Bilaga 1. Kvalitetsdokument för patologi

Excisionsbiopsier

• Nåla upp på korkplatta.
• Suturmarkera för orientering med enkel sutur i distal riktning (mot meatus) och eventuellt en dubbelsutur mot annan för operatören intressant resektionsrand.
• I anamnesen: gör en enkel skiss av excisionslokal (se nedan).
• Skicka i formalin till patologavdelning.

Förhudspreparat (med eller utan tumörfrågeställning)

Bild: Ida Björnheden, Klinisk Genetik och Patologi, Labmedicin Skåne.

• Nåla försiktigt upp på korkplatta med exempelvis hudyta ned och mukosayta upp.
• Tuscha sanna kirurgiska resektionsytor, alternativt suturmarkera med lätt åtskilda färger/suturer och ange i anamnesen vad markeringarna representerar, för bästa möjlighet till orientering och radikalitetsbedömning.
• Skicka i formalin till patologavdelning. Preparat med större exofytiska tumörer bör dock skickas färskt för möjlighet till biobankning.

Total/partiell glans resurfacing

Bild: Ida Björnheden, Klinisk Genetik och Patologi, Labmedicin Skåne.

• Nåla upp på korkplatta med djupa resektionsytan nedåt.
• Markera meatus med enkel lång sutur.
• Tuscha resektionsytor, alternativt suturmarkera, enligt princip nedan (dorsalt höger – blått, dorsalt vänster – svart, ventralt höger – gult, ventralt vänster – grönt). Djup resektionsrand måste inte markeras av kirurg.
• Skicka i formalin till patologavdelning.

Glansektomi och partiell/total penektomi

Bild: Ida Björnheden, Klinisk Genetik och Patologi, Labmedicin Skåne.

• Nåla upp på korkplatta med djup resektionsrand mot korkytan.
• Tuscha eller suturmarkera resektionsytor enligt samma princip som ovan. Resektionsyta corpus spongiosum/cavernosum behöver inte markeras av kirurg.
• Kateter ska inte vara i.
• Skicka preparatet färskt med fördel på is från operation till patologavdelning. Vid genomskärning av preparatet ska material tas för HPV-diagnostik. Denna undersökning sker med PCR-teknik (Polymerase Chain Reaction). Möjligheter till biobankning finns i dagsläget.

Anatomiska skisser anges i avsnittet Anvisningar preparathantering i denna bilaga i syftet att underlätta hanteringen och utskärningen av preparaten. Ytterligare diagram och anatomiska skisser finns i standardlitteratur [20, 24].

Storleken på hela preparatet samt tumören mäts i tre dimensioner och anges i mm. Detaljerade protokoll för bedömning av stansar och hudbiopsier etc. hanteras enligt KVAST-protokoll för hudpatologi. Större preparat orienteras genom att man identifierar glans och sulcus coronarius samt i förekommande fall preputiet. Såväl frenulum som meatus är lokaliserade ventralt på glans. Om anatomin är störd av tumörmassor brukar man oftast kunna orientera sig med hjälp av uretra eller corpora cavernosa. Upprätta en utförlig makroskiss som ska kunna tolkas av andra. Skriv tydligt. Glöm inte fotografering.

Innan preparaten skärs ut ska resektionsränder tuschas och preparatet fotograferas från sidan och frontalt. Resektatet tuschas så att höger och vänster sida kan identifieras. Vid behov markeras även dorsal aspekt. Resektionsytor tuschas med separat färg.

Större preparat såsom glansektomier och partiella och totala penektomier bör skäras med longitudinella snitt, dels centralt genom uretras sträckning, dels centralt genom båda corpora cavernosa. Därefter anpassas utskärningen efter preparatets egenskaper. En variant som kan användas vid totala penektomier är transversa radierande snitt från den proximala delen av penis.

Följande ska noteras vid utskärning:

• Antal separata tumörhärdar, om aktuellt.
• Utseende (exofytiskt eller endofytiskt växtsätt).
• Tumörstorlek i mm (3 dimensioner).
• Tumörens lokalisation och förhållande till andra makroskopiskt identifierbara strukturer såsom meatus, uretra, corpora cavernosa, sulcus eller frenulum.
• Relation mellan tumören eller tumörerna och de synliga resektionsplanen. Detta inkluderar proximal resektionsrand, corpora, uretra, cirkumferentiellt blottat penisskaft (Bucks fascia), perifer hud eller glans yta.
• Närvaro av alla övriga ytavvikelser, t.ex. vit/röd plack, ulcerationer och noduli.

Efter tuschning och uppskärande kan ytterligare fotografi av materialet underlätta senare diagnostik och det bör göras vid denna tidpunkt. Vid behov kompletteras utskärningsskissen med skisser över de utskurna skivorna vid denna tidpunkt.

Alla bitar som tas ritas in på skissen och införs i en lista på remissen. Detta ska inkluderas i huvudrapporten.

Storsnitts-/mellansnittskapacitet är nödvändig för större preparat såsom glansektomier eller penektomier, då det underlättar identifikation av djupare liggande strukturer, speciellt corpora cavernosa, spongiosa och uretra.

För att visualisera tumören/tumörerna behöver man veta följande:

• Maximalt invasionsdjup (anatomisk struktur).
• Avstånd till sidoresektionsranden och djupa resektionsranden (corpora cavernosa, uretra och hudmarginaler).
• Icke involverad glans, hud eller förhud.

Omskärelsepreparatet

Vid misstanke om peniscancer eller precancerösa lesioner (PeIN) är det tillrådligt att bädda hela preparatet snarare än att ta provbitar. Snitt ska tas vinkelrätt mot hudytan och materialet tuschas för att markera glans/sulcus-resektionsranden samt randen mot perifer hud/penisskaft. Förhudspreparat klipps oftast upp under omskärelsen och då skapas en falsk yta som inte representerar en sann resektionsrand.

Kilexcisioner från glans penis

Kilexcisioner från glans penis är ellipsoida och/eller triangulära i formen och oftast med en synlig del av sulcus coronarius vid ena ändan och en del av corpus spongiosum vid den djupa delen. Orientering ska ske, skiss ska upprättas och marginaler ska markeras med tusch. Vid behov ska fotografi tas, och sedan tas snitt vinkelrätt mot ytan. Hela materialet bör bäddas.

Glans resurfacing-preparat

Glans resurfacing-preparat inkommer som glanshud med vidsittande sulcus coronarius och ibland med ett parti förhud. Oftast skickas en separat provexcision från meatus samt varierande antal peroperativa fryssnitt. Glanshuden är indelad i fyra bitar av operationstekniska skäl. Observera att kanterna på glansbitarna inte representerar sanna resektionsranden (se skiss). Perifera och djupa resektionsränder tuschas såsom resektionsyta mot meatus. Det är viktigt att identifiera de sanna och de falska resektionsränderna.

Snitt tas vinkelrätt mot den sanna perifera koronala preputiala resektionsranden. Allt bör bäddas.

Glansektomi

Preparatet inkluderar glans, meatus, distala uretra och sulcus coronarius med eller utan förhud. I en del preparat inkluderas de mest distala delarna av corpora cavernosa. Parasagittala snitt tas från höger och vänster samt centralt i preparatet, gärna som storsnitt, för att visualisera tumörens relation till resektionsranden, till ventral och dorsal hudresektionsrand och till uretra. Transversella koronala skivor tas mot höger och vänster sida för att inkludera perifera hudmarginaler. Fryssnitt från uretra och distala delarna av corpus cavernosa kan skickas separat.

Partiell eller total penektomi

Preparatet ska orienteras och tuschas för att märka ut resektionsranden. Därefter kan en longitudinell skiva tas längs uretra, varefter man snittar varje halva parasagittalt mot sidorna. Det rekommenderas att man bäddar storsnitt med fullständiga parasagittala snitt innehållande glans och tumören, och dessutom uretras mynning. Proximalt är uretra ofta indragen i preparatet i en mer distal riktning än resektionsranden på corpora. För välavgränsade tumörer på gott avstånd från marginalerna kan det vara tillräckligt med en ytlig skiva som visualiserar corpora cavernosa-, uretra- och hudmarginalerna. Om tumören ses nära resektionsranden är det bättre att försöka inkludera den i provtagningen, användande storsnittsteknik där ett adekvat antal sagittala snitt bäddas inkluderande corpora och uretra.

Uretraresektat för distala uretratumörer

Tumörer utgående från distala uretra är oftast av typen skivepitelcancer. Samma subtyper ses i tumörer som uppstår från glans även om basaloida tumörer är vanligare på denna lokal. Kirurgisk behandling inkluderar glansektomi och uretrektomi samt eventuell partiell och total penektomi som kan dissekeras och provtas på samma vis som primära peniscancrar. Dock måste stor vikt läggas vid noggrann provtagning av uretra och dess relation till omgivande strukturer. Uretratumörer involverar ofta glans. För ytliga uretratumörer och indolent lichen sclerosus kan uretrektomi vara ett alternativ. Distala och proximala marginalerna ska vara markerade och identifieras. Djup marginal ska även tuschas och hela preparatet bör bäddas i longitudinala skivor (s.k. ”tårtbitar” – se utskärning av cervixkon).

Lymfkörtelstationer/utrymningar inguinalt och pelvint

Inguinala och pelvina lymfkörtelstationer skickas ofta in separat. Även Cloquets lymfkörtel kan skickas separat (återfinns oftast under ligament, inguinalt, i den mediala delen av stationen). Sutur sätts lämpligen av kirurgen för att underlätta orientering av denna lymfkörtel. Alla lymfkörtlar bäddas. Denna arbetsuppgift kan med fördel utföras av specialtränad biomedicinsk analytiker. Storleken på den största lymfkörteln och de lymfkörtlar som makroskopiskt innehåller sannolik växt av tumör noteras. Makroskopiskt benigna lymfkörtlar bäddas i sin helhet. Stora och makroskopiskt positiva lymfkörtlar behöver inte bäddas i sin helhet. Ta representativa bitar och inkludera kapsel och omgivande vävnader för att kunna evaluera eventuell extranodal spridning. Provtagning för att visualisera preparatets yta sker om operatören skurit igenom cancer vid uttagning. Vid behov tuschas även preparatytan. Totalt antal lymfkörtlar och antalet positiva ska registreras separat.

Sentinel node-preparat (SN)

Om den första lymfkörteln inte påvisas innehålla metastatisk cancerväxt är tanken att sannolikheten för ytterligare spridning är låg och man avstår från ytterligare dissektion, och vice versa. Falskt negativa resultat har beskrivits då större tumörer kan blockera lymfdränaget, vilket leder till att lymfkörteln missas [27]. Den radioaktiva isotopen som används är lågstrålande och avklingar snabbt. Redan 24 timmar efter injektion är strålningen negligerbar [13]. Denna teknik kan identifiera ett fåtal lymfkörtlar som skickas separat numrerade för analys. Syftet med undersökningen är att hitta alla metastaser > 2 mm varför lymfkörtlarna makroskopiskt skivas i maximalt 2 mm tjocka skivor. I praktiken betyder detta att de flesta lymfkörtlar > 4 mm kan halveras parallellt med längdaxeln. Större lymfkörtlar skärs i flera bitar där tjockleken på bitarna är 2 mm eller mindre. Om så önskas kan lymfkörtlarna också skäras i 2 mm tunna skivor vinkelrätt mot längdaxeln. Lymfkörtlar < 4 mm kan undersökas hela. Immunfärgning för cytokeratiner ska ske.

Vid makroskopiskt metastasmisstänkta lymfkörtlar: lymfkörteln färgas med H&E.

Vid makroskopiskt tumörfria lymfkörtlar: ett H&E-snitt görs initialt; om detta är negativt går man vidare med immunfärgning och nivåsnittning enligt nedan. Alternativet är att genomföra nivåsnittningen direkt: H&E, nivåsnittning på 200-400 µm med H&E och cytokeratin (CKAE1/AE3), nivåsnittning på 200–400 µm med H&E och cytokeratin (enligt KVAST för vulvapatologi).

Alternativt till direkt färgning med cytokeratin kan ofärgade glas sparas och färgas ifall H&E är negativ.

Handläggning av efterföljande formalinfixerat och paraffininbäddat material beror på fynden vid fryssnittningen. Vid negativt fryssnitt och vid fynd av metastas ≤ 2 mm snittas paraffinsnitt i 3 nivåer med 200 µm mellan samt med immunfärgning på varje nivå. Vid fryssnittsfynd av metastas > 2 mm är ett paraffinsnitt tillräckligt.

Fryssnittsdiagnostik

Fryssnittsdiagnostik kan komma i fråga, vanligen för att värdera resektionsränder eller för att undersöka suspekta lymfkörtlar eller andra avvikande fynd vid operationen. Preparaten ska orienteras av kirurgen om detta är av vikt för besvarandet av frågeställningen. Fryssnitts­diagnostik kan utföras även på sentinel node-preparat då strålningsdosen är negligerbar [13].

Tumörtyp och histologisk subtyp

Över 95 % av all peniscancer utgörs av skivepitelkarcinom med sällsynta tillskott av sarkom, melanom eller neuroendokrina karcinom (NEC), inkluderande storcellig och småcellig neuroendokrin cancer. Skivepitelcancer indelas i HPV-beroende och HPV-oberoende grupper [20, 27].

Subklassifikation är ett krav då verrukösa skivepitelkarcinom har bättre prognos. Basaloida och sarkomatoida karcinom betraktas som höggradiga och har sämre prognos än den vanliga formen av skivepitelcancer. Dessa cancerformer uppvisar bl.a. en större tendens till hematogen spridning till exempelvis lungorna. Blandade växtmönster ses inte sällan och i dessa fall ska samtliga ingående växtmönster anges [38, 40, 224, 225, 240].

Växtmönstret inverkar även på prognos. Vertikalt/endofytiskt växande karcinom associeras med högre risk för metastaser än ytspridande/exofytiska karcinom [42]. Det är dock inte helt klart om denna distinktion tillför något utöver stadieindelningen.

Histologiska subtyper av skivepitelcancer

HPV-beroende:

• Basaloid skivepitelcancer [41]
• Vårtliknande/”warty” (kondylomatös) skivepitelcancer [43,66]
• Klarcellig
• Lymfoepiteliomliknande skivepitelcancer [76]

HPV-oberoende:

• Skivepitelcancer av vanlig typ (UNS) inkluderande pseudohyperplastisk skivepitelcancer [21, 60, 62]
• Verrukös skivepitelcancer [60] inkluderande carcinoma cuniculatum [21, 61]
• Papillär skivepitelcancer [63]
• Akantolytiskt skivepitelkarcinom (adenoitt eller pseudoglandulärt) [21, 79]
• Sarkomatoitt spolcelligt karcinom [104]

Den senaste WHO-utgåvan (2022), rekommenderar att rapportera skivepitelcancer med blandat växtmönster och specificera subtyperna samt deras respektive procent, även om den prognostiska betydelsen ännu inte har påvisats [60].

Andra sällsynta tumörformer

• Skivepitelcancer UNS (invasiv keratiniserande skivepitelcancer där p16 eller PCR HPV inte är tillgänglig)
• Adenoskvamöst karcinom (inkluderande mucoepidermoitt karcinom)
• Neuroendokrina karcinom NEC
• Malignt melanom [82]
• Mjukdelstumörer [20]
• Urotelialt karcinom från uretra
• Extramammar Pagets sjukdom [20]
• Adnexatumörer [20]

Kärlinvasion och perineural invasion

Blodkärls- eller lymfkärlsinvasion (immunofärgningar att tillgå) ska noteras då detta är en känd prediktor för lymfkörtelmetastaser [83]. Även perineural invasion ska anges då denna information visats ha prognostisk signifikans [70, 91, 241].

Resektionsränder

Penisbevarande kirurgi leder till mindre utbredning av resektionsränderna. Data talar för att detta inte innebär ökad risk för lokalt återfall [69, 97].

Anvisning för analys:

• Bedöm resektionsränder både makroskopiskt och mikroskopiskt.
• Ange det radiella avståndet från tumör till resektionsrand i mm.
• Ange makroskopiskt engagemang av cancer i resektionsränder (detta är av betydelse för kvalitetssäkring av kirurgiska procedurer eller/och preoperativ staging).

Resektionsränder vid peniskirurgi (utom omskärelsepreparatet):

• Uretra
• Periuretral vävnad inklusive lamina propria, corpus spongiosum
• Corpus cavernosum
• Cirkumferentiella marginaler hos penisskaftet utom hud
• Perifer hudvävnad

Resektionsränder på omskärelsepreparatet:

• Koronala sulcus/glans resektionsrand
• Perifer kutan resektionsrand
• Djup central mjukdelsresektionsrand

Resektionsränder för glansresurfacing:

• Perifera koronala preputiala resektionsränder
• Resektionsrand mot meatus

PeIN (penil intraepitelial neoplasi)

Nomenklaturen och tolkningen av de olika morfologiska formerna av preinvasiva lesioner har radikalt förändrats under de senaste åren. Inarbetade termer har övergivits, såsom Erythroplasia of Queyrat och Bowens sjukdom. I stället har man infört den allomfattande termen penil intraepitelial neoplasi (PeIN) [225, 226, 242].

Två huvudsakliga former av neoplasi omfattas av begreppet PeIN: HPV-associerad PeIN och differentierad PeIN. Närvaron och subtypen av PeIN ska rapporteras, inkluderande status vid resektionsranden, oberoende av typen av invasiv huvudtumör. Gradering av PeIN med en tregradig skala rekommenderas inte.

HPV-associerad PeIN

HPV-associerad PeIN är dysplasi ofta omfattande hela epitelet som har kondylomatöst och/eller basaloitt växtsätt. Denna lesion har oftast p16-blockpositivitet och är associerad med invasiv basaloid eller ”warty”/kondylomatös cancer. Tidigare benämndes denna malignitetsform ”stark dysplasi” alternativt ”carcinoma in situ”.

Differentierad PeIN

Differentierad PeIN är dysplasi som oftast engagerar endast stratum basale och dessutom uppvisar arkitektonisk avvikelse och störd keratinisering. Denna form är likartad och nästintill identisk med motsvarande lesioner i vulva [226, 243]. Denna form av cancer är ofta associerad med lichen sclerosus (LS, balanitis xerotica obliterans). Kronisk inflammation och tillstånd orsakande en kronisk irritation (fimosis, balanoposthitis, LS) är kända riskfaktorer för differentierad PeIN och peniscancer [244, 245]. Trauma på penis och rökning [246] är även riskfaktorer.

Lymfkörtelpaket

Vid lymfkörtelpositiv sjukdom är antalet positiva lymfkörtlar, närvaron av extranodal växt och lymfkörtelstorleken viktig för bedömning av riskfaktorer. Detta har visats i multivariata analyser och återspeglas i TNM 8 [107] som klassificerar extranodal växt i inguinal eller pelvin lymfkörtel som pN3 [108].

Ange kvot mellan antalet lymfkörtelmetastaser och totalt antal lymfkörtlar.

Antalet lymfkörtlar i en station ska anges i svarsutlåtandet. Dessutom anges storleken på den största lymfkörtelmetastasen och närvaron av extranodal växt. Slutligen anges om cancer kontaktar preparatets yta. Denna ska tuschas vid behov. Sentinel nodes inkommer som separata preparat, en eller flera. Dessa ska undersökas med immunhistokemi i de fall konventionell mikroskopi inte förmår påvisa metastaser, då smärre metastaser kan vara svåra att upptäcka [27]. För varje sentinel node anges närvaro/frånvaro av cancer, påvisad eller negerad extranodal växt.

Ibland kan enstaka cancerceller (ITC: isolated tumor cells – samlade tumörceller upp till 0,2 mm eller 200 tumörceller) identifieras i lymfkörtelperiferin/sinus. Detta ska anges, även om betydelsen är oklar för närvarande. TNM8 klassificerar mikrometastaser (samlade tumörceller från 0,2 mm till 2 mm i storlek) som N1(mi) och ITC-verifierade med immunhistokemi som N0 (i+) [247].

Specialtekniker inkluderande SN-diagnostik

Immunhistokemi, HPV-typning och molekylärgenetik utförs inte som diagnostisk rutin på primära penistumörer och preinvasiva biopsier/lesioner.

Försök har gjorts att använda p16-immunhistokemi och Ki67 för att stratifiera hög- och lågrisktumörer, men data är inte tillräckligt konklusiva för att vi ska rekommendera generell användning [109, 110, 111, 232, 248].

Immunhistokemiska paneler inklusive högmolekylära cytokeratiner har ofta en plats för att bekräfta den underliggande epiteliala komponenten hos sarkomatoida karcinom och för att särskilja dessa från genuina sarkom.

Immunhistokemi krävs även för påvisande av mikrometastaser i sentinel node-preparat då små tumörer, < 2 mm, eller isolerade cancerceller annars lätt kan förbises. För skivepitelcancer rekommenderas generell cytokeratin såsom CKAE1/3.

Den åttonde utgåvan av TNM rekommenderas [107]. Observera att TNM-systemen skiljer sig för peniscancer och uretracancer.

Följande SNOMED-koder används och är utarbetade i samarbete med KVAST-gruppen för peniscancer.

Tabell 1. Typografikoder.

Tabell 2. Morfologikoder.

Tabell 3. Procedurkoder.

SNOMED-kodning ska omfatta både lokalisationskod och kod för cancerform och subtyper. Dessutom ska man koda för utförd operationsprocedur.

Kriterier för kvalitetsuppföljning:

• SNOMED: T-, M- och P-kodning: Mål: 100 %
• Rapportering av kärndata i PAD-utlåtande: 95 %
• Besvarande av diagnostiska biopsier inom 7 arbetsdagar: 100 %
• All histopatologi utsvarad inom 10 arbetsdagar: 90 % sedan 2015
• Kirurgisk marginalstatus på penis- och/eller lymfkörtelpreparat
• Frekvens av olika tumörsubtyper
• Antal lymfkörtlar från inguinala dissektioner, extranodal tumörväxt