Förändringar och förbättringsområden

Nedan beskrivs kort nyheter och förändringar i version 10.0 av vårdprogrammet.

Organiserad prostatacancertestning (OPT): Rekommendationsrutan har uppdaterats och rekommendationerna för OPT har förtydligats. Texten kring kompletterande tester har uppdaterats.

Individbaserad prostatacancertestning: Texten har uppdaterats och kortats. Hänvisning till 1177:s sida om PSA-prov i stället för broschyr.

Handläggning av män i ärftlig riskgrupp utan konstaterad prostatacancer: En tabell (Tabell 1) har lagts till för absolut risk för prostatacancer vid olika åldrar beroende på ärftlighet. Rekommendationerna för uppföljning i primärvården har uppdaterats med nya referenser, men rekommendationerna är i övrigt samma som tidigare.

Canceranmälan: Ett förtydligande om att en canceranmälan ska göras om misstanke om prostatacancer är stark, men man av någon anledning i samråd med patienten väljer att inte biopsera för en histologisk diagnos.

Rapportering av MRT-undersökning: MRT-undersökningens kvalitet bör rapporteras enligt den 3-gradiga PI-QUAL (v.2) skalan.

Diagnostikmall i INCA: En beskrivning av svarsmallen för MRT prostata på INCA-plattformen är tillagt. Mallen ger ett sammanfattande remissvar, inklusive en visuell bild i en figur.

Prostatabiopsier: Kapitlet om prostatabiopsier är omskrivet, inklusive ett stycke som jämför transrektala och transperineala biopsier vad gäller detektionsfrekvens av signifikant cancer och infektionsfrekvens.

Antibiotikaprofylax vid prostatabiopsier: Antibiotikaprofylax och behandling av asymtomatisk bakteriuri bör ges enligt STRAMA:s riktlinje ”Antibiotikaprofylax vid urologiska ingrepp”. Vid transrektal biopsering bör patienter utan riskfaktorer få två doser ciprofloxacin eller trimetoprim/sulfametoxazol: en dos före ingreppet och en dos på kvällen efter ingreppet, 8–12 h senare. Profylax behövs inte vid transperineal biopsering hos patienter utan riskfaktorer för infektion.

Kompletterande perilesionella eller systematiska biopsier: ett nytt avsnitt om behovet av kompletterande biopsier, perilesionella och/eller systematiska har lagts till.

Uppföljning efter MRT utan cancerdiagnos, med eller utan biopsier: Ett nytt stycke om hur patienter ska följas upp efter MRT som inte lett till en prostatacancerdiagnos har lagts till.

Perineural infiltration (PNI): Ett förtydligande att aktiv monitorering kan övervägas vid PNI och ISUP 1.

Stadieindelning av lymfkörtlar: En skrivning om att om man står i valet mellan att använda PSMA-PET-DT eller lymfkörtelutrymning för stadieindelning bör man välja det förstnämnda, då lymfkörtelutrymning innebär en ökad morbiditet. Även ett tillägg i kapitlet om radikal prostatektomi har gjorts kring detta.

PSMA-PET-DT: I kliniska utlåtanden rekommenderas användning av PSMA-RADS, vilket är en gradering av sannolikheten för att fynd är relaterade till prostatacancer.

Behandling av mellanriskcancer: Rekommendationerna för behandling av mellanriskcancer har delats upp i behandling av ”Gynnsam” och ”Ogynnsam” mellanrisk enligt ovan.

Aktiv monitorering: Avsnittet har uppdaterats, framför allt med situationer där aktiv monitorering inte bör rekommenderas och rekommendationer om när ombiopsier bör göras.

Exspektans: Avsnittet om exspektans, som fallit bort förra året, är nu återinsatt.

Ultrahypofraktionering: Ytterligare evidens finns för att ultrahypofraktionering ger samma onkologiska resultat med endast något ökade biverkningar från urinvägarna.

PSMA-PET-DT vid återfall efter kurativt syftande behandling: Rekommendation att inte använda PSMA-PETDT vid PSA-värden < 0,2 µg/l pga. låg sensitivitet.

Måttlig hypofraktionering vid salvage strålbehandling: En rekommendation att måttlig hypofraktionering, 62,5 Gy i 25 fraktioner, har lagts till.

Strålbehandling mot primärtumören vid oligometastatisk sjukdom: Rekommendationen om strålbehandling mot primärtumören för alla män med oligometastatisk sjukdom, > 5 års förväntad överlevnad, och inga kontraindikationer, har förtydligats, med bakgrund i PEACE1-data.

Strålning av lymfkörtlar vid återfall: Vid begränsat återfall i regionala lymfkörtlar kan man diskutera strålbehandling av regionala lymfkörtlar med 6 månader ADT för att förlänga bPFS till måttlig biverkningsökning.

Kardiovaskulär riskbedömning och kardiovaskulära biverkningar: Två nya kapitel kring kardiovaskulär riskbedömning inför start av ARPi eller cytostatika och kardiovaskulära biverkningar har lagts till. En bilaga med exempel på vad sådan riskbedömning kan innehålla har lagts till.

PARP-hämmare: Då utbudet av behandlingsalternativ ökat har vi uppdaterat texten kring vilka alternativ som finns.

Omvårdnad och rehabilitering vid kastrationsresistent sjukdom: Texten har uppdaterats och förtydligats. Texten om kontaktsjuksköterskans roll har utvidgats.

Omvårdnad och rehabilitering vid palliativ vård: Exempel på strukturerade instrument som kan användas vid bedömning har lagts till. Även länk till Nationellt vårdprogram för palliativ vård har lagts till.

Kontaktsjuksköterskans roll: Kontaktsjuksköterskans roll har förtydligats och utvidgats.

Min vårdplan: Texten om Min vårdplan har utvidgats och förtydligats. Vi trycker också ytterligare på vikten av att en individuell Min vårdplan läggs upp för varje patient.

Uroterapi: Ett stycke kring CE-märkta e-hälsostöd, t.ex. appen TÄTm, har lagts till.

Biverkningar vid behandling av hormonkänslig och kastrationsresistent prostatacancer: Ett nytt kapitel har lagts till kring detta.

Underlag för nivåstrukturering: Text kring vikten av att använda ePROM för att kvalitetssäkra operationsresultat vid radikal prostatektomi har lagts till.

Bilagor: Några bilagor har tagits bort och hänvisningar till Min vårdplan görs i texten i stället. En ny bilaga kring kardiovaskulär riskbedömning inför start av ARPi eller cytostatika har lagts till.

Fysisk aktivitet: Män med prostatacancer, speciellt under pågående hormonbehandling, ska rekommenderas aerob fysisk aktivitet (konditionsträning) och muskelstärkande fysisk aktivitet och bör därför bedömas av fysioterapeut för utformning av individanpassat träningsprogram.

Utredning och behandling av personer med prostata som inte är män: Det finns mycket lite forskning om och erfarenhet av prostatacancerrelaterade frågor för personer med prostata som inte är män. Vårdprogramgruppen rekommenderar att varje sjukvårdsregion utser kontaktpersoner (regionala processledare eller andra intresserade) som ansvarar för att samla kunskap och erfarenhet om utredning och behandling av denna patientgrupp och som håller kontakt med den nationella grupp som startats. Den nationella gruppen är i sin linda men arbete har påbörjats. Mycket arbete kvarstår dock innan vi når målet om god nationellt jämlik vård och omsorg för denna, på många sätt utsatta, grupp.

Återhållsamhet med PSA-testning av symtomfria äldre män: Män med förväntad kvarvarande livstid under 10–15 år bör avrådas från PSA-testning i frånvaro av symtom eller kliniska tecken på prostatacancer. Trots att denna rekommendation funnits i vårdprogrammet i många år, visade Socialstyrelsens screeningutredning 2018 att mellan en femtedel och hälften av alla män över 80 år lämnade PSA-prov under ett enda kalenderår. Andelen varierade mellan olika regioner, men i samtliga regioner var andelen testade större bland män över 80 år än bland män 60–70 år. Utvecklingen av incidensen talar för att alltför många män med förhållandevis kort kvarvarande livstid fortfarande PSA-testas i frånvaro av symtom.

Utökad indikation för remiss till onkogenetisk mottagning: Sedan 2020 rekommenderas remiss till onkogenetisk mottagning för utredning av män yngre än 60 år med prostatacancer med metastaser och/eller Gleasonmönster 5 med förstagradssläktingar som har diagnostiserats med bröstcancer, äggstockscancer, prostatacancer eller bukspottkörtelcancer. Denna rekommendation har sannolikt ännu inte implementerats fullt ut vid samtliga enheter. Eftersom påvisad mutation i BRCA1/2 sedan våren 2022 innebär att PARP-hämmare kan användas som behandling vid metastaserad kastrationsresistent sjukdom är det än mer motiverat att utreda patienter med hög sannolikhet för sådan mutation.

Individuella vårdplaner: Regionala cancercentrum i samverkans mål är att alla cancerpatienter ska få en individuell, skriftlig vårdplan. Se avsnitt 15.2 Min vårdplan. Arbetet är påbörjat vid många kliniker, men mycket arbete kvarstår.

ePROM-enkät: De patienter som får en kurativt syftande behandling bör ges möjlighet att svara digitalt på ePROM-enkäten på mottagningen, eftersom andelen som svarar då sannolikt är högre än om de uppmanas besvara den hemma. NPCR skickar uppföljande elektroniska enkäter via 1177 för registrering av biverkningar 12 månader efter behandling och kommer under 2024 att införa utskick av motsvarande enkäter även 3 och 5 år efter behandling. Svaren på inskickade ePROM-enkäter finns i patientens IPÖ PC (se nedan).

Rehabilitering: Rehabiliteringen av patienter med prostatacancer har succesivt förbättrats, men det finns fortfarande väldigt mycket att göra innan den är optimal för alla prostatacancerpatienter.

Val av kurativt syftande behandling: Män med prostatacancer som kan vara aktuella för både kirurgi och strålbehandling bör träffa både en uroonkolog och en urolog med behandlingserfarenhet.

Val av kurativt syftande behandling: Många patienter får, som ett argument för operation och mot strålbehandling, höra att ”man kan ge strålbehandling vid ett återfall efter en operation, men det går inte att operera om man får ett återfall efter strålbehandling”. Detta är inte korrekt (se nedan) varför argumentet inte bör användas av sjukvårdspersonal i diskussioner om behandlingsval.

Återfall efter kurativt syftande strålbehandling: Då det finns flera potentiellt kurativa salvagebehandlingsalternativ vid lokalt återfall efter kurativt syftande strålbehandling (t.ex. salvageprostatektomi och kryoterapi) bör dessa patienter diskuteras på MDK.

Rekommendation om utredning och behandling av osteoporos: Kastrationsbehandling ökar risken för osteoporosrelaterade frakturer såsom kotkompression och höftfraktur. Om kastrationsbehandling kombineras med andra systemiska behandlingar ökar risken ytterligare. Rekommendationerna för utredning och behandling av osteoporos har nu förenklats för att öka följsamheten. Se avsnitt 15.14 Förebyggande av skelettkomplikationer.

Individuell patientöversikt prostatacancer (IPÖ PC) presenterar sjukdomsförlopp och behandling grafiskt över en tidsaxel, vilket ger stöd för mötet mellan patient och läkare. IPÖ PC finns sedan några år för patienter med spridd sjukdom. Under 2021 introducerades IPÖ PC även för icke spridd prostatacancer och för diagnostik. IPÖ bör därför med fördel användas för individuell uppföljning, kvalitetssäkring och behandling av enskilda patienter vid aktiv monitorering och efter kurativt syftande behandling.

Klinisk forskning: Fler patienter med prostatacancer bör inkluderas i kliniska forskningsprojekt. Vi har efter de olika behandlingsavsnitten angett vilka pågående akademiska kliniska forskningsprojekt som patienterna kan inkluderas i. För en översikt, se den nationella databasen över pågående kliniska studier inom cancervården – Cancerstudier i Sverige, kunskapsbanken.cancercentrum.se/cancerstudier-i-sverige.