Understödjande vård
Rekommendationer
- Behandling med erytrocyttransfusion med individuella transfusionsgränser när EPO inte är aktuellt.
- Kelatbehandling rekommenderas om ferritin> 1 000 (++).
- Neutropena patienter med feber> 38 grader bör kontakta sjukvården för behandling. Profylaktisk behandling med antibiotika kan inte rekommenderas.
- Viktigt att uppmärksamma patientens psykiska mående
- Viktigt att patienten får en bra vårdcentralskontakt.
Erytrocyttransfusion
Ett högre Hb kan höja livskvaliteten 62 (se även avsnitt 18.3.2 Fatigue). Använd filtrerade blodprodukter. Ge transfusion vid symtom på anemi. Ansvarig läkare ordinerar transfusionsgränser för varje patient. Gränserna är individuella; yngre och patienter med bra fysisk kondition kan klara ett Hb på 75, medan äldre och sköra patienter kan behöva blodtransfusion vid Hb på 90–95.
Omvårdnad vid transfusioner
Att vara beroende av blodtransfusioner innebär en stod påverkan på det dagliga livet, och transfusionerna bör därför planeras och ges så långt som möjligt efter patientens önskemål.
Kontaktsjuksköterskan har en viktig funktion i att underlätta samordning runt blodtransfusionerna och lägga upp en plan för dessa i samråd med patienten. Transfusionerna bör ges nära patientens bostad, exempelvis via hemsjukvårdsteam eller primärvård, för att underlätta det dagliga livet.
Många patienter känner av anemisymtom när blodvärdet är på väg ned, och bör då uppmuntras att höra av sig till sjukvården och sin kontaktsjuksköterska, eller gå och lämna blodprov tidigare än planerat. Överenskommelse kan exempelvis göras med patienten om att lägga in extra provtagningsremisser för detta behov.
Kelatbehandling
Bakgrund
För varje påse transfunderat blod tillförs också järn. Detta järn kan kroppen inte göra sig av med. I stället lagras järnet i kroppens inre organ. Patienten kan utveckla en sekundär hemokromatos, med liknande symtom och risker som vid primär hemokromatos. Man räknar med att patienten efter cirka 20 E erytrocytkoncentrat är i riskzonen för att lagra för mycket järn. Kelatbehandling är en metod för att ta bort järnet ur kroppen utan blodtappning. Ferritin är ett surrogatmått för järnhalten i kroppen, och grovt sätt säger man att man bör starta kelering vid ferritin> 1 000, och om patienten har en förväntad överlevnad på > 2 år.
Målet med kelatbehandling är att behålla en rimlig järnkoncentration i vävnaderna utan toxisk påverkan.
Det finns tre tillgängliga kelerare i Sverige:
Deferoxamin (DFO) som kan ges intravenöst eller subkutant, deferasirox) och deferipron som båda kan ges peroralt. Två stora prospektiva fas 2-studier har gjorts med deferasirox hos MDS-patienter. I den ena blev 341 patienter med MDS behandlade med deferasirox i ett år 135
I TELESTO-studien 136 blev 225 patienter randomiserade 2:1 mot placebo. I båda studierna såg man en reduktion i median ferritinnivå och i labilt plasmajärn. Preparatet har en del biverkningar gastrointestinalt och renalt. I TELESTO-studien ökade median event-free survival (EFS) med 0,9 år från 3 till 3,9 år i behandlingsarmen jämfört med studiearmen.
Det har gjorts två prospektiva observationsstudier från ett europeiskt och ett kanadensiskt register 137138, som båda visar att patienter som keleras har en förbättrad överlevnad (++).
Indikation
- Järnkelering rekommenderas hos patienter med MDS med lägre risk och med ett långvarigt transfusionsbehov. Man kan starta behandling när patienten har fått 20–25 E erytrocytkoncentrat och/eller när ferritin> 1 000 mg/L -R.
- För transfusionsberoende patienter som är aktuella för allo-HSCT, är det viktigt att undvika järninlagring, och man bör därför starta kelering i ett tidigare skede (ferritin> 800).
Dosering
Deferasirox: Patienten ska ha normal njur- och leverfunktion innan start. Starta med halva dosen som står i FASS, och titrera upp till full dos under några veckor. Kreatinin och leverfunktion kontrolleras varje vecka de första 4 veckorna.
Deferipron: 75 mg/kg 3 ggr dagligen. En liten andel patienter har blivit neutropena, så därför måste man kontrollera blodstatus varannan vecka de första 4 veckorna. Rekommenderas inte till neutropena patienter.
Man kan eventuellt lägga till C-vitamin 2–3 g för att potentiera effekten av kelering, starta 3–4 veckor efter behandlingsstart.
Deferoxamin: Kan ges antingen som subkutan infusion under natten 3–5 dagar/vecka, eller som Homepump, som t ex kopplas till en sc venport 5 dagar efter varje given transfusion.
Kombinationsbehandling
En del patienter svarar inte på enbart ett preparat, och man kombinera till exempel deferasirox med deferoxamin eller deferipron.
Behandling av trombocytopeni
Rekommendationer
- Trombocyttransfusion till trombocytopena patienter med pågående blödning. Vid intervention bör i de flesta fall transfusion ges med målvärde TPK ≥ 50 (TPK ≥ 100 vid blödning i CNS). (++)
- Individuell bedömning bör tas avseende gräns för profylaktisk trombocyttransfusion.
- Tranexamsyra kan övervägas vid aktiv blödning och trombocytopeni. (++)
Trombocytopeni är beskrivet med en prevalens på 65 % hos obehandlade MDS-patienter. Rapporterad blödningsincidens har rapporterats mellan 3 och 53 % 139. Blödning är beskrivet som dödsorsak hos 9,8 % av MDS-patienter. I samma studie sågs en signifikant ökad blödningsrisk vid TPK < 20 140. Funktionella trombocytdefekter hos MDS-patienter likaväl som parallellt bruk av trombocythämmande läkemedel kan ytterligare påverka blödningsrisken 141. Hypometylerande behandling samt lenalidomid kan förvärra trombocytopeni 95142.
Det saknas tydlig evidens för hur trombocytopeni vid MDS bör hanteras. Idag rekommenderas trombocyttransfusion för att uppnå TPK kring 50 i de flesta kliniska situationer med pågående blödning, högre gräns vid CNS-blödning (TPK> 100). Individuellt ställningstagande i profylaxsituationer (operativt ingrepp, tandläkare etc.) rekommenderas i enlighet med övriga tillstånd förenade med trombocytopeni, exempelvis ITP. Se lokala riktlinjer alternativt NVP ITP, s. 19 143.
Tranexamsyra kan övervägas vid trombocytopeni och aktiv blödning, framför allt i slemhinnor. Studieresultat från registrerade RCT inväntas ännu 144145.
Trombocyttransfusion innebär risk för allergisk reaktion, överföring av virus/bakterier, allo-immunisering och TRALI (Transfusion Related Acute Lung Injury). Efter upprepade trombocyttransfusioner blir många patienter refraktära 146. Brittiska riktlinjer rekommenderar därför att man avstår profylaktiska trombocyttransfusioner hos stabila MDS-patienter, utan pågående intensiv cytostatikabehandling eller aktiv blödning (≥ grad 2 enligt Modifierad WHO Bleeding Score) 147148149.
För definition och kategorisering av blödning samt handläggning av olika blödningstillstånd inklusive hantering av tranexamsyra, hänvisar vi till Svenska sällskapet för trombos och hemostas - Råd och riktlinjer, SSTH.se, samt ”Modified WHO definition of bleeding events” 149.
Tre trombopoietinreceptor (TPO)-agonister finns för närvarande tillgängliga på den svenska marknaden, eltrombopag, romiplostim och avatrombopag, ingen med indikation MDS enligt Läkemedelsverket eller EMA. Begränsad erfarenhet finns av behandling med avatrombopag vid MDS.
Cochrane Review från 2017 har analyserat romiplostim/eltrombopag vid MDS. Det beskrivs där signifikant lägre blödningsrisk vid behandling med romiplostim/eltrombopag jämfört med placebo, dock ses ingen skillnad jämfört med placebo i dödlighet, övergång till AML eller transfusionsbehov 146. Tidigare studier har väckt farhågor om blastökning och övergång till AML vid behandling med romiplostim, men femårsuppföljning av dessa patienter har inte påvisat någon signifikant ökad transformation 150.
Handläggning vid ökad infektionsrisk
Patienter med MDS har en ökad risk för infektioner, och bör starta behandling med antibiotika tidigt vid feber > 38°, se individuell vårdplan. Profylaktisk behandling med antibiotika kan inte rekommenderas. Beroende på infektionsrisk och långvarig neutropeni rekommenderas profylaktisk behandling med aciklovir mot virus och antifungal behandling hos patienter med högrisk-MDS som får blastreducerande behandling. Patienter bör av sin läkare få information om vad de ska göra vid feber. Neutropena patienter bör kontakta sjukhuset vid feber > 38° 151