Kategorisering av tumören
Anvisningar för provtagarens hantering av provet
Preparaten bör skickas färska till patologavdelning. Detta möjliggör eventuell biobankning och fotografering. Om preparaten inte kan skickas färskt läggs de i formalin (motsvarande cirka 10 x vävnadsvolymen) och tidpunkten för detta anges på remissen.
Sentinel node-lymfkörtlar skickas i formalin.
Preparaten bör nålas fast på korkplatta eller motsvarande. I bilaga 1 Kvalitetsarbete för patologin presenteras skisser över hur uppnålning och markering ska ske.
Anamnestisk remissinformation
PAD-remissen bör innehålla uppgifter om kliniskt TNM-stadium, primärtumör eller återfall, tidigare kirurgisk eller onkologisk behandling samt datum för planerat återbesök. Om patienten behandlats på annan ort bör anamnesen ange tidigare patologiavdelningsort.
Klassificering av tumören
Tumörgradering
Den senaste WHO-utgåvan (2022) påpekar att graderingen är en viktig prognostisk faktor och en prediktiv faktor för inguinal lymfkörtelmetastas.
Gradering görs enligt den klassiska tregradiga skalan, med hög, måttlig och låg differentieringsgrad. Basen är graden av cytologisk atypi, keratiniseringsförmåga, intercellulärbryggor och mitotisk aktivitet, se tabell 1 nedan. Närvaron av sarkomatoida områden bör rapporteras och bär med sig en mycket dålig prognos 104.
Tumörer graderas vanligen efter sin värsta komponent. Den lägsta differentieringsgraden i tumören ska anges 105106.
Tabell 1. Tumörgradering.
Morfologi |
Grad 1 |
Grad 2 |
Grad 3 |
Grad 3 sarkomatoid |
Cytologisk atypi |
mild |
måttlig |
anaplasi |
sarkomatoid |
Keratinisering |
utbredd |
mindre markerad |
kan saknas |
ses ej |
Intercellulärbryggor |
ses tydligt |
enstaka |
få eller inga |
ses ej |
Mitotisk aktivitet |
sällsynt |
ökad |
spridd |
riklig |
Resektionsränder |
pushing/ |
|
infiltrativ |
infiltrativ |
Stadieindelning enligt TNM
För stadieindelning rekommenderas TNM version 8 från år 2017 107.
Tabell 2. T-stadium – primärtumör.
Stadium |
Förklaring |
TX |
Primärtumör kan inte bedömas eller identifieras |
T0 |
Primärtumör kan inte påvisas |
Tis |
PeIN (carcinoma in situ) |
Ta* |
Icke-invasiv papillär, polypoid eller verrukös cancer |
T1 |
Tumör invaderar subepitelial bindväv |
T1a |
Tumör invaderar subepitelial bindväv utan lymfovaskulär invasion eller perineural växt och är differentierad (T1 grad 1–2) |
T1b |
Tumör invaderar subepitelial bindväv med lymfovaskulär invasion eller perineural växt och är knappt eller inte differentierad (T1 grad 3–4) |
T2 |
Tumör invaderar corpus spongiosum med eller utan inväxt i uretra |
T3 |
Tumör invaderar corpus cavernosum (inkluderande tunica albuginea) med eller utan inväxt i uretra |
T4 |
Tumör invaderar andra intilliggande organ |
*Denna kategori bör undvikas p.g.a. bristande stöd i litteraturen (kan ev. användas vid verruköst carcinom).
Tabell 3. Kliniskt N stadium – regionala lymfkörtlar.
Stadium |
Förklaring |
NX |
Regionala lymfkörtlar kan inte påvisas |
N0 |
Inga palpabla eller synligt förstorade inguinala lymfkörtlar |
N1 |
Palpabel rörlig ensidig inguinal lymfkörtel |
N2 |
Palpabla, rörliga multipla unilaterala eller bilaterala inguinala lymfkörtlar |
N3 |
Fixerad inguinal lymfkörtelmassa eller pelvin lymfadenopati unilateral eller bilateral |
Tabell 4. Patologiskt N stadium – regionala lymfkörtlar.
Stadium |
Förklaring |
pNX |
Ej möjligt att klassificera |
pN0 |
Inga regionala lymfkörtelmetastaser |
pN1 |
Metastas i en eller två unilaterala inguinala lymfkörtlar |
pN2 |
Metastaser i tre eller fler unilaterala inguinala lymfkörtlar eller bilaterala inguinala lymfkörtlar |
pN3 |
Metastas i pelvin lymfkörtel eller |
Tabell 5. Fjärrmetastasering.
Stadium |
Förklaring |
M0 |
Inga fjärrmetastaser |
M1 |
Påvisade fjärrmetastaser |
Kommentarer till TNM
Penis anatomi är komplex och det uppstår ofta svårigheter i att urskilja invasionsdjupet. Distinktion mellan lamina propria och corpus spongiosum baseras på vaskularitet. Kärl inom erektil vävnad är mer angulära och tunnväggiga än motsvarigheten i lamina propria och separeras av fibromuskulär vävnad. I lamina propria är kärlen av större storleksvariation och separerade av lucker bindväv.
pT1 har numera indelats i pT1a för lågrisktumörer och pT1b för högrisktumörer, beroende på närvaro eller frånvaro av höggradig cancer och/eller lymfovaskulär invasion och/eller perineural växt.
Om man inte kan bedöma djupare strukturer och/eller om den invasiva tumören har kontakt med resektionsranden ska man ändå försöka stadieindela. Man skriver då exempelvis ”minst pT1”. Koden pTx i små biopsier (inte graderingsbar) bör inte användas då den inte tillför information.
Kategorin icke-invasiv verrukös cancer finns i TNM-klassifikationen. Det har diskuterats inom internationell patologi i allmänhet och penispatologiska kretsar i synnerhet huruvida denna entitet med säkerhet kan särskiljas från verrukös hyperplasi. Därför avråder man från att använda pTa. Dessutom gäller att även om verruköst karcinom växer med s.k. pushing border, snarare än med infiltrativa marginaler, är dessa cancerformer att betrakta som infiltrativa. De är ofta ytligt infiltrativa, men exempel finns på mer djupväxande beteende. Denna syn delas av subspecialiserade hudpatologer varför Ta bör användas med försiktighet, om den alls ska användas.
Om det finns multipla tumörer ska tumören med högsta T-stadium anges, och multiplicitet respektive antal anges inom parentes, t.ex. pT2 (m) eller pT2 där ”m” står för multiplicitet och siffran för antalet separata cancrar.
Tumörer i distala uretra
Observera att både T- och N-kategorin skiljer sig åt avsevärt mellan uretracancer och peniscancer och att extranodal växt av cancer inte ingår i stadieindelningen.
Tabell 6. pT – primär tumör, patologisk bedömning.
Stadium |
Förklaring |
TX |
Primärtumör kan inte bedömas eller identifieras |
T0 |
Primärtumör kan inte påvisas |
Ta |
Icke-invasiv papillär, polypoid eller verrukös cancer |
Tis |
PeIN (carcinoma in situ) eller urotelial carcinoma in situ |
T1 |
Tumör invaderar subepitelial bindväv |
T2 |
Tumör invaderar något av följande: corpus spongiosum, periuretral muskel eller prostata |
T3 |
Tumör invaderar något av följande: corpus cavernosum, bortom (utanför) prostatakapseln eller blåshalsen (extraprostatisk extension) |
T4 |
Tumör invaderar andra närliggande organ (invasion i urinblåsan) |
Tabell 7. pN – regionala lymfkörtlar.
Stadium |
Förklaring |
NX |
Inte möjligt att klassificera |
N0 |
Inga regionala lymfkörtelmetastaser |
N1 |
Metastas i en regional* lymfkörtel |
N2 |
Metastas i flera regionala* lymfkörtlar |
* inguinal, pelvin (perivesikal, obturatorius, iliaca externa och iliaca interna) eller presakral lymfkörtel.