Diagnostik
Rekommendationer
- Diagnosen MDS vilar till stor del på morfologiska fynd av benmärgsdysplasi hos patienter med kliniska och genetiska tecken på nedsatt hematopoes som manifesteras av cytopenier.
- Kromosomavvikelser detekteras i cirka 50 % av nydiagnostiserade MDS och kromosomanalys bör utföras i alla fall med misstänkt MDS. (+++)
- Detektion av mutationer med nästa generations sekvensering (NGS) ses i > 90 % av fallen och ger viktig diagnostisk och prognostisk information. (+++).
- Arbete pågår för validering av analyser av TP53-allelstatus. Denna (när den är tillgänglig) samt analys av KMT2A-PTD bör genomföras i samband med diagnostisk NGS-analys.
- Flödescytometri är inte obligatoriskt, men kan vara ett värdefullt verktyg för att detektera avvikande antigenuttrycksmönster eller patologiska blastpopulationer vid diagnos och under uppföljning. Det är också viktigt att utesluta lymfoproliferativa sjukdomar vid diagnos. (+++)
- Diagnosen MDS kräver integration av samtliga fynd.
Diagnostik
Utredningen vid misstänkt MDS syftar till att kategorisera sjukdomen morfologiskt och genetiskt, vilket har stor betydelse för prognosbedömning och behandling med eller utan överväganden om allo-HSCT. Kromosomanalys och molekylärgenetiska analyser ger ofta värdefull information vid behandlingsbeslut även hos de äldre patienterna.
För att ställa en MDS-diagnos krävs kronisk cytopeni (vanligen 4 månader eller längre) samt tecken till morfologisk dysplasi i > 10 % celler i åtminstone en av cellinjerna. Vid dysplasi i megakaryocyter är mikromegakaryocyter mest specifika och högre andel abnorma megakaryocyter kan krävas vid andra dysplastiska former (30 %). De flesta MDS-fall visar tecken till klonal hematopoes (90 % av patienterna har somatiska mutationer och 50 % av patienterna har kromosomavvikelser), men diagnosen kan ställas vid avsaknad av genetiska avvikelser om kriterier enligt ovan är uppfyllda. Vissa genetiska avvikelser kan definiera MDS hos en patient med cytopeni även vid avsaknad av morfologisk dysplasi: monosomi 5, 7, eller 13; 5q, 7q och 13q deletioner; i(17p) och t(17p); 11q deletion; 9q eller 12p deletion eller t(12p), idic (X)(q13) (enl.WHO 2016, ref 32). I WHO 5th(ref nr 2) är entiteten ”MDS, unclassified” borttagen och ersatt av CCUS, och i ICC (ref nr3) står endast -7, del(7q) & complex med i tabell över MDS, NOS without dysplasia.
Cytogenetisk analys och NGS är även viktiga för att utesluta AML-definierande avvikelser.
Rekommenderade analyser för diagnos
- Blodutstryk för MGG-färgning och mikroskopi (skickas med benmärgsprovet). Hb, LPK, TPK och B-celler.
- Benmärgsaspirat: MGG-färgning av utstryk. God kvalitet av utstryk är ytterst viktig för att bedöma dysplasi. För detaljer, se KVAST-gruppens rekommendationer (se kapitel 29, bilaga 3. Provtagningsanvisning för benmärg och blod eller svfp.se)
- Benmärgsbiopsi: Rekommenderas eftersom ett flertal MDS-fall visar fibros och differentialräkning på blodtillblandade utstryk kan vara missvisande när det gäller andel blaster. Biopsi är även viktig för att bedöma megakaryocytdysplasi. Immunhistokemi avseende CD34 och CD117 positiva omogna celler samt CD61-färgning av megakaryocyter kan vara till hjälp. Immunfärgning för p53 kan hjälpa till att identifiera fall med p53-mutation (se nedan).
- Flödescytometri är inte obligatorisk för att etablera MDS-diagnosen men kan hjälpa till genom att detektera avvikande blastpopulationer samt mognadsstörning, särskilt vid differentialdiagnos av fall med borderline dysplasi. Flödescytometri görs även för att utesluta lymfoproliferativa sjukdomar, och kan vara värdefullt för att skilja mellan reaktiva och patologiska monocytkloner
- Kromosomanalys och Next Generation Sequencing (NGS): NGS-baserad myeloisk genpanelanalys rekommenderas på alla patienter I MDS-registret är det en kvalitetsindikator att patienter skall göra kromosomanalys i 90% av fallen, och att NGS göras på 80% av patienter < 75 år.
Morfologi
Diagnostisk upparbetning kräver utvärdering av benmärgsutstryk och perifera blodutstryk för att bedöma dysplasi, procentandel av blaster och förekomst av ringsideroblaster tillsammans med histologisk undersökning av en benmärgsbiopsi med tillhörande immunfärgningar. Upprepade benmärgsundersökningar inom några veckor eller månader kan vara nödvändiga för att fastställa diagnosen MDS och för att identifiera fall med snabb sjukdomsprogression. Vid ogynnsam genetik, svår pancytopeni eller ökat blastantal ska behandlingen inte skjutas upp med en ytterligare benmärgsundersökning.
Signifikant dysplasi inom minst en hematopoetisk cellinje (erytro-, granulo- eller megakaryopoies) definieras som ≥ 10 % av celler med dysplastiska egenskaper; ett tröskelvärde på 30 % rekommenderas för megakaryocyter. Vid varierande megakaryocytmorfologi bör dysplasi baseras på utvärdering av ≥ 30 megakaryocyter.
Räkning av blaster bör baseras på utvärdering av minst 500 kärnförsedda benmärgsceller (inklusive erytroida prekursorer) och ett differentialtal på 200 leukocyter i perifert blod. Upprepade undersökningar av blod kan behövas för att fastställa blastförekomst (2 % eller 1 % åtminstone 2 ggr definierar MDS med överskott av blaster 33 ).
Benmärgshistologi/immunhistokemi: Utvärdering av histologi ger ytterligare information inklusive cellularitet, tecken på fibros, förändrad märgarkitektur, megakaryopoies och närvaro av fokala infiltrat. Histologi hjälper till att utesluta andra sjukdomar som kan leda till cytopeni och/eller dysplasi. Immunhistokemi för CD34 och p53 rekommenderas vid diagnos och uppföljning. Närvaron av celler med stark nukleär p53-färgning kan indikera en underliggande TP53-mutation 34.
Cytogenetisk analys
Kromosomanalys är en screeningmetod för att detektera numeriska och strukturella kromosomavvikelser, vilka benämns enligt International System for Human Cytogenetic Nomenclature’s (ISCN:s) riktlinjer. Laboratoriet bör eftersträva att utföra analysen på minst 20 metafaser. Vid fynd av del(5q), ‑7/del(7q) eller -17/del(17p) bör Fluorescent in Situ Hybridization (FISH) användas för att bestämma klonens storlek, även om man endast hittar förändring i en metafas. Denna analys ska helst göras på benmärgsutstryk alternativt på celler efter kortidsodling. Ev. kan man använda bionanoteknik i stället.
Next Generation Sequencing (NGS)
Mutationer förekommer i > 90 % av fallen och ger viktig diagnostisk och prognostisk information. Därför har den nya generationens sekvenseringsteknik (NGS) blivit en del av MDS-diagnostiken. I dag är praxis vid de flesta svenska kliniskt genetiska laboratorier att använda en gemensam genpanel som består av 150–200 olika gener, och som uppdateras i takt med kunskapsläget. Genpanelen kan även omfatta gener som kan bära medfödda varianter associerade med ökad risk för myeloiska maligniteter (se kapitel 5 Ärftlighet). För varje genetisk variant som påvisas anges vanligen en bedömning av variantens patogenicitet/klinisk relevans samt värdet på variantallelfrekvensen (VAF). VAF-värdet beskriver i hur stor andel av läsningarna vid sekvensering som man finner en variant. Variantens patogenicitet redovisas oftast som patogen, troligen patogen och oklar. Varianter med oklar patogenicitet/klinisk relevans bör inte användas som underlag för kliniska beslut.
Vi rekommenderar att man gör kromosomanalys och NGS på alla patienter.
Hos patienter där misstanken om MDS eller annan hematologisk malignitet är stark, rekommenderas att man gör detta vid första benmärgsundersökning, vid mer osäkra fall vid 2a benmärgsundersökning.