Kurativt syftande behandling
Rekommendationer
- Samtliga fall av invasiv peniscancer behandlas kirurgiskt.
- Omfattning av peniskirurgi bedöms individuellt och i samråd med patienten.
- Vid intermediär och högriskpeniscancer utan kliniskt och radiologiskt påvisade metastaser bör DSNB utföras.
- Onkologisk behandling kan ingå som del i kurativt syftande behandling, se kapitel 11 Onkologisk behandling.
Behandlingens syfte
Målsättningen med primärbehandlingen är att vara radikal och organbevarande. Negativa marginaler vid kirurgisk behandling är ”golden standard”, oftast räcker det med 3–5 millimeters fria marginaler 108109110111. På senare år finns en tydlig trend mot ökad användning av organbevarande kirurgi 112113114115116. I många fall kombineras kirurgin med rekonstruktion av penis med hjälp av delhudstransplantat 117118119120.
Som ett resultat av detta har aspekter rörande sexualitet och livskvalitet kunnat lyftas fram. Allt fler studier talar för bättre kosmetiska och funktionella resultat efter organbevarande kirurgi jämfört med amputation 121122123.
Återfallsfrekvensen är högre vid organbevarande kirurgi än vid amputation varför tätare kontroller krävs, se kapitel 14 Uppföljning och avsnitt 10.6 Behandling av återfall.
Ett lokalt återfall har dock liten inverkan på prognos och sjukdomsspecifik överlevnad 124125126. Vid lokalt återfall kan patienten oftast erbjudas ytterligare organbevarande kirurgi.
Syftet med behandlingen är vanligen kurativ (96 %) och 90 % av patienterna genomgår kirurgisk primärbehandling (Nationell kvalitetsrapport för 2021). Den behandlande enheten bör ha kunskap om och erfarenhet av ett flertal tekniker för att kunna erbjuda individuellt anpassad behandling till patienten. Samtliga nyupptäckta fall och återfall ska därför anmälas till nationell MDK där en behandlingsrekommendation ges, se kapitel 9 Multidisciplinär konferens.
Vid kurativt syftande kirurgi av invasiv peniscancer rekommenderas att patienten skickas till en nationell enhet, undantaget de fall där nationell MDK rekommenderar åtgärd vid hemorten.
Val av behandling
Valet av behandling styrs av tumörens kliniska T-stadium, läge, utbredning, differentieringsgrad och lymfovaskulära invasion. Andra faktorer såsom kroppskonstitution (BMI), penislängd, sexuell förmåga och sexualitetens betydelse för patienten bör dokumenteras i journalen. Beslutet tas i samråd med patienten 127. Det finns flera alternativa behandlingsmetoder, se tabell 8 nedan.
Behandlingsrekommendationer
Evidensgraden är generellt sett låg (GRADE ++) och större jämförande studier saknas.
Tabell 8. Behandlingsrekommendationer för olika typer av primärtumörer.
|
Primärtumör |
Behandling |
|
PeIN |
Lokal excision, cirkumcision |
|
Topikal krämbehandling |
|
|
Glans resurfacing |
|
|
Fotodynamisk behandling |
|
|
Ablativ laserkirurgi |
|
|
Diatermi |
|
|
Kryobehandling |
|
|
Ta |
Lokal excision/ablativ laserkirurgi/cirkumcision |
|
Glans resurfacing |
|
|
T1a (G1-G2) |
Lokal excision Cirkumcision/glans resurfacing |
|
Glansektomi +/- rekonstruktion |
|
|
T1b och utvalda T2–3 |
Glansektomi +/- rekonstruktion |
|
T2–3 där organbevarande kirurgi inte är möjlig |
Partiell eller total amputation |
|
T4 |
Perioperativ cytostatikabehandling följt av amputation |
Organbevarande behandling
Vid PeIN, Ta- och T1-tumörer rekommenderas organbevarande behandling. Beroende av tumörens läge och utbredning kan även T2- och T3-tumörer behandlas med organbevarande kirurgi 112113114115116. Väsentligt är dock att ha tumörfria marginaler 125, varvid fryssnitt kan vara till hjälp. Vid PeIN finns, utöver kirurgisk behandling, viss evidens i litteraturen för topikal krämbehandling med 5-FU eller imikvimod, fotodynamisk behandling och kryobehandling 128129130131132133134135.
Organbevarande kirurgi
Omskärelse är oftast tillräckligt om tumören är begränsad till preputiet och ingreppet kan utföras samtidigt med annan organbevarande kirurgi, exempelvis lokal excision eller glans resurfacing.
Lokala excisioner och ablativ laserkirurgi (koldioxidlaser och Nd: YAG-laser) var tidigare två vanliga behandlingsformer vid icke-invasiva tumörer och selekterade fall av T1–2-tumörer. Återfallsfrekvensen är dock relativt hög 134135136.
Glans resurfacing är en behandlingsmetod vid utbredda icke-invasiva tumörer. Epitelet på glans ersätts av ett delhudstransplantat från låret och en omskärelse utförs. Återfallsrisken är låg (0–6 %) och det funktionella resultatet oftast gott 117.
Glansektomi innebär att glans opereras bort. I utvalda fall görs samtidigt rekonstruktiv kirurgi där en kosmetisk glans återskapas med ett delhudstransplantat från låret (neoglans). Indikation är invasiva tumörer (T1 och selekterade fall av T2–3) Återfallsrisken är lika låg som vid amputation (7–8 %), men ingreppet ger en ökad livskvalitet och har därför till viss del ersatt partiella amputationer 124137138.
Övrig kirurgisk och topikal krämbehandling av penil intraepitelial neoplasi (PeIN)
Rekommendationer
- PeIN på förhuden: circumcision
- Mindre och avgränsade PeIN-lesioner: lokal excision
- Utbredda lesioner eller PeIN på glans: oftast topikal krämbehandling i första hand. Topikal imikvimod om HPV-associerad PeIN och yngre patient. Topikal 5‑FU om differentierad (HPV-negativ) PeIN eller äldre patient oavsett PeIN-typ.
Penil intraepitelial neoplasi (PeIN) kan vara svår att skilja från genitala dermatoser. Tidig diagnos och behandling innan sjukdomen blir invasiv är avgörande för prognosen, och frikostig biopsering rekommenderas 139.
Behandlingen av PeIN beror på patientens önskemål och sannolika följsamhet till behandlingen samt på möjligheten till tät uppföljning. Behandlingen av PeIN på penis skiljer sig från behandling av skivepitelcancer in situ extragenitalt. Detta beror på att tillståndet genitalt kan ha ett mer aggressivt förlopp med större risk för övergång i infiltrerande sjukdom. Tidig diagnos är avgörande och omhändertagandet bör ske multidisciplinärt. Samtliga fall av PeIN bör därför dras på nationell MDK för att bestämma lämplig behandling 139. För att erhålla histopatologisk radikalitetsbedömning rekommenderas oftast circumcision vid PeIN på förhuden och lokal excision vid mindre PeIN-lesioner. Vid utbredda lesioner eller PeIN på glans rekommenderas oftast topikal krämbehandling som första linjens behandling, imikvimod om yngre patient och HPV-associerad PeIN och topikal 5-FU om differentierad (HPV-negativ) PeIN eller äldre patient.
Följande behandlingar kan vara aktuella:
- Kirurgisk behandling
Se avsnitt 10.3.1 Organbevarande kirurgi. - 5-FU
5-FU 4 eller 5 % kräm (topikalt cytostatikum) är ett alternativ till kirurgi. Behandlingen ges under ett varierande antal dagar, vanligt är en gång om dagen i 4–6 veckor. Det är viktigt att patienten är väl förberedd på den inflammatoriska reaktionen och vet att den är en naturlig del i behandlingen samt att det kan ta 4–8 veckor efter avslutad behandling tills hudområdet är läkt. 5-FU är ett väletablerat behandlingsalternativ 128130140, men behandlingen baseras på små behandlingsserier och på att preparatet har indikationen premaligna förändringar på huden. Studier har visat en komplett utläkning vid PeIN på 57–73 % 128130. - Imikvimod
Imikvimod 5 % kräm (immunmedierande behandling) är ett annat ofta använt topikalt alternativ till kirurgi. Imikvimod appliceras under lika lång tid som 5-FU, d.v.s. i 4–6 veckor, förslagsvis 5 dagar/vecka. Biverkningarna liknar dem vid 5-FU, och patienten ska informeras om dem. Studier har visat komplett respons hos 60–78 % och partiell respons hos 30 % utan återfall efter 12 månader 128129133140. Behandlingen baseras på små behandlingsserier och på att preparatet har indikation premaligna förändringar på huden. - Fotodynamisk behandling (PDT)
Vid PDT appliceras en fotosensitiserare topikalt på huden innan huden belyses med en ljuskälla med specifik våglängd. Goda resultat har setts både vid PeIN och vid bowenoid papulos 131132141142. Minst två behandlingar rekommenderas, med åtminstone en vecka mellan behandlingarna. Det är vid PDT mycket viktigt med adekvat smärtlindring, vilket kan åstadkommas med hjälp av penisblockad 142. - Kryobehandling
Vid kryobehandling med flytande kväve eftersträvas snabb nedfrysning och långsam upptining av lesionen. Det är en frekvent använd behandling av extragenital skivepitelcancer in situ med 67 % utläkning visat i en randomiserad studie 143. I en studie som jämförde kryobehandling, topikal 5-FU-behandling och excision av extragenital skivepitelcancer in situ, visade kryobehandling en icke-signifikant högre risk för återfall än 5-FU och excision (5-års återfallsrisk 13,4 % för kryo jämfört med 9 % för 5-FU respektive shave excision och 5,5 % för ovalär excision) 144. Det finns inga jämförande studier avseende kryobehandling och 5-FU genitalt. Klinisk erfarenhet av kryobehandling för PeIN finns, men inga dokumenterade studier. - Ablativ laserbehandling
Fallserier har beskrivit lyckad behandling av PeIN med ablativ koldioxidlaser (CO2) och Nd:YAG-laser (neodymium-doped yttrium-aluminium-garnet). Utläkning har visats i upp till 96 %, men med en återfallsfrekvens mellan 10 till 48 % 131140145146147148. - Diatermi
Få vetenskapliga studier finns avseende effekt, läkningstid och långtidsprognos efter diatermi vid PeIN. Klinisk erfarenhet talar dock för att detta kan vara ytterligare ett bra alternativ vid behandling av PeIN 149.
Partiell eller total amputation
Vid mer avancerade tumörer (T4 eller T2–3 där organbevarande kirurgi inte är möjlig) rekommenderas partiell eller total amputation 117150151. Partiell amputation kan utföras med rekonstruktion av en kosmetisk glans genom att använda ett delhudstransplantat. Om den partiella amputationen medför en mycket kort penis är det ofta bättre att utföra total amputation. Vid stadium T4 rekommenderas perioperativ cytostatikabehandling följt av kirurgi vid behandlingssvar 150152153.
Inguinala lymfkörtelmetastaser
Radikal lymfkörtelutrymning är standardbehandling vid inguinala och pelvina lymfkörtelmetastaser. Lymfkörtelkirurgi är associerad med hög frekvens av komplikationer (30–70 %) [154, 155, 156] och kräver därför noggrann kirurgisk teknik, preoperativ antibiotika och god postoperativ vård. Det postoperativa omhändertagandet innefattar bl.a. tidig mobilisering, användande av kompressionsstrumpor för att undvika lymfödem och korrekt handläggning av infektion och lymfocele. Det finns studier som visar att antal utrymda lymfkörtlar kan vara av prognostisk betydelse för peniscanceråterfall och överlevnad 88157158159160.
På senare år har lovande resultat kring laparoskopisk och robotassisterad inguinal kirurgi publicerats 88157158159160.
Radikal inguinal lymfkörtelutrymning
Vid konstaterad inguinal lymfkörtelmetastasering utförs s.k. radikal inguinal lymfkörtelutrymning (förkortas ILND från engelskans inguinal lymph node dissection). Ingreppet omfattar utrymning av samtliga lymfkörtlar mellan inguinalligamentet, m. adductor longus och m. sartorius.
Modifierad inguinal lymfkörtelutrymning
Till skillnad från den radikala inguinala lymfkörtelutrymningen exkluderas området lateralt om femoralisartären och nedom fossa ovalis vid det modifierade ingreppet. Den modifierade inguinala lymfkörtelutrymningen är en diagnostisk åtgärd som kan vara ett andrahandsalternativ till DSNB, se även avsnitt 6.5.2.1 Dynamisk sentinel node-diagnostik (DSNB).
Icke palpabla lymfkörtlar
Tumörer med låg risk för lymfkörtelmetastasering (PeIN, Ta och T1G1) följs noggrant avseende lymfkörtelstatus, se kapitel 14 Uppföljning. Hos patienter med tumörer med intermediär risk (T1G2) eller hög risk (> T1G2) för lymfkörtelmetastasering undersöks ljumskarna med ultraljud som kompletteras med FNAC av eventuella suspekta lymfkörtlar. Därefter ska DSNB utföras.
Vid distal uretracancer bör DSNB utföras 161. Om DSNB påvisar förekomst av lymfkörtelmetastasering ska radikal inguinal lymfkörtelutrymning genomföras.
Om det saknas möjlighet att utföra DSNB bör modifierad inguinal lymfkörtelutrymning övervägas enligt enskild bedömning av riskfaktorer för lymfkörtelmetastaser.
Palpabla lymfkörtlar
För utredning, se kapitel 6 Symtom, kliniska fynd och diagnostik. Vid palpabla (cN+) eller histologiskt konstaterade (pN+) metastaser kompletteras utredningen med 18F‑FDG PET-DT som har hög sensitivitet. Patienten opereras i regel med lymfkörtelutrymning om inte generaliserad sjukdom föreligger. Detta kan föregås av onkologisk behandling.
Pelvin lymfkörtelutrymning (PLND)
Risken för pelvin lymfkörtelmetastasering är 23 % om 2 inguinala lymfkörtelmetastaser påvisas och 56 % om fler än 3 lymfkörtlar är engagerade eller om det förekommer tumörväxt utanför lymfkörtelkapseln, s.k. extranodal växt 150162163. Pelvin lymfkörtelutrymning (förkortas PLND från engelskans pelvic lymph node dissection) kan utföras öppet eller robotassisterat. PLND utförs (i regel efter perioperativ cytostatikabehandling) till iliakabifurkationen hos patienter med 2 eller fler unilaterala inguinala lymfkörtelmetastaser eller extranodal växt.
Behandling av återfall
Behandlingen av återfall måste individualiseras och ske i samråd mellan patient, urolog och onkolog.
Alla återfall, såväl lokala som regionala, bör diskuteras vid nationell MDK och den kurativt syftande kirurgin bör utföras vid nationella enheter för peniscancer (Universitetssjukhuset Örebro och Skånes universitetssjukhus i Malmö).
Lokala återfall
Generellt är återfallsfrekvensen högre vid organbevarande kirurgi än vid amputation, men till skillnad från ett regionalt återfall har ett lokalt återfall liten inverkan på prognos och sjukdomsspecifik överlevnad 124125126.
Lokala återfall kan i regel behandlas enligt samma principer som den primära tumören 164. Vid lokala återfall ska en ny bedömning av lymfkörtelstatus och stadieindelning göras.
Regionala återfall
Hur man bör behandla ett regionalt återfall beror på många olika faktorer, t.ex. på när den primära behandlingen gavs, om det är ett operabelt återfall och vilken behandling patienten fått tidigare. Vid kurativ intention bör dessa patienter behandlas så intensivt som möjligt då det är en situation med hög risk för fortsatt tumörprogress.
Perioperativ cytostatikabehandling följt av kirurgi bör övervägas, se avsnitt 11.1.1 Perioperativ onkologisk behandling.