Till sidinnehåll

Kategorisering av tumören

8.1

Anvisningar för provtagarens hantering av provet

Preparaten bör skickas färska till patologavdelning. Detta möjliggör eventuell biobankning och fotografering. Om preparaten inte kan skickas färskt läggs de i formalin (motsvarande cirka 10 x vävnadsvolymen) och tidpunkten för detta anges på remissen.

Sentinel node-lymfkörtlar skickas i formalin.

Preparaten bör nålas fast på korkplatta eller motsvarande. I bilaga 1 Kvalitetsarbete för patologin presenteras skisser över hur uppnålning och markering ska ske.

8.2

Anamnestisk remissinformation

PAD-remissen bör innehålla uppgifter om kliniskt TNM-stadium, primärtumör eller återfall, tidigare kirurgisk eller onkologisk behandling samt datum för planerat återbesök. Om patienten behandlats på annan ort bör anamnesen ange tidigare patologiavdelningsort.

8.3

Klassificering av tumören

8.3.1

Tumörgradering

Den senaste WHO-utgåvan (2022) påpekar att graderingen är en viktig prognostisk faktor och en prediktiv faktor för inguinal lymfkörtelmetastas.

Gradering görs enligt den klassiska tregradiga skalan, med hög, måttlig och låg differentieringsgrad. Basen är graden av cytologisk atypi, keratiniserings­förmåga, intercellulärbryggor och mitotisk aktivitet, se tabell 1 nedan. Närvaron av sarkomatoida områden bör rapporteras och bär med sig en mycket dålig prognos 104.

Tumörer graderas vanligen efter sin värsta komponent. Den lägsta differentieringsgraden i tumören ska anges 105106.

Tabell 1. Tumörgradering.

Morfologi

Grad 1

Grad 2

Grad 3

Grad 3 sarkomatoid

Cytologisk atypi

mild

måttlig

anaplasi

sarkomatoid

Keratinisering

utbredd

mindre markerad

kan saknas

ses ej

Intercellulär­bryggor

ses tydligt

enstaka

få eller inga

ses ej

Mitotisk aktivitet

sällsynt

ökad

spridd

riklig

Resektions­ränder

pushing/
jämn

 

infiltrativ

infiltrativ

8.3.2

Stadieindelning enligt TNM

För stadieindelning rekommenderas TNM version 8 från år 2017 107.

Tabell 2. T-stadium – primärtumör.

Stadium

Förklaring

TX

Primärtumör kan inte bedömas eller identifieras

T0

Primärtumör kan inte påvisas

Tis

PeIN (carcinoma in situ)

Ta*

Icke-invasiv papillär, polypoid eller verrukös cancer

T1

Tumör invaderar subepitelial bindväv

T1a

Tumör invaderar subepitelial bindväv utan lymfovaskulär invasion eller perineural växt och är differentierad (T1 grad 1–2)

T1b

Tumör invaderar subepitelial bindväv med lymfovaskulär invasion eller perineural växt och är knappt eller inte differentierad (T1 grad 3–4)

T2

Tumör invaderar corpus spongiosum med eller utan inväxt i uretra

T3

Tumör invaderar corpus cavernosum (inkluderande tunica albuginea) med eller utan inväxt i uretra

T4

Tumör invaderar andra intilliggande organ

*Denna kategori bör undvikas p.g.a. bristande stöd i litteraturen (kan ev. användas vid verruköst carcinom).

Tabell 3. Kliniskt N stadium – regionala lymfkörtlar.

Stadium

Förklaring

NX

Regionala lymfkörtlar kan inte påvisas

N0

Inga palpabla eller synligt förstorade inguinala lymfkörtlar

N1

Palpabel rörlig ensidig inguinal lymfkörtel

N2

Palpabla, rörliga multipla unilaterala eller bilaterala inguinala lymfkörtlar

N3

Fixerad inguinal lymfkörtelmassa eller pelvin lymfadenopati unilateral eller bilateral


Tabell 4. Patologiskt N stadium – regionala lymfkörtlar.

Stadium

Förklaring

pNX

Ej möjligt att klassificera

pN0

Inga regionala lymfkörtelmetastaser

pN1

Metastas i en eller två unilaterala inguinala lymfkörtlar

pN2

Metastaser i tre eller fler unilaterala inguinala lymfkörtlar eller bilaterala inguinala lymfkörtlar

pN3

Metastas i pelvin lymfkörtel eller
extranodal växt av regionala lymfkörtelmetastaser


Tabell 5. Fjärrmetastasering.

Stadium

Förklaring

M0

Inga fjärrmetastaser

M1

Påvisade fjärrmetastaser

8.3.2.1

Kommentarer till TNM

Penis anatomi är komplex och det uppstår ofta svårigheter i att urskilja invasionsdjupet. Distinktion mellan lamina propria och corpus spongiosum baseras på vaskularitet. Kärl inom erektil vävnad är mer angulära och tunnväggiga än motsvarigheten i lamina propria och separeras av fibromuskulär vävnad. I lamina propria är kärlen av större storleksvariation och separerade av lucker bindväv.

pT1 har numera indelats i pT1a för lågrisktumörer och pT1b för högrisktumörer, beroende på närvaro eller frånvaro av höggradig cancer och/eller lymfovaskulär invasion och/eller perineural växt.

Om man inte kan bedöma djupare strukturer och/eller om den invasiva tumören har kontakt med resektionsranden ska man ändå försöka stadieindela. Man skriver då exempelvis ”minst pT1”. Koden pTx i små biopsier (inte graderingsbar) bör inte användas då den inte tillför information.

Kategorin icke-invasiv verrukös cancer finns i TNM-klassifikationen. Det har diskuterats inom internationell patologi i allmänhet och penispatologiska kretsar i synnerhet huruvida denna entitet med säkerhet kan särskiljas från verrukös hyperplasi. Därför avråder man från att använda pTa. Dessutom gäller att även om verruköst karcinom växer med s.k. pushing border, snarare än med infiltrativa marginaler, är dessa cancerformer att betrakta som infiltrativa. De är ofta ytligt infiltrativa, men exempel finns på mer djupväxande beteende. Denna syn delas av subspecialiserade hudpatologer varför Ta bör användas med försiktighet, om den alls ska användas.

Om det finns multipla tumörer ska tumören med högsta T-stadium anges, och multiplicitet respektive antal anges inom parentes, t.ex. pT2 (m) eller pT2 där ”m” står för multiplicitet och siffran för antalet separata cancrar.

8.3.3

Tumörer i distala uretra

Observera att både T- och N-kategorin skiljer sig åt avsevärt mellan uretracancer och peniscancer och att extranodal växt av cancer inte ingår i stadieindelningen.

Tabell 6. pT – primär tumör, patologisk bedömning.

Stadium

Förklaring

TX

Primärtumör kan inte bedömas eller identifieras

T0

Primärtumör kan inte påvisas

Ta

Icke-invasiv papillär, polypoid eller verrukös cancer

Tis

PeIN (carcinoma in situ) eller urotelial carcinoma in situ

T1

Tumör invaderar subepitelial bindväv

T2

Tumör invaderar något av följande: corpus spongiosum, periuretral muskel eller prostata

T3

Tumör invaderar något av följande: corpus cavernosum, bortom (utanför) prostatakapseln eller blåshalsen (extraprostatisk extension)

T4

Tumör invaderar andra närliggande organ (invasion i urinblåsan)


Tabell 7. pN – regionala lymfkörtlar.

Stadium

Förklaring

NX

Inte möjligt att klassificera

N0

Inga regionala lymfkörtelmetastaser

N1

Metastas i en regional* lymfkörtel

N2

Metastas i flera regionala* lymfkörtlar

* inguinal, pelvin (perivesikal, obturatorius, iliaca externa och iliaca interna) eller presakral lymfkörtel.