras med eller remitteras till regionala centrum.
Utredningen initieras om patienten har varaktig cytopeni under 2–4 månader och efter att vanliga differentialdiagnoser har uteslutits. En fullständig utredning bör innefatta
- benmärgsutstryk
- benmärgsbiopsi
- kromosomanalys
- sekvensering av gener, kallad Next Generation Sequencing (NGS), en metod i ständig utveckling.
Man behöver i regel upprepa benmärgsundersökningen en tid senare för att säkra att förändringarna inte är reaktiva eller att patienten har gått över i en AML. Patienter med MDS eller MDS/MPN bör tas upp på en multidisciplinär konferens (MDK) med både kliniker och diagnostiker innan diagnosen kan fastställas. Med dagens avancerade diagnosmetoder har man även definierat vissa tillstånd som är patologiska, men som inte uppfyller kraven till en MDS-diagnos: Clonal Cytopenia of Unknown Significance (CCUS) och Clonal Cytopenia of Indertermined Significance (CHIP). Dessa patienter ska planeras för fortsatt uppföljning.
I 2022 har det presenterats två olika klassifikationer: den 5:e WHO-klassifikationen för myeloida maligniteter 2 och International Consensus Classification of Myeloid Neoplasms and Acute Leukemias (ICC) 3. ICC har sänkt blastandelen för AML till 10%, under förutsättning av fynd av vissa mutationer i NGS-analysen. WHO har inte definierat någon procentandel för AML-specifika mutationer samt mutation i NPM1. För övriga mutationer kommer dock blastgränsen ligga kvar på 20 %. Detta understryker värdet av att göra sekvensering av gener (NGS)
Tills vidare kommer vi att rapportera in WHO 2016 till MDS-registret.
Riskklassifikationen har också utvecklats, genom att man har lagt till NGS-resultat till International Prognostic Scoring System Revised (IPSS-R). Det nya IPSS molecular (IPSS-M) förutsäger risk betydligt bättre, något som får konsekvenser för valet av behandling. Vissa mutationer (som TP53) kan vara avgörande för valet av behandling.
Behandling av patienter med MDS ges utifrån riskindelning., Patienterna delas in i högre, intermediär och lägre risk. För patienter med lägre risk handlar det oftast om behandlingar som kan förbättra livskvaliteten, som tillskott av erytropoietin, blodtransfusioner och behandling för att avlägsna järn i kroppen. Det finns få specifika behandlingar, men lenalidomid vid MDS med lägre risk med 5q- är en sådan. För MDS med högre risk är förstahandsbehandlingen hypometylerande medel (HMA) som azacitidin eller decitabin, vilket har visat sig kunna förlänga överlevnaden men inte bota sjukdomen. Både patienter med lägre, intermediär och högre risk kan bli föremål för ren palliativ behandling, och det är viktigt att identifiera när man kommer i en sådan situation.
För yngre patienter med lägre risk och ett kroniskt transfusionsbehov och för patienter med högre risk måste man ta ställning till om det är aktuellt med allogen hematopoetisk stamcellstransplantation (allo-HSCT). Nya behandlingar som inte är godkända än (till exempel venetoklax) diskuteras kort.
För KMML ingår ofta hydroxyurea som förstaval för att reducera antalet vita blodkroppar. Högre risk KMML kan som MDS behandlas med azacitidin, och där bör man också tidigt värdera om patienten ska diskuteras för allo-HSCT.
Den enda kurativa behandlingen för MDS och KMML är allo-HSCT. Både patienter med lägre, intermediär och högre risk kan bli föremål för ren palliativ behandling, och det är viktigt att identifiera när man kommer i en sådan situation.
Alla patienter bör, oavsett om behandlingsmålet är bot eller palliation, ha en kontaktsjuksköterska för att få kontinuitet och uppföljning av behandlingsplanen. Psykosocialt stöd till patienten och de närstående är mycket viktigt. Det team som ansvarar för vården bör ha väl upparbetade rutiner för kontakter med palliativ specialistkompetens.
Alla patienter med MDS och MDS/MPN ska registreras i det nationella kvalitetsregistret för MDS (MDS-registret). Tills vidare ska man sätta diagnoser efter WHO2016, så i en övergångsfas måste man ha tillgång till både WHO 2016 och de två versioner från 2022 (WHO 2022 och ICC). De patienter som får palliativ vård i livets slutskede bör även registreras i Svenska Palliativregistret.
Kvalitetsindikatorer för MDS-registret är att
- > 90 % av alla patienter har gjort kromosomanalys vid diagnos
- > 80 % av alla patienter har gjort NGS vid diagnos.
- Andel patienter < 70 år med transplantationsintention vid diagnos, målvärde > 25 %.
Vårdgivarna bör säkerställa rutiner för att kunna inkludera patienter i kliniska studier där nya behandlingsalternativ utvärderas.