Understödjande vård
Rekommendationer
- Behandling med erytrocyttransfusion med individuella transfusionsgränser när EPO inte är aktuellt.
- Kelatbehandling rekommenderas om ferritin > 1 000 (++) vid förväntad överlevnad > 2 år.
- Neutropena patienter med feber> 38 grader bör kontakta sjukvården för behandling. Profylaktisk behandling med antibiotika kan inte rekommenderas.
- Det är viktigt att uppmärksamma patientens psykiska mående.
- Det är viktigt att patienten får en bra vårdcentralskontakt.
Erytrocyttransfusion
Ett högre Hb kan höja livskvaliteten 76 (se även avsnitt 16.3.2 Fatigue). Använd filtrerade blodprodukter. Ge transfusion vid symtom på anemi. Ansvarig läkare ordinerar transfusionsgränser för varje patient. Gränserna är individuella; yngre och patienter med bra fysisk kondition kan klara ett lägre Hb, medan äldre och sköra patienter kan behöva blodtransfusion redan vid högre nivåer.
Omvårdnad vid transfusioner
Att vara beroende av blodtransfusioner innebär en stor påverkan på det dagliga livet, och transfusionerna bör därför planeras och ges så långt som möjligt efter patientens önskemål.
Kontaktsjuksköterskan har en viktig funktion i att underlätta samordning runt blodtransfusionerna och lägga upp en plan för dessa i samråd med patienten. Transfusionerna bör ges nära patientens bostad, exempelvis via hemsjukvårdsteam eller primärvård, för att underlätta det dagliga livet.
Många patienter känner av anemisymtom när blodvärdet är på väg ned, och bör då uppmuntras att höra av sig till sjukvården och sin kontaktsjuksköterska, eller gå och lämna blodprov tidigare än planerat. Överenskommelse kan exempelvis göras med patienten om att lägga in extra provtagningsremisser för detta behov.
Kelatbehandling
Bakgrund
För varje påse transfunderat blod tillförs också järn. Detta järn kan kroppen inte göra sig av med. I stället lagras järnet i kroppens inre organ. Patienten kan utveckla en sekundär hemokromatos, med liknande symtom och risker som vid primär hemokromatos. Efter cirka 20 E erytrocytkoncentrat är patienten i riskzonen för ökad järninlagring. Kelatbehandling är en metod för att ta bort järnet ur kroppen utan blodtappning. Ferritin används som ett surrogatmått för järnhalten i kroppen, och man bör starta kelering ungefär vid ferritin > 1 000 om patienten har en förväntad överlevnad på > 2 år.
Målet med kelatbehandling är att behålla en rimlig järnkoncentration i vävnaderna utan toxisk påverkan.
Det finns tre tillgängliga kelerare i Sverige:
- Deferoxamin (DFO) som kan ges intravenöst eller subkutant.
- Deferasirox och deferipron som båda kan ges peroralt.
Två stora prospektiva fas 2-studier har gjorts med deferasirox hos MDS-patienter. I den ena blev 341 patienter med MDS behandlade med deferasirox i ett år 159.
I TELESTO-studien 160 blev 225 patienter randomiserade 2:1 mot placebo. I båda studierna såg man en reduktion i median ferritinnivå och i labilt plasmajärn. Preparatet har en del biverkningar gastrointestinalt och renalt. I TELESTO-studien ökade medianen för event-free survival (EFS) med 0,9 år, från 3 till 3,9 år, i behandlingsarmen jämfört med studiearmen.
Det har gjorts två prospektiva observationsstudier från ett europeiskt och ett kanadensiskt register 161162, som båda visar att patienter som keleras har en förbättrad överlevnad (++).
Indikation
- Järnkelering rekommenderas hos patienter med MDS med lägre risk och med ett långvarigt transfusionsbehov. Man kan starta behandling när patienten har fått 20–25 E erytrocytkoncentrat och/eller när ferritin > 1 000 mg/L.
- För transfusionsberoende patienter som är aktuella för allo-HSCT, är det viktigt att undvika järninlagring, och man bör därför starta kelering i ett tidigare skede (ferritin > 800 mg/L).
Dosering
Deferasirox: Patienten ska ha normal njur- och leverfunktion innan start. Starta med halva dosen som står i FASS, och titrera upp till full dos under några veckor. Kreatinin och leverfunktion kontrolleras varje vecka de första 4 veckorna.
Deferipron: 75 mg/kg 3 ggr dagligen. En liten andel patienter har blivit neutropena, så därför måste man kontrollera blodstatus varannan vecka de första 4 veckorna. Rekommenderas inte till neutropena patienter.
Man kan eventuellt lägga till C-vitamin 2–3 g för att potentiera effekten av kelering, starta 3–4 veckor efter behandlingsstart.
Deferoxamin: Kan ges antingen som subkutan infusion under natten 3–5 dagar/vecka, eller som Homepump, som t ex kopplas till en sc venport 5 dagar efter varje given transfusion.
Kombinationsbehandling
En del patienter svarar inte på enbart ett preparat, och man kombinera till exempel deferasirox med deferoxamin eller deferipron.
Utsättning
Kelatbehandling kan vara behäftat med en del biverkningar och det är viktigt att ha noggrann koll på njur-och leverfunktionsstatus. Compliance kan vara svårt. Indikationen för kelering bör omprövas regelbundet, och utsättning övervägas vid kortare förväntad överlevnad än ett år, tidigare vid betydande biverkningar.
Behandling av trombocytopeni
Rekommendationer
- Överväg profylaktisk trombocyttransfusion om TPK < 10 x 109/L hos individer med i övrigt stabil MDS-sjukdom. (++)
- Överväg högre TPK-gräns för profylaktisk trombocyttransfusion hos MDS-patienter med andra riskfaktorer för blödning. (++)
- Överväg Tranexamsyra vid aktiv blödning och trombocytopeni. (++)
Trombocytopeni är beskrivet med en prevalens mellan 40–65 % hos MDS-patienter, ökad prevalens vid högre IPSS-kategori. Blödningshändelser är rapporterade med incidens mellan 3 och 53 % 163. Graden av trombocytopeni påverkar blödningsrisken, men det saknas evidens kring beslutsnivåer för trombocyttransfusioner. Systematisk review med meta-analys från 2022 utvärderade terapeutisk (transfusion vid förekomst av blödning) vs profylaktisk (transfusion vid specificerade trombocytnivåer) trombocyttransfusionsstrategi, majoritet av studier baserade på individer med hematologisk malignitet. Författarna konkluderade att evidensläget är svagt, möjligen kan profylaktisk trombocyttransfusion förhindra kliniskt signifikanta blödningar hos slutenvårdsbehandlade individer med hematologisk malignitet, osäkra resultat kring mortalitet och bieffekter 164. Individuella riskfaktorer, såsom pågående feber, läkemedel och komorbiditet påverkar också blödningsrisken 165.
Evidensbaserad data för behandling av trombocytopeni hos MDS-patienter är bristfällig, rekommendationer baseras i hög grad på expert opinion. Brittiska riktlinjer särskiljer rekommendationer om trombocyttransfusion hos kroniskt benmärgssjuka baserat på om återhämtning av benmärgsfunktion förväntas eller ej, närvaro av andra blödningsrelaterade riskfaktorer samt blödningsförekomst och grad (enligt Modified WHO bleeding score). Generellt rekommenderas restriktivt med trombocyttransfusion till stabila patienter 166167. Europeiska riktlinjer förordar hög grad av individuell bedömning 168.
Tranexamsyra kan övervägas vid trombocytopeni och aktiv blödning, framför allt i slemhinnor 169170.
Trombocyttransfusion innebär risk för allergisk reaktion, överföring av virus/bakterier, allo-immunisering och TRALI (Transfusion Related Acute Lung Injury). Efter upprepade trombocyttransfusioner blir många patienter refraktära 166171.
Tre trombopoietinreceptor (TPO)-agonister finns för närvarande tillgängliga på den svenska marknaden, eltrombopag, romiplostim och avatrombopag, ingen med indikation MDS enligt Läkemedelsverket eller EMA. Begränsad erfarenhet finns av behandling med avatrombopag vid MDS.
Cochrane review från 2017 har analyserat romiplostim/eltrombopag vid MDS. Det beskrivs en signifikant lägre blödningsrisk vid behandling med romiplostim/eltrombopag jämfört med placebo, dock ses ingen signifikant skillnad avseende mortalitet, övergång till AML eller transfusionsbehov 171. Tidigare studier har väckt farhågor om blastökning och övergång till AML vid behandling med romiplostim, men femårsuppföljning av dessa patienter har inte påvisat någon signifikant ökad transformation 172. Eltrombopag utvärderas för närvarande hos patienter med lågrisk-MDS. Studieresultat inväntas 173.
Handläggning vid ökad infektionsrisk
Patienter med MDS har en ökad risk för infektioner, och bör starta behandling med antibiotika tidigt vid feber > 38°, se individuell vårdplan. Profylaktisk behandling med antibiotika kan inte rekommenderas. Beroende på infektionsrisk och långvarig neutropeni rekommenderas profylaktisk behandling med aciklovir mot virus och antifungal behandling hos patienter med högrisk-MDS som får blastreducerande behandling. Patienter bör av sin läkare få information om vad de ska göra vid feber. Neutropena patienter bör kontakta sjukhuset vid feber > 38°.